磁敏感成像在帕金森病和血管性帕金森綜合征患者中的應(yīng)用研究

黃碧霞 ，張一攀 ，郭少勇 ，黃麗玉

1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建莆田 351100；2.莆田市第一醫(yī)院口腔科，福建莆田 351100

血管性帕金森綜合征(VP)和帕金森病（PD）是比較常見的中老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 常有類似的肢體強直、運動徐緩，步態(tài)笨拙等運動障礙臨床表現(xiàn)[1]。 臨床工作中，因臨床表現(xiàn)的重疊和缺乏神經(jīng)影像學(xué)特異性，二者的鑒別診斷常常是困難的[2]。 黑質(zhì)紋狀體病變可影響VP 對左旋多巴反應(yīng)率[3]，故對黑質(zhì)紋狀體鐵沉積的研究可能對疾病診斷具有一定的鑒別意義。 SWI 是MRI 成像中一種特殊系列，可以通過磁敏感性差別，獲取磁敏感性強度及相位的數(shù)據(jù)， 對非血紅素鐵的成像更加清晰[4]，故可評估腦深部組織中鐵的沉積，相位圖上呈低信號改變。腦微出血(CMBs)的影像學(xué)定義為SWI上的小而圓的低密度病變。 CMBs 被證實是由受損的小腦血管泄漏的慢性微出血產(chǎn)物引起的， 其神經(jīng)放射學(xué)分布與其組織學(xué)發(fā)病機制有關(guān)，可能是導(dǎo)致VP 的一個危險因素。 該研究方便收集于2018 年6 月—2020 年6月期間在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院門診和住院的PD 患者（30 例）、VP 患者（28 例）和健康同齡老人（28 各）作為對照組為研究對象，比較SWI 檢測PD、VP 患者及正常對照者的錐體外系各核團相位值及相應(yīng)腦區(qū)CMBs 的差異， 探索其在PD 與VP 中的診斷和鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究設(shè)計， 方便選取在該院門診和收治入院的血管性帕金森綜合征患者（VP 組）、帕金森病患者（PD 組），同時收集同期來該院體檢的健康同齡老人（NC 組）作為對照組為研究對象，其中PD 組30 例（男 13 例，女 17 例），VP 組 28 例（男 15 例，女 13 例），NC 組 28 名（男 13 名，女 15 名），收集入組患者一般資料， 根據(jù)世界運動障礙病學(xué)會新版帕金森病綜合評價量表 （MDS-UPDRS） 對入組患者進行 HoeHn-Yahr 分級。入選PD 組患者：均符合2015 版運動障礙協(xié)會帕金森病(PD)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，入選VP 組患者：均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組的血管性帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]， 對照組為無以上條件者。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有被試者均簽署了書面知情通知書。

1.2 影像學(xué)檢查

采用GE 3.0T MR 掃描儀進行頭顱掃描，8 通道頭頸聯(lián)合線圈為接受線圈，MRI 掃描序列包括T1 加權(quán)成像 ( T1WI) 、TT2 加權(quán)成像 ( T2WI)、 彌散加權(quán)成像(DWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)以及SWI 掃描。 SWI掃描參數(shù)：TR：68.2 ms，TE：6.06 ms， 翻轉(zhuǎn)角 20°， 回波數(shù)：12，層厚：2.0 mm，矩陣：416×356，寬帶：31.25 Hz，激勵次數(shù) NEX：1。

1.3 CMBs 評估

CMBs 定義為SWI 上圓形或卵圓形的低信號或信號缺失，排除其他偽像造成，直徑為2~5 mm ，不超過10 mm[7]。 由 2 名醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師閱片，根據(jù) SWI 影像結(jié)果判斷有無 CMBs， 并依據(jù) MARS 量表記錄患者CMBs 個數(shù)。

1.4 圖像處理與數(shù)據(jù)測量

掃描所取得的圖像輸入GE aw4.6 工作站，經(jīng)Functool 軟件圖像后處理，得到幅度圖及相位圖，測量椎體外系各核團，即殼核(PUT)、黑質(zhì)致密帶(SNc)、黑質(zhì)網(wǎng)狀帶(SNr)、蒼白球(Gp)、尾狀核(CN)和紅核(RN)相位值，所有病例各核團的相位值均采用盲法測量， 測量由2 名醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師在不同時間獨立完成,取兩者測量的平均值。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，進行正態(tài)性檢驗后，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組研究對象一般資料及CMBs 比較

PD 組、VP 組和正常對照組進行比較， 各組間性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 VP 組 CMBs 數(shù)目(7.11±2.657)個與 PD 組(0.53±0.973)個、對照組(0.25±0.585)個比較明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=155.407，P＜0.01），但 PD 組與對照組 CMBs 數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 PD 組、VP 組和對照組患者年齡及CMBs 比較()

