腱固定與盂唇修復(fù)治療肩關(guān)節(jié)SLAP損傷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和序貫分析

張 鵬，李春寶，張柏青2，，王文良，劉玉杰

Snyder等[1,2]首先報(bào)道了在2375例接受肩部手術(shù)的患者中，肩關(guān)節(jié)上盂唇前后向損傷(superior labral anterior posterior lesion，SLAP)的患病率為6%。Snyder等[2]將SLAP損傷分為4種亞型，在這4種類型中，上盂唇和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱錨定點(diǎn)自上關(guān)節(jié)盂分離型損傷，是最為常見的?；颊叩哪挲g呈雙峰分布，20～29歲和40～49歲兩個(gè)年齡段患者最常出現(xiàn)癥狀性的SLAP損傷[3]。以往SLAP損傷以非手術(shù)治療為主，但在過(guò)去10年里，手術(shù)治療SLAP損傷越來(lái)越受到關(guān)注[4]。目前SLAP損傷的手術(shù)治療方式包括關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)術(shù)(labral repair，LR)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)(biceps tenodesis，BT)和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)。LR曾被認(rèn)為是修復(fù)SLAP損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因?yàn)樗梢曰謴?fù)肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)[5]。然而，Provencher等[6]報(bào)告了179例SLAP損傷修復(fù)的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了高達(dá)37%的失敗率和28%的翻修率，且患者很難恢復(fù)到傷前的運(yùn)動(dòng)水平。Patterson等[7]分析2002-2011年的數(shù)據(jù)以評(píng)估SLAP損傷的治療趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)LR從69.3%下降至44.8%，BT從1.9%上升至18.8%，二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)從0.4%上升至1.7%。Wang等[8]調(diào)查了澳大利亞肩肘協(xié)會(huì)專家的意見，發(fā)現(xiàn)BT采用率也有上升趨勢(shì)。

BT的采用率雖然在上升，但還沒(méi)有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)BT治療SLAP損傷的有效性。目前已有7項(xiàng)臨床研究比較了BT和LR治療單純SLAP損傷的療效和潛在風(fēng)險(xiǎn)[9-15]，但是這些研究的結(jié)論卻不一致。既往相關(guān)的Meta分析存在一些明顯的局限性，如：沒(méi)有納入最新的臨床研究、不恰當(dāng)?shù)卦O(shè)置納排標(biāo)準(zhǔn)等。因此，有必要對(duì)LR和BT治療單純SLAP損傷的療效進(jìn)行全面和系統(tǒng)的Meta分析，為臨床醫(yī)師的診療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、Web of Science和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索建庫(kù)至2020年10月19日的文獻(xiàn)，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以盡可能獲取完整的資料。中文檢索詞： “SLAP損傷” “肩關(guān)節(jié)上盂唇前后向損傷”“肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱固定術(shù)”“關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)”；英文檢索詞： “superior labral anterior posterior lesion”“SLAP”“biceps tenodesis” “arthroscopic labral repair”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：比較BT和LR在治療單純SLAP損傷中的療效和潛在風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物研究、尸體研究、病例報(bào)告、評(píng)論、社論、專家共識(shí)、指南或綜述等；②接受任何額外的損傷修復(fù)，包括肩袖修復(fù)、SLAP損傷區(qū)域以外的盂唇修復(fù)等； ③既往有肩部手術(shù)史； ④合并其他類型SLAP損傷，如Ⅰ型、Ⅲ型或Ⅳ型損傷等; ⑤接受BT或LR翻修術(shù)者。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 由兩名不同的評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。所有遇到的分歧最終都在討論中得到解決或者由第3位研究者決定，直到達(dá)成共識(shí)。從納入文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表日期、研究設(shè)計(jì)、病例數(shù)、BT組和LR組的性別比例、年齡、隨訪時(shí)間和結(jié)果指標(biāo)等。結(jié)果指標(biāo)包括：美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分(the American shoulder and elbow surgeons，ASES)、加州大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分(the University of California at Los Angeles score，UCLA)、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、患者滿意率、患者重返運(yùn)動(dòng)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用包括8個(gè)條目的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。總分越高表明偏倚的風(fēng)險(xiǎn)越低，得分為5或更低(總分為9分)表示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Stata軟件14.0版本(Stata Corp, College Station, TX, USA)。對(duì)于二分類數(shù)據(jù)，計(jì)算OR值及其95%CI; 對(duì)連續(xù)型數(shù)據(jù)，計(jì)算WMD及其95%CI。采用χ2檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)異質(zhì)性，P<0.10或I2>50%表明研究間存在顯著異質(zhì)性。研究間存在異質(zhì)性時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性不顯著時(shí)采用固定效應(yīng)模型。當(dāng)發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的異質(zhì)性時(shí)，通過(guò)敏感性分析評(píng)價(jià)。采用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚。采用TSA 0.9 軟件 (www.ctu.dk/tsa) 進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析 (trial sequential analysis，TSA)。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本情況 初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)262篇，通過(guò)排重和閱讀全文排除不符合要求的文獻(xiàn)后，最終7項(xiàng)臨床研究符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。涉及279例患者，其中LR組148例，BT組131例。納入文獻(xiàn)NOS質(zhì)量評(píng)價(jià)均≥6分，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量可靠。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 發(fā)表偏倚分析 通過(guò)漏斗圖來(lái)確定潛在的發(fā)表偏倚。共納入4項(xiàng)報(bào)告患者重返運(yùn)動(dòng)率的研究作為漏斗圖的指標(biāo)，漏斗圖呈對(duì)稱性(圖1)。Egger檢驗(yàn)也顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性偏倚(P=0.196)。

