張英
新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東萊蕪 271104
前置胎盤(PP)是妊娠期較為高發(fā)的并發(fā)癥,其多發(fā)于妊娠28 周以后, 病理表現(xiàn)為胎盤附著于子宮下段,或是覆蓋至宮頸口[1]。有數(shù)據(jù)報道,PP 的國內(nèi)發(fā)病率約是0.25%~1.50%,是母嬰安全的威脅性疾病。 其手術(shù)難度較大,特別是子宮下段出血病例,預(yù)后不良,且是子宮切除術(shù)的主要原因。臨床多采取手術(shù)療法進(jìn)行止血治療,通過藥物注射等操作快速止血。 但其切口較大,很容易導(dǎo)致不良事件,且會影響到術(shù)后康復(fù),遠(yuǎn)期療效不佳[2]。 為此,相關(guān)學(xué)者提出,優(yōu)化PP 子宮下段出血的手術(shù)方式, 尋求一種高效且安全的術(shù)式,可以在止血的同時最大化改善預(yù)后,避免因手術(shù)操作誘發(fā)多種并發(fā)癥[3]。 該研究選取2017 年4 月—2020年4 月間來院治療的79 例PP 子宮下段出血患者,用于分析改良式宮頸環(huán)扎(CC)手術(shù)的臨床治療效用,以豐富該病的臨床治療手段。 現(xiàn)報道如下。
選取共計(jì)79 例PP 子宮下段出血患者。 納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)宮縮劑給藥或子宮按摩后子宮體規(guī)律收縮,但胎盤于子宮下段的剝離面仍有出血癥狀;進(jìn)行局部縫扎后,子宮下段繼續(xù)出血;對研究知情同意;經(jīng)倫理委員會審核以后準(zhǔn)許開展。 排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他婦科疾?。话橛袗盒阅[瘤;伴凝血功能障礙;伴其他妊娠期合并癥。 根據(jù)抽簽法分組后,A 組41 例,年齡范圍28~37 歲,平均(30.83±2.16)歲。B 組 38 例,年齡范圍 29~39 歲,平均(30.77±2.29)歲。 兩組一般資料數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 具有可比性。
B 組予以傳統(tǒng)手術(shù),縱向切口位置在下腹部正中位置,快速在胎盤部位行打洞操作,娩出胎兒后靜脈注射縮宮素(國藥準(zhǔn)字H51021982)20 U,并在宮體注射縮宮素10 U,觀察宮頸下段與宮頸口的出血量,進(jìn)行引導(dǎo)宮腔環(huán)扎術(shù)和子宮切除術(shù)等個體化處理。
A 組予以改良式CC 手術(shù),對子宮動靜脈的上行支進(jìn)行結(jié)扎處理, 在子宮切口偏下約2 cm 宮旁暴露子宮動靜脈,行8 字縫合,保證肌層的穿透深度在2 cm,結(jié)扎子宮動靜脈。 經(jīng)腹實(shí)施CC 治療,上提子宮體后推至膀胱,暴露子宮切口,用卵圓鉗試探宮頸管,擴(kuò)大宮頸內(nèi)口,用1-0 號微蕎線對子宮下段切口偏下約3 cm 處進(jìn)行縫合,同為8 字縫合。 完整結(jié)扎宮頸,若未發(fā)現(xiàn)活動性出血則縫合切口。兩組術(shù)后均口服抗生素7 d。
記錄術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、輸紅細(xì)胞懸液量等手術(shù)指標(biāo);觀察子宮缺血壞死、子宮切除、產(chǎn)褥感染、宮腔積血等不良事件概率。
基本治愈:成功止血,經(jīng)B 超檢查可見子宮形態(tài)正常,宮頸外觀正常;顯著療效:基本止血,經(jīng)B 超檢查可見子宮形態(tài)基本正常,宮頸外觀基本正常;初見療效:出血量減少,經(jīng)B 超檢查可見子宮形態(tài)與宮頸外觀有所恢復(fù);未見療效:未成功止血,經(jīng)B 超檢查可見子宮形態(tài)與宮頸外觀未恢復(fù)。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料用()表示,組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A 組的總有效率統(tǒng)計(jì)為 97.56%,B 組統(tǒng)計(jì)為81.58%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 1。
表1 兩組患者總有效率對比[n(%)]
A 組的手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 2。
表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比()
表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比()
組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)耗時(min)輸紅細(xì)胞懸液量(U)A 組(n=41)B 組(n=38)t 值P 值527.65±20.37 840.19±24.26 62.173<0.001 74.18±13.55 94.28±14.73 6.317<0.001 0.95±0.61 2.62±0.95 9.366<0.001
A 組的不良事件發(fā)生率統(tǒng)計(jì)為4.88%,B 組經(jīng)統(tǒng)計(jì)為23.68%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 3。
表3 兩組患者不良事件發(fā)生率對比[n(%)]
PP 出血在子宮下段的風(fēng)險性高, 原因是該部位的肌肉薄弱,收縮能力差,血竇難以關(guān)閉,可能導(dǎo)致大出血甚至子宮切除等嚴(yán)重后果[4]。PP 本身便有較高的大出血概率, 多通過宮頸提拉與縫合術(shù)有效止血,但其對手術(shù)器械、技能與環(huán)境具有高要求,因此推廣性有限[5-6]。 有研究證實(shí),結(jié)扎子宮動脈的上行支可以快速止血,基于此理論,改良式CC 手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。 該術(shù)式可刺激宮縮,止血機(jī)制為:結(jié)扎子宮動脈與陰道動脈,阻斷宮頸與子宮下段的具體血供來源[7]。該術(shù)式操作簡單,不需使用特殊器械,結(jié)扎子宮動脈部位的上行支可以放緩血流,使子宮血流量減少,從而增強(qiáng)宮縮。此外,結(jié)扎上行支可阻斷胎盤附著部位的血供,止血效果確切[8-9]。但需要注意的是:術(shù)中,應(yīng)保證子宮與切口旁完全暴露,切口縫合時需上提宮體,防止輸尿管亦或是腸道損傷;打結(jié)力度適中[10];術(shù)后縫合應(yīng)觀察子宮下段的具體出血狀態(tài), 完全止血后再關(guān)閉宮腔[11];若出血量過多可轉(zhuǎn)成傳統(tǒng)手術(shù)[12]。
結(jié)果中,A 組總有效率(97.56%)高于 B 組(81.58%);不良事件概率(4.88%)低于 B 組(23.68%)(P<0.05)。說明該術(shù)式可減少子宮切除與其他并發(fā)癥, 療效確切。 A 組的術(shù)中出血量為 (527.65±20.37)mL,B 組為(840.19±24.26)mL;A 組的手術(shù)耗時為(74.18±13.55)min,B 組為 (94.28±14.73)min;A 組的輸紅細(xì)胞懸液量為(0.95±0.61)U,B 組為(2.62±0.95)U(P<0.05)。 結(jié)果與董建宇[13]的研究中[環(huán)扎術(shù)組的術(shù)中出血量為(516.26±389.54)mL,輸紅細(xì)胞懸液量為(0.90±0.68)U,手術(shù)時間為(73.52±14.28)min;常規(guī)組分別為(843.36±534.15)mL,(2.60±1.38)U,(95.16±10.49)min(P<0.05)]基本一致。說明該研究的信度較高, 可以指導(dǎo)PP 子宮下段出血的相關(guān)治療工作。
綜上所述, 改良式CC 手術(shù)可作為PP 子宮下段出血的首選術(shù)式,其療效理想,且安全性佳。