表1 PD 組、VP 組和對照組患者年齡及CMBs 比較()

注：a 與對照組比較，P＜0.01；b 與 PD 組比較，P＜0.01

一般資料PD 組(n=30)VP 組(n=28) 對照組(n=28)年齡(歲)CMBs(個)66.20±6.370 0.53±0.973 67.61±4.086(7.11±2.657)a,b 64.68±6.177 0.25±0.585

2.2 3 組研究對象錐體外系各核團相位值比較

與 VP 組、對照組比較，PD 組 PUT、SNc、Gp 相位值(-0.409±0.008)，(0.038±0.004)，(-0.247±0.006)明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而 SNr、CN、RN 無明顯減低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 VP 組與對照組相比，錐體外系各核團差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 PD 組、VP 組和對照組錐體外系各核團相位值比較()

表2 PD 組、VP 組和對照組錐體外系各核團相位值比較()

注：a 與對照組比較，P＜0.01；b 與 VP 組比較，P＜0.01

錐體外系核團PD 組(n=30)VP 組(n=28) 對照組(n=28)PUT SNc SNr Gp CN RN(-0.409±0.008)a,b(0.038±0.004)a,b-0.397±0.017(-0.247±0.006)a,b 0.039±0.003-0.118±0.007-0.184±0.010 0.060±0.034-0.393±0.044-0.130±0.004 0.041±0.002-0.120±0.001-0.178±0.009 0.062±0.004-0.392±0.003-0.126±0.008 0.040±0.003-0.120±0.003

2.3 PD 組和VP 組研究對象在不同Hoehn-Yahr 分級錐體外系各核團相位值比較

對PD 患者及 VP 患者進行 Hoehn-Yahr 分級，各級PD 患者 PUT、SNc、Gp 相位值之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 3；而 VP 患者 IV 級時才出現(xiàn) SNc、SNr、Gp 相位值[分別為（0.055±0.001）、（-0.399±0.004）、（-0.136±0.003）]降低，與 I~II 級、III 級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；CN、RN 相位值在各級 PD、VP 患者之間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表3 PD 組不同Hoehn-Yahr 分級錐體外系各核團相位值比較()

表3 PD 組不同Hoehn-Yahr 分級錐體外系各核團相位值比較()

注：aIII 級與 I~II 級比較，P＜0.01；bIV 級與 I~II 級比較，P＜0.01；cIV 級與III 級比較，P＜0.01

錐體外系核團I~II 級(n=14)III 級 (n=9) IV 級 (n=7)PUT SNc SNr Gp CN RN-0.401±0.002 0.040±0.002-0.387±0.008-0.241±0.004 0.039±0.004-0.117±0.006(-0.413±0.003)a(0.038±0.001)a(-0.401±0.007)a(-0.248±0.002)a 0.039±0.001-0.121±0.009(-0.419±0.002)b,c(0.032±0.002)b,c(-0.410±0.002)b(-0.256±0.005)b,c 0.039±0.005-0.115±0.005

表4 VP 組不同Hoehn-Yahr 分級錐體外系各核團相位值比較()

表4 VP 組不同Hoehn-Yahr 分級錐體外系各核團相位值比較()

注：aIII 級與 I~II 級比較，P＜0.01；bIV 級與 I~II 級比較，P＜0.01；cIV 級與III 級比較，P＜0.01

錐體外系核團I~II 級(n=13)III 級 (n=8) IV 級 (n=7)PUT SNc SNr Gp CN RN-0.175±0.005 0.623±0.002-0.390±0.002-0.128±0.002 0.040±0.019-0.120±0.002(-0.190±0.002)a(0.060±0.001)a-0.390±0.003-0.127±0.002 0.041±0.003-0.120±0.001(-0.194±0.005)b(0.055±0.001)b,c(-0.399±0.004)b,c(-0.136±0.003)b,c 0.041±0.001-0.012±0.002

