包皮過長兩種環(huán)切方法療效比較

馬 強，于 江，孫丙華，沈善林，崔 凱，殷昭陽

包皮過長是男性常見疾病，在基層官兵多有發(fā)生，常因大強度軍事訓練及個人衛(wèi)生較差，出現(xiàn)包皮、龜頭炎，包皮水腫，尿路感染等并發(fā)癥[1]，嚴重影響官兵的生活質量及正常訓練。包皮環(huán)切術是泌尿外科最常見的手術[2]，但傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術時間長、出血量大、術后易發(fā)生感染[3]?；鶎又ш犘l(wèi)生隊條件有限，手術器械不全，故包皮環(huán)切術難以實施。近年來，由于包皮環(huán)切吻合器手術創(chuàng)傷小，切緣整齊美觀，得到廣泛應用。武警山東總隊醫(yī)院及萊蕪支隊衛(wèi)生隊對2017-01至2019-01因包皮過長就診的基層官兵，采用單人操作一次性包皮環(huán)切吻合器治療，滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取130例包皮過長的部隊患者，均符合手術指征，排除包皮嚴重黏連、瘢痕硬化、隱匿性陰莖等情況。如因反復感染或急性包皮龜頭炎導致包皮水腫者，均經(jīng)口服抗生素及外用碘伏消毒等治療好轉，術前檢查無局部感染后可行手術。按個人選擇術式分為吻合器組和常規(guī)環(huán)切組。吻合器組66例，年齡18～25歲，平均(22.1±2.1)歲；體質量指數(shù)(BMI)(21.6±1.7) kg/m2；其中包皮過長52例，包莖14例。常規(guī)環(huán)切組64例，年齡18～24歲，平均(21.8±1.8)歲；BMI(22.0±2.1)kg/m2；包皮過長49例，包莖15例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前均行血常規(guī)及凝血四項等檢查。兩組均常規(guī)備皮，取平臥位，術區(qū)以碘伏消毒，在陰莖根部以鹽酸利多卡因行局部麻醉。(1)吻合器組：術前在陰莖疲軟狀態(tài)下，用專用吻合器測量尺量取龜頭大小并選擇適合型號的包皮環(huán)切吻合器(江蘇瑞普醫(yī)療器械科技有限公司)，常用型號為26號，30號。麻醉后，逆時針旋轉包皮環(huán)切器調解螺母，取出抵釘座及絲桿。在陰莖根部套入扎帶，暫不收緊。用2把小彎鉗夾住包皮外板背側及腹側正中，左手提起血管鉗，右手將抵釘座套入包皮內板起到保護龜頭作用。將小彎鉗及抵釘座絲桿向背側傾斜30°～60°，盡量保留腹側系帶(0.8～1.0 cm)，右手收緊扎帶(圖1A)。如合并包莖，包皮口過緊，抵釘座較難置入，可縱行剪開延長背側包皮再行此操作。將吻合器中心孔插入抵釘座絲桿，順時針將調節(jié)螺母收緊，直至絲桿上的標記線進入安全擊發(fā)區(qū)域內，拔出保險套后，擊發(fā)環(huán)切器手柄(圖1B)，握緊手柄到底至少保持30 s壓迫止血后松開，將調節(jié)螺母逆時針旋轉3～5圈后，向前推動絲桿，將環(huán)切器主體與抵釘座絲桿分開，緩慢將包皮與抵釘座凹形面分開。將器械拆除后，快速檢查對合效果后，立即用碘伏紗布條裹住術區(qū)，并用彈力繃帶包扎固定，壓迫止血。4 h后拆除最外層彈力繃帶，觀察龜頭血運，術后每日碘伏紗布消毒1次， 1周后拆除包扎。口服頭孢克肟分散片(廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司，國藥準字H20030048)0.1 g 2次/d,共5 d 。(2)常規(guī)環(huán)切組:麻醉后以4把小彎鉗提起包皮外板，于陰莖背側及腹側縱行切開包皮，助手撐開包皮后，距離冠狀溝0.8～1.0 cm處環(huán)切包皮，系帶處保留長度0.8～1.0 cm，電刀仔細止血后，以4-0可吸收縫合線間斷縫合包皮內外板，以碘伏紗布包扎創(chuàng)面后，再以彈力繃帶固定。術后換藥及口服抗生素同吻合器組。

圖1 單人操作包皮環(huán)切吻合器行包皮環(huán)切術

1.3 臨床觀察指標 觀察并記錄兩組手術時間、手術出血量(按1片5 cm×5 cm紗布吸血量為5 ml計算[4])，對術后疼痛評分、切口愈合時間、術后并發(fā)癥進行對比分析。

