重型顱腦外傷合并多發(fā)傷的院前急救探究

馬軍

曲阜市人民醫(yī)院急診科，山東曲阜 273100

顱腦損傷是由外界暴力直接或間接導(dǎo)致，根據(jù)資料顯示，顱腦損傷臨床發(fā)病人數(shù)不斷的增加，每年呈遞增趨勢(shì)上升，其致病原因包括重物砸傷、交通事故撞傷、墜落傷等?；颊咭坏┌l(fā)生顱腦損傷，其病情往往較為嚴(yán)重， 并且患者的病情具有復(fù)雜多變的情況，還可引發(fā)其他并發(fā)癥。顱腦損傷患者往往腦部組織受損嚴(yán)重，并伴有腦出血、腦缺氧以及腦水腫等損傷出現(xiàn)，將會(huì)增加患者顱內(nèi)壓，而急性重型顱腦損傷將產(chǎn)生合并多發(fā)傷甚至失血性休克，對(duì)患者的生命安全造成巨大損傷，同時(shí)致殘致死率相對(duì)較高，因此院前采取有效的急救可改善患者的生存年限，同時(shí)還可降低二次創(chuàng)傷的發(fā)生[1-2]。 該研究主要針對(duì)2017 年9 月—2019年9 月該院急診科室搶救的86 例重型顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的搶救措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院急診科接受搶救的86 例重型顱腦外傷合并多發(fā)傷患者作為該次研究對(duì)象，其所有患者經(jīng)CT 掃描診斷均與WHO 規(guī)定的重型顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，均為合并性并發(fā)外傷。 依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分成對(duì)照組（43 例）和觀察組（43 例），其中對(duì)照組患者中男性23 例，女性20 例；年齡20~67 歲，平均年齡（40.57±12.52）歲；顱腦損傷的因素包括：交通意外傷18 例，墜落傷12 例，擠壓傷 6 例，重物砸傷3 例，其他4 例；自受傷開(kāi)始到搶救時(shí)間之間間隔30 min~5 h，平均間隔時(shí)間（1.8±0.6）h；患合并傷包括：胸腹創(chuàng)傷24 例、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷28 例、眼或頜面創(chuàng)傷12 例、其存在合并兩種以上創(chuàng)傷者22 例。 觀察組患者中男性22 例，女性 21 例；年齡 21~68 歲，平均年齡（41.77±14.53）歲；顱腦損傷的因素：交通意外傷17 例、墜落傷 14 例、擠壓傷 5 例、重物砸傷 4 例、其他 3 例；自受傷開(kāi)始到搶救時(shí)間之間間隔30 min~5 h，平均間隔時(shí)間（1.8±0.5）h；患合并傷包括：骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 30 例，胸腹創(chuàng)傷27 例，眼或頜面創(chuàng)傷17 例，其中，其存在合并兩種以上創(chuàng)傷者為20 例。 兩組患者各項(xiàng)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有較高的對(duì)比性。 所有患者及家屬均自愿在知情同意書(shū)上簽字， 研究前，經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)急救處理，根據(jù)患者入院時(shí)的顱腦損傷程度，以及其他部位的損傷情況，建立靜脈通道、行氣管插管、氧氣罩、抗休克處理，并做血胸處理，大出血處理、延期骨折處理等治療。

觀察組患者實(shí)施精準(zhǔn)院前急救措施，主要針對(duì)重型顱腦外傷合并多發(fā)傷患者， 實(shí)施院前急救的原則為：先救命，后治傷。先重傷，后輕傷，先固定，后搬運(yùn)，最后轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院。

