王國琴 ,何寧寧 ,盛艷 ,戴敏 ,楊思琪 ,卞葉雯 ,李開平 ,吳文忠 ,陳理 ,孫建華 ,吳曉亮
1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科,江蘇南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,江蘇南京210029;3. 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院針灸康復科,江蘇南京 210029
周圍性面神經(jīng)麻痹又稱面神經(jīng)炎,在中醫(yī)上又稱為“面癱”“卒口僻”“口喎”等[1],可通過針灸、推拿、中藥內(nèi)服等方式治療該病,大多數(shù)患者經(jīng)治療后預后較佳[2-5]。 發(fā)病的1 周內(nèi)為急性期,這段時間病情會進一步進展,一周后達到高峰;急性期的治療重在改善面部血液循環(huán),積極抗病毒治療,減輕面神經(jīng)的水腫和炎癥,此時治療往往需要聯(lián)合使用抗病毒藥物和激素類藥物,及時控制病情。 大部分患者在發(fā)病后1 周~2個月逐漸恢復, 達到癥狀痊愈。 而臨床中仍有15%~20%的患者治療3 個月以后仍然沒有痊愈,屬于難治性面癱,多數(shù)患者將遺留面部表情肌完全癱瘓或不完全癱瘓、面肌瞤動、面肌痙攣、眼瞼痙攣、眼肌閉合不全等不同程度的癥狀[8]。
常規(guī)的治療主要以早期藥物控制和針灸治療等相結(jié)合,通過興奮肌肉,促進面神經(jīng)修復,對輕中度患者效果明顯,但對于伴有難治性后遺癥的患者往往見效不顯。 針對難治性周圍性面神經(jīng)麻痹癥狀,可通過可視化神經(jīng)調(diào)節(jié)精準將侵入性和非侵入性物理刺激方式相結(jié)合, 實現(xiàn)安全精準的靶點神經(jīng)修復來治療該病,效果顯著,現(xiàn)將該操作方法治療的病例匯報如下。
病例1:李金俠,女,48 歲,因“右側(cè)口眼歪斜兩月”入院。患者2018 年11 月9 日出現(xiàn)口角歪斜,在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)常規(guī)治療兩個月后,療效不顯。 于2019 年1月10 日至江蘇省中醫(yī)院針灸科門診就診, 由門診收住入院。 入院時,患者右側(cè)口眼歪斜,右側(cè)抬眉受限,右眼閉合不全,漱口漏水,鼓腮漏氣,舌尖麻木,右耳后疼痛。 輔助檢查:頭顱MR 未見異常。 肌電圖示:①右側(cè)面神經(jīng)損傷;②Blink 反射異常(右側(cè)傳出功能障礙)。 診斷:周圍性面神經(jīng)麻痹。
病例 2:呂唯伊,女,8 歲,2018 年 1 月 30 日家長發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)右側(cè)口眼歪斜, 表現(xiàn)為右側(cè)額紋消失、抬眉不能、右側(cè)閉眼不全,右側(cè)鼻唇溝變淺,口角偏向左側(cè),就診于當?shù)貎和t(yī)院,當時予強的松口服消炎及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,治療后癥狀無改善。 發(fā)病后長期針灸結(jié)合藥物治療,無病情好轉(zhuǎn)。 2019 年3 月22 日來該科就診。 診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹。
在超聲引導下進行外周面神經(jīng)分支的體表標記和定位,然后用重復經(jīng)顱磁刺激儀治療(rTMS)。 治療的部位依次為:部位1,頸項部肌肉;部位2,喉部肌肉;部位3,患者面神經(jīng)分布區(qū)(依次為耳區(qū)、顳區(qū)、顴區(qū)、頰區(qū)及下頜區(qū));部位4,頭顱的皮質(zhì)運動感覺區(qū)。在部位1~3 依次使用低頻率電磁的預熱模式、低-高頻率電磁交替的工作模式及配合手法肌肉松解和主動被動運動的結(jié)構(gòu)模式,另外在部位3 加用電磁頻率遞增的模式刺激活躍面部整個區(qū)域, 即感覺模式,以面部無疼痛感為度。 在部位4,顱骨兩側(cè)的皮質(zhì)運動感覺區(qū)使用高頻率電磁進行刺激,以面部肌肉的收縮而不感疼痛為度。 治療3 次/周,每個治療區(qū)域的每個治療模式刺激2 s,治療時間約3 min/次,共治療4周。
患者共治療4 周,4 周后, 患者右側(cè)口眼歪斜不顯,右側(cè)鼻唇溝稍變淺,右側(cè)抬眉正常,右眼閉合正常,無漱口漏水,無鼓腮漏氣,無舌尖麻木,無右耳后疼痛,不做表情時雙側(cè)面部基本堆成,做面部表情可見口角稍偏向左側(cè),余皆正常。
圖1 治療前
圖2 治療后