圖1 4項(xiàng)納入文獻(xiàn)腱固定與盂唇修復(fù)治療肩關(guān)節(jié)SLAP損傷Meta分析的漏斗圖

2.3 結(jié)果指標(biāo)分析

2.3.1 ASES 三項(xiàng)研究報(bào)告了患者的術(shù)后ASES。Meta分析顯示：LR組與BT組的ASES (WMD=-0.34，95%CI：-9.59～2.79)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖2)。因異質(zhì)性較高(P=0.026,I2=72.5%)，敏感性分析后顯示結(jié)論無(wú)變化。

2.3.2 UCLA 兩項(xiàng)研究報(bào)告了患者的術(shù)后UCLA。 Meta分析顯示：LR組與BT組的UCLA (WMD=-1.94，95%CI：-5.58～1.70)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。因異質(zhì)性較高(P=0.000,I2= 93.6%)，敏感性分析后顯示結(jié)論無(wú)變化。

2.3.3 VAS 三項(xiàng)研究報(bào)告了患者的術(shù)后VAS。 Meta分析顯示： LR組與BT組的VAS (WMD=-0.73，95%CI：-2.01～0.54)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖2)。因存在異質(zhì)性(P=0.041,I2=68.8%)，敏感性分析后顯示結(jié)論無(wú)變化。

圖2 納入文獻(xiàn)LR組和BT組VAS, UCLA和ASES指標(biāo)比較

2.3.4 患者滿意率 四項(xiàng)研究報(bào)告了患者滿意率。Meta分析顯示：BT組的患者滿意率(OR=0.29，95%CI：0.11～0.76)顯著高于LR組(圖3)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.318,I2=14.8%)。此外，進(jìn)行TSA時(shí)，定義I類錯(cuò)誤為5%，把握度為80%，估計(jì)所需樣本大小為184例。Z曲線跨越了傳統(tǒng)界值(Z=1.96)和序貫分析界值，這表明結(jié)論是充分的(圖4)。

圖3 納入文獻(xiàn)LR組和BT組患者滿意率、重返運(yùn)動(dòng)率、術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)率比較

圖4 4項(xiàng)納入文獻(xiàn)各組患者滿意率比較的試驗(yàn)序貫分析結(jié)果

2.3.5 重返運(yùn)動(dòng)率 四項(xiàng)研究報(bào)告了重返運(yùn)動(dòng)率。Meta分析顯示：BT組的患者重返運(yùn)動(dòng)率(OR=0.32，95%CI：0.15～0.71)顯著高于LR組(圖3)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.153,I2=43.1%)。此外，進(jìn)行TSA時(shí)，定義I類錯(cuò)誤為5%，把握度為80%，估計(jì)所需樣本大小為487例。Z曲線越過(guò)傳統(tǒng)界值(Z=1.96)，未越過(guò)序貫分析界值，表明結(jié)論的證據(jù)不充分(圖5)。

圖5 4項(xiàng)納入文獻(xiàn)各組患者重返運(yùn)動(dòng)率比較的試驗(yàn)序貫分析結(jié)果

2.3.6 并發(fā)癥發(fā)生率 四項(xiàng)研究報(bào)告了患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。Meta分析顯示：LR組與BT組的并發(fā)癥發(fā)生率 (OR= 1.71，95%CI：0.56～5.22)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖3)。研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.429,I2=0%)。

