翟雨,沈斌,陶俊
南京市六合區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南京 211500
重型顱腦損傷是臨床常見急危重癥, 危險(xiǎn)系數(shù)高,并發(fā)癥多,及時(shí)有效的診斷及治療是關(guān)鍵[1]。 重型顱腦損傷病死率及致殘率均比較高,主要是暴力因素導(dǎo)致的頭部損傷,從而引起顱內(nèi)組織嚴(yán)重受損[2]。研究顯示,重型顱內(nèi)損傷的患者病死及致殘的原因與腦水腫、腦血腫等因素引起的高顱內(nèi)壓有關(guān),因此,找尋合適的手術(shù)方式,降低患者顱內(nèi)壓,改善患者預(yù)后十分關(guān)鍵[3-4]。 手術(shù)是治療該疾病的主要方式,臨床常見的手術(shù)方式有常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),為進(jìn)一步探討對(duì)重型顱腦損傷患者采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行治療的臨床效果,該文將六合區(qū)人民醫(yī)院腦外科在2018 年 6 月—2020 年6 月期間收治的72 例重型顱腦損傷的患者作為對(duì)象,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取六合區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的72 例重型顱腦損傷的患者為研究對(duì)象,以數(shù)字隨機(jī)法將其分為研究組(n=36)和對(duì)照組(n=36)。 對(duì)照組:男性 26 例,女性 10 例;年齡 27~73 歲,平均(50.24±4.77)歲;疾病類型:13 例顱內(nèi)血腫;12 例硬膜下血腫,5 例腦挫裂傷,4 例腦腫脹,2 例腦干損傷;致病因素:20 例車禍,10 例擊打傷,6 例墜落傷。 研究組:男性 25 例,女性11 例;年齡 26~74 歲,平均(52.17±4.56)歲;疾病類型:14 例顱內(nèi)血腫;11 例硬膜下血腫,6 例腦挫裂傷,3 例腦腫脹,2例腦干損傷;致病因素:21 例車禍,10 例擊打傷,5 例墜落傷。兩組一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):納入的患者均符合《外科學(xué)》[5]中關(guān)于該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn);術(shù)前GCS 評(píng)分均在8 分以內(nèi);獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬知情同意,簽署同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重心肝腎障礙者;精神疾病者;凝血功能障礙者;伴惡性腫瘤者;發(fā)生顱內(nèi)感染的患者及有癲癇病史的患者予以排除。
對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)的骨瓣開顱減壓術(shù)進(jìn)行治療,全麻狀態(tài)進(jìn)行手術(shù),體位平臥位,頭部偏向健側(cè)45°,根據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果取對(duì)應(yīng)部位做馬蹄形骨瓣進(jìn)行開顱,其骨瓣大小約為6 cm×8 cm,然后仔細(xì)檢查患者顱內(nèi)的情況, 將血腫及壞死組織進(jìn)行徹底清除,并進(jìn)行去骨瓣減壓處理,最后常規(guī)進(jìn)行沖洗顱內(nèi),徹底止血后放置引流管再進(jìn)行逐層縫合。
研究組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行治療,在全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),體位平臥位,頭部偏向健側(cè)45°,切口選擇在患者顴弓上耳前1 cm 處, 從后上方沿著頂結(jié)節(jié)前方至其額部中線, 直至患者前額發(fā)際線處,骨瓣的大小約為12 cm×15 cm,然后術(shù)中,將最大程度上去除患者蝶骨嵴, 充分暴露中顱窩以及前顱窩視野,以放射狀將患者硬膜剪開,充分清除硬膜下的顱內(nèi)血腫及壞死組織,對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張縫合,最后,固定骨瓣后放置引流管,并進(jìn)行逐層縫合。
術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染,降顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理治療。
記錄術(shù)前術(shù)后兩組顱內(nèi)壓水平改善程度,GCS 與NIHSS 評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥情況等。 其中,顱內(nèi)壓采取無創(chuàng)的顱內(nèi)壓綜合檢測(cè)分析儀進(jìn)行檢測(cè), 型號(hào)JYHICP-1A。 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[6]從 3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),包括語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng),14 分以上說明正常,分?jǐn)?shù)越低說明昏迷程度越嚴(yán)重;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)[7]神經(jīng)功能缺損程度從患者肢體功能, 意識(shí)水平感知功能等進(jìn)行評(píng)價(jià),總分42 分, 分?jǐn)?shù)越高說明患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重;并發(fā)癥:主要是遲發(fā)性血腫、腦脊液外漏、腦積水、外傷性癲癇。
采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料的表達(dá)方式為(),進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)],進(jìn)行 χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組術(shù)前顱內(nèi)壓水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后第 1、3、7 天顱內(nèi)壓均得到明顯降低,研究組降低幅度更加優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 1。
