內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療食管癌前病變和早期食管癌的有效性及安全性

劉永方

曹縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東菏澤 274400

食管癌為國內(nèi)患病率較高的腫瘤疾病，對人類身心及生命安全有重大威脅。 研究顯示，早期食管癌經(jīng)對癥治療后5 年存活率達(dá)95%，但其進(jìn)展期癌存活率僅有20%[1]。 針對早期食管癌及癌前病變，采取開胸手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)雖能進(jìn)行病灶的有效切除，實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療效果，但受限于手術(shù)應(yīng)激性特征及胃腸道重建等因素約束，使諸多并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險大大增加，影響手術(shù)效果，不利于預(yù)后，因此，需找尋更為可靠、安全的診療模式至關(guān)重要。 隨內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，基于內(nèi)鏡下開展黏膜剝離術(shù)應(yīng)用率逐漸提高，并成為當(dāng)前臨床診療早期食管癌及癌前病變的首選治療方法[2]。 該次研究對2018 年6 月—2020 年1 月接診的74 例患食管癌前病變及早期食管癌患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科室接診的74 例食管癌前病變及早期食管癌患者開展研究。 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行組別的區(qū)分，可將其分為對照組（n=37）和研究組（n=37），對照組中男性為22 例，女性有15 例；年齡最大、最小分別為 78 歲、57歲，平均年齡（67.74±5.78）歲；病程 1~3 年，平均病程（2.26±0.33）年；12 例食管上段病變、19例中段、6 例下段。 研究組中男為性21 例，女性有16例；年齡最大、最小分別為 76 歲、58 歲，平均年齡（67.54±5.28）歲；病程 1~3 年，平均病程（2.26±0.33）年；11 例食管上段病變、18 例中段、8 例下段。 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷滿足美國癌癥聯(lián)合會對早期食管癌及癌前病變的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合手術(shù)指征；患者對研究知情，且簽訂協(xié)議書；該次研究已經(jīng)取得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)肝腎功能障礙；罹患精神疾病；自身免疫缺陷、凝血機(jī)制障礙；遵醫(yī)行為較差。

1.2 方法

對照組以傳統(tǒng)開胸手術(shù)予以治療，取患者右側(cè)臥位，全身麻醉后抬高機(jī)體胸部，將其充分暴露于空氣中，常規(guī)消毒，在左胸后側(cè)處做切口，長度為25~30 cm，切離外側(cè)肌群和肋間肌， 進(jìn)行食管腫瘤病變性狀、大小、位置的確定，清除病灶、腫大淋巴結(jié)，制備管狀胃，于腫瘤上方位置6~8 cm 位置進(jìn)行癌變食管的有效切除，置入胃管、營養(yǎng)管，依次縫合且常規(guī)止血。

研究組基于內(nèi)鏡下實(shí)施黏膜切除術(shù)，在胃鏡指導(dǎo)下對食管病變位置實(shí)施勘察，確立病變組織后基于胃鏡下提取部分組織，以實(shí)施活檢，采取碘染色，查看是否符合食管癌亦或是癌前病變病理判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲內(nèi)徑下對病灶分布范圍、轉(zhuǎn)移狀況展開檢查，借助氬氣刀探頭于病灶毗鄰處給予電凝標(biāo)記，同步于病灶及周圍黏膜處注射混合液（甘油果糖、美藍(lán)等），促使病灶凸起， 以針狀切刀順沿標(biāo)記將病灶毗鄰黏膜切離，且逐級切離病灶下緣的黏膜組織，徹底性切除后以電凝止血亦或是氬氣止血， 術(shù)后采取抗感染及止血治療，以免交叉感染[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間、出血量、住院時間。②并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。 包括食管反流、遲發(fā)性出血、創(chuàng)口感染等。 隨訪1年后，對兩組復(fù)發(fā)率實(shí)施比較[5]。 ③剝離面積、單位時間切除率[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間比較

與對照組比，研究組手術(shù)時間、出血量、住院時間具顯著下降優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間比較（）

組別 手術(shù)時間（h） 出血量（mL） 住院時間（d）研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值0.35±0.07 1.52±1.12 6.342＜0.001 258.36±15.19 465.38±24.41 43.800 0.032 4.51±0.75 8.96±1.13 19.958＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

研究組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥率與對照組比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.3 兩組患者剝離面積、單位時間切除率比較

相較于對照組，研究組剝離面積、單位時間切除率明顯較優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者剝離面積、單位時間切除率比較（）