2.3.7 再手術(shù)率 3項(xiàng)研究報(bào)告了患者的術(shù)后再手術(shù)情況。Meta分析顯示：LR組與BT組的再手術(shù)率 (OR=0.98，95%CI：0.33～2.90)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.509,I2=0%)。

3 討 論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是：(1)與LR組相比，BT組有更高的患者滿意率，TSA也證實(shí)了該結(jié)論；(2)與LR組相比，BT組重返運(yùn)動(dòng)率較高，但經(jīng)TSA驗(yàn)證，該證據(jù)尚不充分；(3)LR組和BT組在ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分和VAS評(píng)分上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)論在另一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究中得到證實(shí)[16]?；谝陨辖Y(jié)論，BT組的患者滿意率顯著優(yōu)于LR組，并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，BT具有一定的安全性，BT是治療單純SLAP損傷的可靠選擇。

與既往的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)相比，該Meta分析更系統(tǒng)、全面和新穎。Li等[17]的研究只包括5個(gè)臨床研究，涉及204例，而我們的Meta分析包括7個(gè)臨床研究，總共納入了279例。Ren等[18]的研究納入了兩項(xiàng)包含SLAP損傷合并肩袖撕裂的患者的研究，這會(huì)產(chǎn)生潛在的患者選擇偏倚[6]，從而降低該Meta分析的可信度。此外，我們進(jìn)一步應(yīng)用TSA來(lái)提供一個(gè)更有說(shuō)服力的結(jié)論，這可能有助于臨床醫(yī)師做出正確的臨床決策。Cassidy等[19]報(bào)道，BT術(shù)后患者獲得了高重返運(yùn)動(dòng)率。Frantz等[20]得出了一個(gè)相似的結(jié)論，BT術(shù)后的過(guò)頂運(yùn)動(dòng)員獲得了令人鼓舞的功能結(jié)果和重返運(yùn)動(dòng)率，尤其是在業(yè)余運(yùn)動(dòng)員中。Thayaparan 等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究，69.6%的接受LR患者最終重返運(yùn)動(dòng)，然而投擲運(yùn)動(dòng)員與非投擲運(yùn)動(dòng)員相比，其重返運(yùn)動(dòng)率卻明顯降低。本研究顯示：與LR相比，BT可以促進(jìn)患者重返運(yùn)動(dòng)，TSA提示BT的這種促進(jìn)作用是不確切的，而且可能是虛假的，仍需納入更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

大約30%的現(xiàn)役軍人患者接受了LR手術(shù)后會(huì)再次手術(shù)[22]。因此，LR術(shù)后再手術(shù)的危險(xiǎn)因素越來(lái)越引起術(shù)者的重視，這些危險(xiǎn)因素主要包括：年齡>40歲、女性、肥胖、吸煙、診斷為二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎或二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂的患者[23]。另一項(xiàng)研究也得出類似的結(jié)果，即年齡大于40歲和工傷保險(xiǎn)狀態(tài)是增加手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。Alpert等[25]得到了相反的結(jié)論，對(duì)于年齡大于40歲的單純SLAP損傷患者，關(guān)節(jié)鏡下使用縫合錨釘行盂唇修復(fù)術(shù)依然可以產(chǎn)生優(yōu)良的臨床結(jié)果。究竟患者的年齡閾值為多少才是醫(yī)師做LR的界限，目前學(xué)術(shù)界仍存在較大爭(zhēng)議。本研究表明，BT組和LR組在并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是術(shù)者仍需關(guān)注每種術(shù)式的危險(xiǎn)因素，結(jié)合患者的預(yù)期、傷前的運(yùn)動(dòng)水平、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和患者的合并損傷等，制定最佳外科手術(shù)方案或診治策略。

本研究納入的文獻(xiàn)[9-15]仍有一定的局限性。首先，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量相對(duì)較少。其次，納入的研究間存在混雜因素。例如，隨訪天數(shù)、關(guān)節(jié)鏡下胸大肌上或小切口胸大肌下二頭肌長(zhǎng)頭肌腱固定[26]、有結(jié)縫合錨釘或無(wú)結(jié)縫合錨釘[27]、縫合錨釘數(shù)量、傷前運(yùn)動(dòng)水平、運(yùn)動(dòng)類型(非過(guò)頂運(yùn)動(dòng)或過(guò)頂運(yùn)動(dòng))等。第三，NOS量表評(píng)分表明入組的研究仍存在一定程度的偏倚。

總之，BT組的患者滿意率顯著優(yōu)于LR組，并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮到本研究的局限性，仍需納入更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證BT治療單純SLAP損傷的療效。