①超聲引導下針刀右側(cè)面神經(jīng)干神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù):超聲定位:使用肌骨超聲儀(SONONATE)在患者右耳乳突附近尋找出莖突孔的面神經(jīng),通過患者左右面部的面神經(jīng)的對比, 可見患側(cè)的面神經(jīng)的直徑較健側(cè)粗,高回聲,并順著巡行路線標記體表面神經(jīng)穿行至腮腺的各分支。見圖3。針刀治療:在肌骨超聲的引導下,在患者右側(cè)乳突尖附近定點,針刀刀體與面部皮膚垂直,針刀的刀刃與超聲探到的面神經(jīng)的走行方向一致,針刀迅速刺入,破皮后緩慢推進針刀,經(jīng)超聲顯示,針刀刀體大約進入2 cm 處至面神經(jīng)干附近,橫行擺動針刀行面神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激,以面部有神經(jīng)放射感為度,觸激成功后即出針,然后按照同樣的刺激方法,分別在顳區(qū)、顴區(qū)、頰區(qū)及下頜區(qū)標記部位肌肉豐厚處刺入,進行面神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激治療。 1 次/周,共治療4次。
圖3 肌骨超聲下的面部神經(jīng)狀況
②超聲引導下重復經(jīng)顱磁刺激儀面神經(jīng)治療:方法同案例1。 治療1 次后患兒癥狀好轉(zhuǎn),患者右眼基本可閉合,可抬眉,右側(cè)額紋出現(xiàn),右側(cè)鼻唇溝較前明顯。 見圖 4,圖 5。 治療 4 次后基本痊愈。
圖4 治療前
圖5 治療1 次后
周圍性面神經(jīng)麻痹主要由于機體抵抗力下降,局部受寒或上呼吸道感染后致病毒侵犯面神經(jīng),導致面神經(jīng)功能障礙。 最常見的類型為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,主要是由于穿行于面神經(jīng)管中面神經(jīng)的非特異性炎癥導致的。 面神經(jīng)管是一條狹長的骨性的纖維管,面神經(jīng)炎早期的病理表現(xiàn)主要是神經(jīng)的水腫和脫髓鞘。一旦面神經(jīng)出現(xiàn)水腫,就會在面神經(jīng)管中受壓,導致面神經(jīng)內(nèi)壓增高,影響面神經(jīng)的活性,產(chǎn)生一系列臨床癥狀。 主要表現(xiàn)為患側(cè)面部的感覺麻木、患側(cè)額紋消失、閉眼不全、鼻唇溝變淺或消失、口涎外流、鼓腮漏氣、嘴角偏向健側(cè)等癥狀,根據(jù)面神經(jīng)損傷部位的不同,嚴重的患者會出現(xiàn)舌前2/3 味覺減退、乳突后疼痛、聽覺過敏等癥狀[6]。周圍性面神經(jīng)麻痹各個年齡均可發(fā)病,男性稍多于女性[7]。 病例1 患者病程3 個月,屬于面癱的后遺癥期,使用可視化重復經(jīng)顱磁刺激治療,精準刺激面部神經(jīng),使其快速恢復功能,療效顯著。超聲引導下的可視化神經(jīng)定位技術(shù)操作方案首先需要實現(xiàn)可視化神經(jīng)操作,通過使用高頻率的探頭去觀察引導,高頻超聲穿透力較差,適用于淺表組織,圖像清晰,故使用的探頭主要是針對肌肉和其中的神經(jīng)和血管,屬于人體的較淺的層面,該種頻率的超聲又稱肌骨超聲[9]。 通過乳突前緣和下頜角以及耳前的體表標志定位,然后運用超聲探頭探查面神經(jīng)及莖突孔出口至腮腺分支前的面神經(jīng)干,面神經(jīng)干的位置較深,成人的面神經(jīng)距離皮膚表面大約在1.8~4.1 cm 之間,兒童的尚未完全發(fā)育,故面神經(jīng)的深度不一。要注意的是,在面神經(jīng)出莖突孔的位置,耳后動脈與面神經(jīng)主干相伴行,位于面神經(jīng)的淺面,稍靠下方,且耳后動脈的直徑與面神經(jīng)的主干相近,在治療時,應在超聲下仔細辨認耳后動脈和面神經(jīng),在此基礎上,繼續(xù)沿著分支走向,探查腮前的分支及體表投影。 通過便攜式肌骨超聲在神經(jīng)超聲模式引導下,快速準確地找到面神經(jīng)干及其分支走向和附近動脈,評估好實施方案和風險,在體表標記好侵入和非侵入式靶點,完善消毒和治療準備,進行干預。 超聲可視針刀神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)經(jīng)過超聲精準定位和探查面神經(jīng)分布和附近血管分布情況后,在超聲引導下圍繞面神經(jīng)莖乳突孔出口、腮前面部分支進行定位,用外科無菌標記筆標記體表位置,并劃出體表投影線,根據(jù)患者面癱癥狀制定針刀侵入式方案,在超聲引導下有效避開神經(jīng)血管損傷,面部選用微針刀,刀刃直徑在0.4~0.6 mm,面神經(jīng)自莖乳突孔穿出的主干直徑約2~2.5 mm; 通過微針刀避開重要血管和解剖組織,快速無痛進針,直接抵達面神經(jīng)干及其分支附近,運用針刀的針體對包裹在神經(jīng)外面的鞘膜進行鈍性接觸,從而改變神經(jīng)的動作電位與電的傳導,不直接影響到神經(jīng)的內(nèi)部;并且神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)的精髓在于“機械物理刺激”,只要針刀能夠輕輕碰到,有一瞬間的放電樣感覺即可,或者在超聲下實施遠距離沖擊樣組織擠壓面神經(jīng),實現(xiàn)不直接接觸但可成功誘發(fā)麻木放電感。 