表3 兩組患者剝離面積、單位時間切除率比較（）

組別 剝離面積（cm2） 單位時間切除率（mm2/min）研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值10.25±3.25 7.65±1.68 4.323＜0.001 18.61±4.85 12.17±2.13 7.395＜0.001

3 討論

食管癌屬惡性腫瘤，具高患病率、高致死率等特征，對人們生命安全造成重大影響[7-8]。 早期食管癌旨在未出現(xiàn)遠(yuǎn)端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅對食管黏膜下層亦或是黏膜層形成損傷的表現(xiàn)， 因早期食管癌癥狀無規(guī)律性，患者極易將其忽視，導(dǎo)致就診時疾病已進(jìn)展至晚期。研究認(rèn)為，相較于進(jìn)展期食管癌，早期食管癌及癌前病變診療效果更為理想[9]。在臨床上，食管癌常采取手術(shù)予以治療，由于食管構(gòu)造特殊，傳統(tǒng)的手術(shù)必須通過胸腔抵達(dá)食管位置，繼而實(shí)施切除操作，創(chuàng)傷大，手術(shù)操作范圍廣，易形成大面積感染，且此類術(shù)式復(fù)發(fā)率極高。

該次研究中，研究組手術(shù)、住院時間及出血量相比于對照組明顯降低（P＜0.05）；與對照組比，研究組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥顯著下降（P＜0.05）；研究組剝離面積、單位時間內(nèi)切除率較對照組明顯較優(yōu)（P＜0.05），提示內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)效果理想， 可徹底性清除病灶，且近期生存質(zhì)量良好。 在何世保等[10]文獻(xiàn)中，治療組手術(shù)時間（37.17±7.96）min 相比于對照組（85.15±10.10）min 顯著縮短（P＜0.05），與該次研究結(jié)果研究組手術(shù)時間（0.35±0.07）h 較對照組（1.52±1.12）h 顯著下降（P＜0.05）近似一致，均提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)具縮短手術(shù)用時優(yōu)點(diǎn)。 分析原因，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是近年來醫(yī)學(xué)發(fā)展的直接體現(xiàn)，因其自身優(yōu)勢，已成為早期食管癌、癌前病變的首選診療模式，該術(shù)式能夠?qū)φ麎K病灶實(shí)施一次性切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[11]。 該手術(shù)適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)： ①針對＞15 mm 食管高級別的上皮內(nèi)瘤變；②經(jīng)診斷滿足早期食管癌判定標(biāo)準(zhǔn)，且通過內(nèi)鏡、病理學(xué)及染色學(xué)等檢查后發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域在m1、m2、m3 者；③不典型增生食管；④不滿足手術(shù)指征，但限于客觀原因必須采取姑息治療，同時于術(shù)后聯(lián)合化療控制治療。所以，術(shù)前需完善有關(guān)檢查，將周圍淋巴轉(zhuǎn)移加以排除，保證患者手術(shù)指征達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。 超聲內(nèi)鏡下可對消化道壁各結(jié)構(gòu)加以清晰顯示，臨床醫(yī)生借助圖像繼而對病變范圍、大小、侵潤程度及淋巴結(jié)腫大等情況展開準(zhǔn)確評價，術(shù)中基于內(nèi)鏡指導(dǎo)下勘察， 對氬氣刀切除病灶進(jìn)程發(fā)揮控制作用，有效清除潰瘍組織，同時徹底將病灶組織標(biāo)本給予清除，有助于提高病理分期及診斷的精準(zhǔn)性。 術(shù)后采取電凝止血，夾閉合血管頸，以降低術(shù)中出血量[12]。 需要注意的是，如若術(shù)后有出血表現(xiàn)，需即刻沖洗出血點(diǎn)，再行電凝止血，對出血量較為嚴(yán)重者，需轉(zhuǎn)至外科手術(shù)；延遲出血旨在術(shù)后30 d 內(nèi)所表現(xiàn)出的出血行為，一般有黑便和嘔血癥狀。此外，術(shù)中若如有穿孔表現(xiàn)，如皮下氣腫、繼發(fā)性胸腔積液等，小穿孔可采取鈦夾夾閉，而穿孔較為嚴(yán)重，建立采取外科干預(yù)措施。同時食管窄小亦是內(nèi)鏡黏膜剝除術(shù)的多發(fā)性遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可借助球囊擴(kuò)張亦或是食管支架放置等方法予以治療。

綜上所述，食管癌前病變及早期食管癌采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療效果令人滿意，可降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，縮短住院時間，亦可提高病灶清除率，使用安全性較高。