當(dāng)?shù)竭_(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，急診醫(yī)生立刻對(duì)患者做出初步的傷情評(píng)估和全面的檢查，觀察生命體征，然后立刻開(kāi)始急救，首先消除危及生命的部分問(wèn)題，然后清理呼吸道內(nèi)的分泌物質(zhì)，疏通氣道。 針對(duì)存在舌后墜的情況，應(yīng)當(dāng)立刻把患者的舌體予以拉出并放入口咽通氣管，如未能解決，確保呼吸順暢時(shí)則對(duì)患者施行氣管插管；針對(duì)高空墜落傷，疑似存在頸椎損傷的患者，安排護(hù)理人員利用頸托進(jìn)行相應(yīng)的固定；針對(duì)外傷出血、四肢存在骨折的患者，立刻進(jìn)行止血和包扎以及固定的操作； 針對(duì)耳鼻口腦脊液泄漏的患者，把患者的頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)， 然后使用無(wú)菌的棉球進(jìn)行清理，確保局部的清潔，另外還需要觀察避免出現(xiàn)堵塞以及逆流的情況發(fā)生； 針對(duì)出血較大的患者及時(shí)止血，并對(duì)伴有其它合并傷的患者開(kāi)通靜脈通路，然后使用7.5%的氯化鈉高滲液進(jìn)行血容量的補(bǔ)充， 保障患者的血壓，進(jìn)而避免因失血過(guò)多而造成低失血性的休克；針對(duì)疑有脊柱和骨盆出現(xiàn)骨折的患者，首先進(jìn)行固定，然后使用產(chǎn)式擔(dān)架進(jìn)行搬運(yùn)；針對(duì)顱腦的外傷且伴有腦疝的患者，首先使用250 mL 濃度的20%甘露醇（規(guī)格：250 mL:50 g；國(guó)藥準(zhǔn)字 H19993599）予以靜脈滴注，然后同時(shí)使用40 mg 的呋塞米（規(guī)格：2 mL:20 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H31021075）注射液以及10 mg的地塞米松注射液 （規(guī)格：1 mL:5 mg； 國(guó)藥準(zhǔn)字H35021358）進(jìn)行推注。 為確保顱腦出現(xiàn)損傷的顱內(nèi)壓力，根據(jù)情況運(yùn)用利尿藥降壓藥，并且給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液；針對(duì)頻繁的嘔吐且煩躁不安的患者，疑似存在顱內(nèi)壓增高者， 進(jìn)行降壓的同時(shí)再靜脈注射10 mg的地西泮（規(guī)格：2 mL:20 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字 H34021984）。待患者的各項(xiàng)病情處于穩(wěn)定時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)入救護(hù)車(chē)后立刻進(jìn)行吸氧和各項(xiàng)電子設(shè)備的監(jiān)護(hù)，例如心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、脈搏氧、呼吸多功能監(jiān)護(hù)儀等，時(shí)刻觀察患者的變化，必要時(shí)給予吸痰、冰帽、冰袋降顱溫等操作，如果患者已經(jīng)施行氣管插管則連接呼吸機(jī)，醫(yī)生對(duì)患者的情況再一次評(píng)判， 然后和醫(yī)院聯(lián)系開(kāi)放搶救的綠色通道， 并講明致傷的原因和癥狀以及采取的急救措施， 以方便院方做好進(jìn)行搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的昏迷情況進(jìn)行評(píng)定：恢復(fù)良好：對(duì)患者干預(yù)后，患者神經(jīng)癥狀輕微異常，其社會(huì)活動(dòng)基本恢復(fù)；中度殘疾：患者干預(yù)后，其基本生活可自理，但就某些特殊活動(dòng)仍未完全恢復(fù)；重度殘疾：對(duì)患者干預(yù)后，其意識(shí)恢復(fù)清醒狀態(tài)，但生活不能自理，日常生活需他人協(xié)助；植物狀態(tài)：對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，其肢體可進(jìn)行反射性反應(yīng)，間斷自發(fā)睜眼，口中食物可自行吞咽；死亡；對(duì)比兩組患者自送往院前至搶救所用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)定結(jié)果對(duì)比

通過(guò)兩種不同搶救方式，觀察組患者經(jīng)院前搶救后的恢復(fù)良好率、中度殘疾率顯著高于對(duì)照組，而重度殘疾率、植物狀態(tài)率、死亡率均低于對(duì)照組，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分判定結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者送診時(shí)間、開(kāi)始手術(shù)時(shí)間對(duì)比

觀察組送診時(shí)間為（1.7±0.2）h，對(duì)照組為（3.1±0.2）h，兩組對(duì)比觀察組的送診時(shí)間較快，而接受手術(shù)的時(shí)間觀察組為（2.4±0.3）h，對(duì)照組為（3.7±0.6）h，觀察組患者手術(shù)用時(shí)較短， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者送診時(shí)間、開(kāi)始手術(shù)時(shí)間對(duì)比[（），h]

表2 兩組患者送診時(shí)間、開(kāi)始手術(shù)時(shí)間對(duì)比[（），h]

