以頑固性鼻出血為主要癥狀的非侵襲性真菌性鼻竇炎23例

熊 建，李菊蘭，鮮昆侖

頑固性鼻出血是指常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，經(jīng)規(guī)范的前后鼻孔填塞仍未控制的鼻出血[1]，臨床上常見，具有出血點(diǎn)難找、反復(fù)多次出血等特點(diǎn)；其發(fā)病原因較復(fù)雜，可能致病因素與高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等全身疾病及鼻腔局部疾病相關(guān)[2]。筆者發(fā)現(xiàn)，真菌性鼻竇炎也可成為頑固性鼻出血病因之一。我科2015-06至2020-06共收治頑固性鼻出血264例，其中由非侵襲性真菌性鼻竇炎導(dǎo)致者23例，經(jīng)行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，療效良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 23例中，男14例，女9例，年齡32～76歲，平均(47±0.8)歲。發(fā)生于左側(cè)鼻腔10例，右側(cè)鼻腔11例，雙側(cè)鼻腔同時(shí)出血2例。病程3～28 d，平均(7±0.4)d。出血部位：中鼻道來源16例，嗅裂區(qū)來源4例，出血部位不明3例。出血量40～310 ml，平均(130±10)ml，合并高血壓6例，糖尿病7例。全部患者術(shù)前均受2次以上鼻內(nèi)鏡檢查及油紗條填塞、微波等止血處理。術(shù)前鼻竇CT檢查及術(shù)后病理診斷符合，確診非侵襲性真菌性鼻竇炎。術(shù)前完善必要的血生化及常規(guī)等檢查排除血液系統(tǒng)疾病[3]。

1.2 手術(shù)方法 均行全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，以1%丁卡因+0.1%鹽酸腎上腺素混合液棉片充分收縮鼻腔黏膜后，根據(jù)術(shù)前CT檢查確定病變部位分別行上頜竇、篩竇及蝶竇等開放，徹底清除病變組織。上頜竇內(nèi)真菌團(tuán)塊清理在70°內(nèi)鏡下進(jìn)行，對上頜竇底部不易取出霉菌團(tuán)塊者予以聯(lián)合下鼻道開窗，對鼻中隔偏曲、鼻甲肥大及鼻甲氣化等影響手術(shù)操作者，均行同期手術(shù)處理，術(shù)畢鼻腔以納吸棉填塞，常規(guī)抗生素治療2 d。術(shù)后10 d行首次鼻腔清理，并堅(jiān)持隨訪換藥清理3個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪3個(gè)月。治愈：鼻腔未再出血，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇口開放良好，鼻竇黏膜上皮化，鼻腔及竇腔內(nèi)無霉菌團(tuán)塊及異常分泌物殘留。有效：鼻出血癥狀明顯緩解，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇黏膜水腫，有少量膿性分泌物或肉芽組織。無效：術(shù)后隨訪期內(nèi)鼻腔仍反復(fù)出血，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇黏膜水腫，有肉眼可見真菌團(tuán)塊或膿性分泌物。

1.4 結(jié)果 23例術(shù)后病理檢查均證實(shí)為非侵襲性真菌性鼻竇炎，以曲霉菌為主，治愈20例，有效3例，無大出血、真菌侵襲等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討 論

真菌性鼻竇炎分侵襲性和非侵襲性兩大類，侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎是真菌侵入鼻腔鼻竇黏膜、黏膜下、血管、神經(jīng)等組織引起的嚴(yán)重病變，進(jìn)展迅速，病死率高，但在臨床上發(fā)病率低，診斷也較為困難[4]。而非侵襲性真菌性鼻竇炎在臨床上極為常見，其為一種條件致病菌，以曲霉菌及毛霉菌最為常見，鼻腔鼻竇中可作為正常菌群長期存在，當(dāng)鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常，鼻腔鼻竇通氣引流受阻，全身免疫功能低下，抗生素大量使用，外環(huán)境潮濕悶熱等因素作用均可引起真菌感染。病理變化為非特異性炎性反應(yīng)，常表現(xiàn)為局限性化膿或肉芽腫形成，有時(shí)可形成結(jié)核樣結(jié)節(jié)或干酪樣壞死。其臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、頭痛、鼻涕中帶血、嗅覺下降、黏膿性分泌物等。鼻出血也可是真菌性鼻竇炎癥狀之一，臨床上發(fā)病率呈上升趨勢[5]。其發(fā)病機(jī)制與真菌感染引起鼻竇骨質(zhì)破壞，鼻腔鼻竇黏膜血管炎性反應(yīng)，引起肉芽腫和變性壞死有關(guān)，部分真菌還會產(chǎn)生溶血性毒素導(dǎo)致鼻出血。其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作鼻出血，出血量可大可小，本組出血量較大，考慮術(shù)前鼻腔反復(fù)填塞導(dǎo)致黏膜血管損傷所致。出血部位隱蔽，鼻內(nèi)鏡下檢查其出血通常來自中鼻道、嗅裂等區(qū)域，部分患者可在中鼻道、嗅裂等區(qū)域發(fā)現(xiàn)膿液或霉菌團(tuán)塊，但通常無明確出血點(diǎn)，使用鼻內(nèi)鏡下予以微波、等離子及止血材料填塞等方法止血通常效果欠佳。對此類反復(fù)鼻出血患者，在排除全身疾病導(dǎo)致鼻出血的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)完善鼻竇高分辨率CT或頭顱MRI檢查。若CT檢查發(fā)現(xiàn)受累竇壁增厚，鼻竇內(nèi)絮狀軟組織影、斑點(diǎn)或鈣化灶，MRI發(fā)現(xiàn)病變周圍高信號而中心出現(xiàn)低信號等真菌性鼻竇炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)，可明確為真菌性鼻竇炎所致[6,7]。

因?yàn)榭拐婢幬锏闹委熜Ч嬖跔幾h，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前真菌性鼻竇炎的首選治療手段，其原則是徹底清除病灶，充分竇腔引流，糾正畸形，杜絕真菌適宜的生存環(huán)境存在以及避免復(fù)發(fā)[8]。隨著鼻內(nèi)鏡在臨床的普及，手術(shù)醫(yī)師技巧的提高，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎取得了良好的療效[9,10]。我們對真菌性鼻竇炎所致頑固性鼻出血患者通常在全麻下進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，患者痛苦小，能克服恐懼心理。手術(shù)在30°和70°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，視野清晰，病灶清除徹底，很少遺留死角，術(shù)后換藥復(fù)查方便，臨床治療效果滿意。因真菌性鼻竇炎最常發(fā)生在上頜竇，我們通常在開放擴(kuò)大上頜竇自然口時(shí)聯(lián)合下鼻道開窗，能有效避免上頜竇底壁、淚前隱窩等處病灶殘留，利于術(shù)后沖洗清理術(shù)腔。

總之，對頑固性鼻出血經(jīng)常規(guī)手段處理效果欠佳者應(yīng)考慮真菌性鼻竇炎可能，需及時(shí)完善影像學(xué)等相關(guān)檢查。真菌性鼻竇炎導(dǎo)致的頑固性鼻出血，行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，病灶清除徹底，并發(fā)癥少，臨床療效確切。