2 結 果

2.1 手術指標及預后情況對比 兩組均順利完成手術。吻合器組手術時間及術后愈合時間明顯短于包皮環(huán)切術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；吻合器組術中出血量明顯少于包皮環(huán)切術組；術后3 d疼痛評分也明顯低于包皮環(huán)切術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組包皮手術患者手術指標及預后情況比較

2.2 術后并發(fā)癥 吻合器組術后無一例發(fā)生感染，包皮環(huán)切術組有2例(3.1%)發(fā)生術后感染；術后1個月吻合器組有5例(7.6%)發(fā)生水腫，包皮環(huán)切器組有3例(4.7%)發(fā)生水腫，差異無統(tǒng)計學意義。吻合器組1例少量固定釘未脫落，術后1個月再次就診時拆除后無異常。所有患者術后隨訪6～12個月，均愈合較好，未出現(xiàn)畸形愈合及系帶過短。

3 討 論

近年來，包皮過長及包莖(空降兵除外)已符合入伍體檢標準[5]，包皮過長及包莖在基層部隊官兵中較常見。王奎海等[6]在對東海某部567名男性官兵進行生殖健康調查中發(fā)現(xiàn)，12.7%的官兵有不同程度的包皮過長，居生殖系統(tǒng)疾病的首位。包皮環(huán)切術是泌尿外科常見的手術，包皮環(huán)切術的手術指征是包莖及伴有反復包皮龜頭炎的包皮過長[7，8]。但傳統(tǒng)包皮環(huán)切術手術過程相對繁瑣，而基層部隊衛(wèi)生機構缺乏電刀等有效止血器械，限制了其應用。隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，包皮環(huán)切器得到了廣泛的應用[9]，為在基層衛(wèi)生單位實施包皮手術創(chuàng)造了條件。

對比兩組手術結果，筆者發(fā)現(xiàn)采用單人操作一次性包皮環(huán)切縫合器具有以下優(yōu)點：(1)采取單人操作，手術需要的器械較少，適用于基層衛(wèi)生單位。(2)手術過程相對簡單，學習時間較短，術者易操作。(3)手術時間短、術中損傷小、出血量少；吻合器組手術時間明顯短于包皮環(huán)切術組；術中出血量明顯少于包皮環(huán)切術組；術后3 d疼痛評分也明顯低于包皮環(huán)切術組。(4)吻合器組術后恢復時間明顯短于包皮環(huán)切術組，可盡快恢復訓練。

另外，筆者在采用單人操作一次性包皮環(huán)切縫合器中發(fā)現(xiàn)，部分包莖患者因包皮口較窄，環(huán)切器的鐘形抵釘座無法順利置入，可先沿背側縱行剪開部分包皮外板，分離黏連后再置入抵釘座。術前仔細觀察系帶長度，根據(jù)系帶的長短可將抵釘座向背側傾斜30°～60°，對于存在系帶較短甚至已斷裂的患者，應提前行系帶重建術，橫行切開系帶，以4-0可吸收線縱行縫合后再進行手術。對于血運豐富的患者，擊發(fā)環(huán)切器時，握緊手柄到底延長至1 min，能有效阻斷血管血運，壓迫后觀察均無活動性出血，即使少量滲血，可應用雙層彈力繃帶固定止血，吻合器組術后均未出現(xiàn)嚴重出血或血腫。本組結果發(fā)現(xiàn)，環(huán)切器術后的包皮水腫發(fā)生率高于包皮環(huán)切術組，可能與術中損傷淺筋膜內毛細淋巴管網(wǎng)及部分血管回縮入傷口，導致術后內板淋巴水腫、血管殘端迂曲等有關[11]。為預防水腫，我們采用在不影響術后勃起的前提下，盡可能減少內板長度，保留腹側內板長度可小于1.0 cm，背側內板長度小于0.8 cm。術后常規(guī)加壓包扎4 h，保持彈力繃帶包扎7 d，有效緩解水腫癥狀，如仍出現(xiàn)淋巴水腫，通過間斷加壓包扎，一般術后3～6個月可逐步消腫。有研究發(fā)現(xiàn)，采用包皮環(huán)切縫合器后有少數(shù)患者存在脫釘困難[12]。本組有1例患者術后1個月仍有少量固定釘未脫落，再次取釘后好轉。對于包莖導致嚴重內板黏連的患者，不適合應用環(huán)切器手術。

總之，單人操作一次性包皮環(huán)切吻合器治療包皮過長及包莖具有操作簡單、痛苦小、手術時間短，術后切口美觀、恢復快的優(yōu)勢，適合在基層衛(wèi)生單位開展。