組別 送診時(shí)間 開(kāi)始手術(shù)時(shí)間觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值1.7±0.2 3.1±0.2 26.458＜0.05 2.4±0.3 3.7±0.6 12.080＜0.05

3 討論

顱腦損傷發(fā)病因素主要與患者受物體砸傷、交通事故、跌傷等原因有關(guān)，而重型顱腦損傷病情較危急，發(fā)展較快，且顱腦損傷可伴發(fā)其他疾病，因此在采取急救措施時(shí)，應(yīng)首先爭(zhēng)取最佳治療時(shí)機(jī)，確保患者生命安全。 經(jīng)臨床研究表明，對(duì)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者進(jìn)行院前急救干預(yù)，及時(shí)進(jìn)行救治，有利于提升治療效率，預(yù)后效果明顯[3]。

院前急救措施首先應(yīng)要求醫(yī)護(hù)人員具有精準(zhǔn)的救助技術(shù)，其次應(yīng)根據(jù)患者的意識(shí)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確判定出患者的受傷程度，避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[4-7]。 另外，醫(yī)學(xué)上常以先開(kāi)放后閉合性損傷、先重后輕為治療原則，對(duì)病情危重患者應(yīng)優(yōu)先搶救。 而關(guān)于顱內(nèi)血腫且有引發(fā)腦疝可能的患者，應(yīng)做好相關(guān)檢測(cè)，并通知相對(duì)應(yīng)的科室做好手術(shù)準(zhǔn)備，其中可采用甘露醇降低患者的顱內(nèi)壓[8-10]。 對(duì)于顱腦損傷合并大血管損傷、臟器破裂需要采取開(kāi)顱手術(shù)的多發(fā)傷患者，應(yīng)告知各相關(guān)外科專業(yè)提前到急診科緊急會(huì)診，形成創(chuàng)傷救治小組，建立綠色通道，在穩(wěn)定患者生命的前提下，根據(jù)各創(chuàng)傷部位損傷情況的主次， 以及各專業(yè)的側(cè)重點(diǎn)，緊急制定治療方案，按照損傷控制原則，優(yōu)先或同時(shí)處置危機(jī)生命的損傷，有序進(jìn)行搶救。對(duì)于呼吸受阻，或即將停止呼吸的患者可通過(guò)氣管插管來(lái)維持患者呼吸順暢，并采用呼吸機(jī)作為輔助呼吸設(shè)備，清理氣管內(nèi)的內(nèi)分泌物，進(jìn)而改善通氣情況[11-15]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)院前搶救后的恢復(fù)良好率、 中度殘疾率分別為30.23%、41.86%，而對(duì)照組分別占11.63%、11.63%，兩者對(duì)比觀察組的恢復(fù)率和中度殘疾率高于對(duì)照組（P＜0.05）；而對(duì)照組患者的重度殘疾率13.95%、植物狀態(tài)率9.30%、病死率4.65%，觀察組分別為32.56%、25.58%、18.60%，兩組對(duì)比，觀察組的治療情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組送診時(shí)間（1.7±0.2）h，對(duì)照組（3.1±0.2）h，兩組對(duì)比觀察組的送診時(shí)間較快，而接受手術(shù)的時(shí)間觀察組為（2.4±0.3）h，對(duì)照組（3.7±0.6）h，相對(duì)觀察組患者手術(shù)用時(shí)較短（P＜0.05）；由此表明，對(duì)重型顱腦外傷合并多發(fā)傷患者進(jìn)行院前搶救措施，其送診時(shí)間和手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，為患者搶得最佳治療時(shí)間，且降低患者的病死率，改善預(yù)后，提升治療效率。該研究與劉姝娜等[16]的文獻(xiàn)較為一致，其中觀察組的良好率、中殘率分別為24%、26%，對(duì)照組良好率15%、中殘率8%，觀察組重殘率、病死率均低于對(duì)照組(P＜0.05），與該次研究結(jié)果相一致。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者進(jìn)行院前精準(zhǔn)急救， 可有效縮短送診時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，通過(guò)開(kāi)通綠色通道， 可為患者贏得最佳手術(shù)治療時(shí)間，此期間，各環(huán)節(jié)的銜接均較優(yōu)，進(jìn)而改善預(yù)后，降低病死率，提升患者的生存質(zhì)量。