3 討論

帕金森綜合征是一個癥候群，有以下主要特征：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢反射消失、屈曲姿勢、凍結(jié)（運動阻滯），其中最常見的類型是原發(fā)性帕金森病 （PD），PD 在我國 65 歲以上人群患病率為1 700/10 萬，隨著年齡增加而升高。其次為血管性帕金森綜合征群（VP），是指腦卒中或其他血管病變導(dǎo)致的帕金森癥候群，如多灶性腔隙性腦梗死、皮質(zhì)下白質(zhì)腦病、血管炎、血管淀粉樣病、動脈硬化性帕金森綜合征等病累及紋狀體、黑質(zhì)時，均可產(chǎn)生肢體強直、運動徐緩，步態(tài)笨拙等少動-強直綜合征， 類似多巴胺性神經(jīng)變性病，易與PD 混淆。盡管血、腦脊液檢查不能夠診斷PD、VP，但是一些影像學(xué)技術(shù)可以幫助鑒別PD 和VP， 如腦部葡萄糖代謝顯像PET/CT 檢查[8]、多巴胺轉(zhuǎn)運體SPECT檢查[9-10]、T1 磁化準(zhǔn)備快速梯度回波（MPRAGE）和 T2 Flair 序列測量尾狀核和白質(zhì)高信號病灶體積[11]、磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(SWI) 檢查[12]，但因 18F-FDG PET/CT 和多巴胺轉(zhuǎn)運體SPECT 因價格昂貴和操作性無法普及原因， 限制了其應(yīng)用和推廣， 而且有專家組不推薦使用FDG 來作為帕金森綜合征早期鑒別診斷[13]?；谝陨显?，該研究利用SWI 系列的優(yōu)勢，在校正相位圖上測量相位值以定量描述腦內(nèi)核團鐵的沉積，以探索其在PD與VP 中的應(yīng)用價值。

SWI 可以準(zhǔn)確地通過反映磁敏感性差異，通過定量分析功能，在其校正的相位圖上，可以測量出相位位移值， 該值與組織的磁敏感性呈正比。 而該研究是采用SWI 系列測量PD 患者、VP 患者和正常人腦內(nèi)椎體外系各核團即 PUT、SNc、SNr、Gp、RN、CN 相位值并進行比較差異。呂德勇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PD 患者錐體外系核團相位值即殼核（-0.42±0.14）、黑質(zhì)致密帶（0.06±0.01）、蒼白球（-0.25±0.08）與VP 患者對應(yīng)核團差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；同樣，該研究結(jié)果顯示: PD 組的殼核、黑質(zhì)致密帶、 蒼白球相位值分別為 （-0.409±0.008），（0.038±0.004），（-0.247±0.006） 較 VP 組和對照組有明顯減低（P＜0.01），而 SNr、CN、RN 在 PD 組與 VP 之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，VP 組的相位值與對照組相比，錐體外系各核團比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，從該研究結(jié)果可以推斷，PD 患者的運動障礙是殼核、黑質(zhì)致密帶、 蒼白球的神經(jīng)元鐵沉積后出現(xiàn)變性丟失而分泌多巴胺能減少所致，而VP 患者的相關(guān)核團鐵沉積則不顯著， 考慮與多巴胺能神經(jīng)元變性缺失關(guān)系甚微，也許與腦內(nèi)環(huán)路破壞有關(guān)而導(dǎo)致運動障礙。 該研究結(jié)果同樣與Wang 等[12]的 Meta 分析中尸檢和SWI 顯示晚期 PD 殼核（PUT）、蒼白球（Gp）鐵沉積顯著的結(jié)果有一致性。 還有研究人員對PD 和VP 患者進行Hoehn-Yahr 分級后發(fā)現(xiàn)， 隨著Hoehn-Yahr 分級的級別增高，錐體外系各核團的相位值降低， 尤其以PUT、SNc、GP為著[15]，該研究的結(jié)果同樣表明有PD 病情嚴(yán)重程度與腦內(nèi)錐體外系各核團的相位值有密切關(guān)系。

CMBs 之前被發(fā)現(xiàn)與多種疾病相關(guān)，包括高血壓、缺血性中風(fēng)、自發(fā)性腦出血、血管性認(rèn)知障礙、腦淀粉樣血管病。 該研究結(jié)果顯示，VP 組CMBs 個數(shù)與PD 組和正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），考慮VP 患者出現(xiàn)腦微出血概率更高，可能是因為VP 患者多合并高血壓病及腦小血管病有關(guān)。 在PD 患者中， 深部或幕下CMBs 比大葉CMBs 更常見，且與高血壓、OH 和缺血性卒中病史相關(guān)[16]。而該研究結(jié)果顯示，PD 組與正常對照組之間CMBs 數(shù)目對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，且PD 患者未發(fā)現(xiàn)明顯腦微出血，可能因該研究樣本量少，故與Kim 等[17]報道存在一定差別。 鮮有研究探討CMBs與PD 的疾病癥狀及亞型的關(guān)系，對于CMBs 是否影響PD 患者的臨床特征存在爭議[18]，該研究缺乏對PD 和VP亞型展開研究。 因該研究受樣本量及測量技術(shù)等原因限制，相關(guān)結(jié)論仍需進一步研究。

綜上所述， 應(yīng)用SWI 測量錐體外系各個核團相位值和記錄CMBs 數(shù)目， 定量分析PD 和VP 的腦沉積情況和微出血情況，對PD 和VP 的臨床鑒別診斷提供一定的參考價值。