表1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平改善程度比較[(),mmHg]
表1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平改善程度比較[(),mmHg]
組別 術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 術(shù)后第7 天研究組(n=36)對(duì)照組(n=36)t 值P 值32.76±2.16 32.89±2.56 0.233>0.05 24.31±1.98 28.66±1.76 9.852<0.05 18.20±1.45 26.49±2.57 16.856<0.05 14.21±1.65 21.09±2.15 15.232<0.05
兩組術(shù)前GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后均得到改善,研究組GCS評(píng)分、NIHSS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 2。
表2 兩組患者手術(shù)前后 GCS 與 NIHSS 評(píng)分比較[(),分]
表2 兩組患者手術(shù)前后 GCS 與 NIHSS 評(píng)分比較[(),分]
組別GCS術(shù)前 術(shù)后2 周NIHSS術(shù)前 術(shù)后2 周研究組(n=36)對(duì)照組(n=36)t 值P 值5.17±1.28 5.16±1.15 0.035>0.05 11.59±1.66 9.68±1.84 4.624<0.05 32.75±3.27 32.28±3.38 0.600>0.05 20.28±2.35 28.36±2.19 15.092<0.05
研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 3。
表3 兩組患者術(shù)后安全性對(duì)比
重癥顱腦損傷為腦外科十分常見的急危重癥,病情發(fā)生快速,對(duì)患者顱腦損傷很大,及時(shí)有效的治療對(duì)改善患者預(yù)后十分關(guān)鍵。 發(fā)生顱腦損傷的患者會(huì)因?yàn)轱B內(nèi)產(chǎn)生血腫, 促使顱內(nèi)壓升高, 隨著病情發(fā)展,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡,因此,該疾病治療的關(guān)鍵在于及時(shí)清除血腫,降低顱內(nèi)壓水平,恢復(fù)患者腦組織血供[8-9]。
以往臨床上多采取傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行治療,雖然可有效清除血腫,不過手術(shù)過程中患者的骨窗比較小可能會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓減壓不徹底的情況,從而影響治療效果,影響患者預(yù)后。 隨著標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)不斷應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中,獲得良好效果[10]。 該研究中, 通過對(duì)兩組患者分別采取不同的手術(shù)方式治療,結(jié)果顯示,研究組顱內(nèi)壓術(shù)后第 1 天(24.31±1.98)mmHg、第 3 天(18.20±1.45)mmHg 及第 7 天(14.21±1.65)mmHg降低幅度更加優(yōu)于對(duì)照組,研究組GCS 評(píng)分(11.59±1.66)分、NIHSS 評(píng)分(20.28±2.35)分改善程度也優(yōu)于對(duì)照組,充分證實(shí)了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì),可行性及有效性,這與王方發(fā)等[11]研究中,A 組經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療,術(shù)后 1 周的顱內(nèi)壓(14.83±1.82)mmHg,GCS 評(píng)分(11.23±1.63)分、NIHSS 評(píng)分(20.15±2.23)分均顯著優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組的結(jié)果一致。分析其優(yōu)勢(shì)在于:①標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)實(shí)施過程中,選擇的骨窗大小適宜, 不僅可幫助操作者獲得良好的手術(shù)視野,利于手術(shù)中操作,同時(shí)也能夠徹底清除顱前窩、顱中窩及額顳頂葉部位的血腫情況,徹底清除腦組織壞死部分。②標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中的大骨窗可以形成一個(gè)充分的顱內(nèi)代償環(huán)境, 從而起到良好的減壓效果,促進(jìn)患者腦組織的血流灌注得到進(jìn)一步改善[12]。 ③標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)高顱內(nèi)壓能夠做到有效緩沖,不僅增加患者腦組織血流灌注量,同時(shí)也利于患者早期蘇醒。 ④有研究顯示,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能夠減輕患者的炎癥反應(yīng),對(duì)神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用[13]。 ⑤標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能徹底將患者顱中窩進(jìn)行暴露,這大大避免了常規(guī)小骨瓣導(dǎo)致的術(shù)后腦組織壞死,此外,還可以充分暴露患者外側(cè)的裂池, 使其充分得到減壓,最終改善患者腦組織神經(jīng)功能[14]。
在并發(fā)癥方面, 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.11%顯著低于對(duì)照組,這與周俊等[15]的研究中,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組并發(fā)癥發(fā)率13.25%低于常規(guī)骨瓣減壓組的結(jié)果一致。說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可徹底清除腦組織壞死部位,避免出現(xiàn)腦積水等并發(fā)癥,此外手術(shù)完成后還應(yīng)該觀察是否發(fā)生遲發(fā)性血腫。
綜上所述,對(duì)重型顱腦損傷患者采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行治療,效果肯定,改善患者顱內(nèi)壓,減輕神經(jīng)功能缺損程度,減少并發(fā)癥,最終改善患者預(yù)后,值得推廣。