全程操作手法輕柔,非暴力切割神經(jīng)。同時在超聲顯像下明確病灶的范圍及嚴重程度, 對萎縮的面部表情肌進行有效量化評估,運用針刀對面部肌肉痙攣或萎縮部位進行局部刺激,解除痙攣或促進肌肉力量恢復,改善局部血供,使得治療方案更加精準,達到外科微創(chuàng)手術(shù)的模式和效果,保證了操作治療更加充分有效,提高針刀治療的臨床療效[10]。 神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)是使用針刀、針灸針、穿刺針、超神波、激光、脈沖電磁等針具或其他操作工具實現(xiàn)機械物理刺激神經(jīng)鞘膜,從而使得神經(jīng)主動產(chǎn)生應激反應,通過外周神經(jīng)通路敏化,興奮中樞重塑和局部突觸再構(gòu)來達到治療疾病的目的,一方面,可以刺激病灶局部分泌相關(guān)因子, 促進病灶區(qū)的血液循環(huán),帶走炎癥因子, 實現(xiàn)傳統(tǒng)針灸或針刀的治療作用;另一方面,可以通過機械安全微創(chuàng)的神經(jīng)精準刺激,使神經(jīng)產(chǎn)生的“逃避或敏化”反應,恢復神經(jīng)的正?;盍11]。以針刀面神經(jīng)干神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)治療頑固性面癱為例,進入后遺癥期的面神經(jīng)雖然水腫的沒有急性期嚴重,但面神經(jīng)內(nèi)壓仍高于正常值,且此時的面神經(jīng)活力較差。通過針刀調(diào)節(jié),刺激面神經(jīng)的活性,促進乳突附近的炎癥吸收,減低面神經(jīng)內(nèi)壓,逐漸恢復面神經(jīng)的正常功能。對于針刀神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)的不良反應或神經(jīng)損傷等, 在超聲可視化下則實現(xiàn)該技術(shù)操作的安全性,有效保障和記錄整個操作過程,保證了安全性的同時還可提供重要的操作資料。 重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是近年來新興的一種無痛、無創(chuàng)、無不良反應的綠色療法,主要是通過電磁無衰減透過顱骨,起到刺激腦神經(jīng)的作用。 現(xiàn)在臨床應用并不局限于刺激腦部,也用于刺激外周的神經(jīng)和肌肉,常需要反復誘發(fā)反射探索靶點,重復性和精準性仍有欠缺[12]。 該研究操作方案通過早期針刀機械刺激后,結(jié)合超聲體表定位的標記,再給予補充磁刺激加強物理刺激效應,并采用外周面神經(jīng)和中樞面部運動區(qū)刺激相結(jié)合的方式[13],臨床效果顯著。 rTMS 治療難治性面癱具體操作方案圍繞超聲下探查的面神經(jīng)體表投影線進行,首先刺激頸項部、喉部的肌肉,達到松解和活化面部周邊的肌肉;然后根據(jù)超聲標記線繼續(xù)松解面神經(jīng)在面部的分支,主要松解顳支、顴支、頰支、下頜緣支,刺激面部肌肉的收縮及促進受損面神經(jīng)的功能恢復;最后刺激腦部的皮質(zhì)面部運動感覺區(qū),從中樞系統(tǒng)的層面調(diào)節(jié)面神經(jīng)的功能[10]。 按照上述操作方法,反復循環(huán)刺激,治療5 個循環(huán)/次。病例2 是周圍性面神經(jīng)癱瘓病程一年多的患兒,常規(guī)的藥物、針灸治療無效,通過可視化針刀神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)侵入性刺激和可視化磁刺激非侵入性精準干預,起效迅速,治療效果滿意,癥狀基本消失。
綜上所述,通過侵入和非侵入性物理機械刺激方法干預神經(jīng)靶區(qū),對臨床難治性疾病尤其是癱瘓類疾病具有較好的療效,該研究中通過神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)實現(xiàn)精準干預靶點區(qū)域, 達到調(diào)節(jié)和治療局部病變的目的。 難治性面神經(jīng)炎患者多數(shù)伴有嚴重的后遺癥,且常規(guī)針灸和藥物治療無效,通過神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)可有效改善和提高臨床療效,其具體作用機制值得進一步深入研究。