鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療的療效和后遺癥對(duì)比分析

黎彩霞，陳登源

廣東省羅定市人民醫(yī)院腫瘤放射科，廣東羅定 527200

鼻咽癌為臨床常見(jiàn)的一種頭頸部惡性腫瘤， 臨床癥狀包括耳鳴、涕中帶血、聽(tīng)力下降等，其發(fā)病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤榜首， 發(fā)病病因主要與EB 病毒感染、遺傳易感性、環(huán)境等因素相關(guān)[1]。 臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌對(duì)放射治療具有較高敏感性， 且原發(fā)灶和頸部淋巴區(qū)均可同時(shí)包括在照射野區(qū)域內(nèi)， 故放療為臨床治療鼻咽癌的主要手段[2]。 目前臨床常用的精確放療包括調(diào)強(qiáng)放療及三維適形放療， 在提高腫瘤劑量的同時(shí)可減少重要器官照射劑量[3]。 精確放療能提高放射治療的增益比。該研究對(duì)2015 年7 月—2018 年6 月接受調(diào)強(qiáng)放療與2012 年7 月—2015 年6 月接受三維適形放療的50 例初治鼻咽癌患者進(jìn)行對(duì)比分析， 旨在比較兩種精確放療方式的療效及后遺癥差異。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的初治的并且接受三維適形放療的鼻咽癌患者50 例為A 組， 男女分別為27 例、23例；年齡 41～74 歲，平均（57.51±5.24）歲；病程 6～27 個(gè)月，平均（16.59±1.25）個(gè)月；病理類(lèi)型：未分化癌 46 例，低分化鱗癌 4 例；TNM 分期Ⅰ期 7 例，Ⅱ期 9 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期16 例。 另選該院收治的初治的并且接受調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者50 例為B 組，男女分別28 例、22例；年齡 42～73 歲，平均（57.57±5.29）歲；病程 7～28 個(gè)月，平均（16.63±1.29）個(gè)月；病理類(lèi)型： 未分化癌 45 例，低分化鱗癌 5 例；TNM 分期Ⅰ期 6 例，Ⅱ期 8 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期17 例。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌；均為初治患者，未接受其他治療；臨床胸片、生化、B 超等檢查證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者及家屬均知情，并簽訂知情同意書(shū)；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等器官?lài)?yán)重疾病者；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并其他惡性腫瘤者；精神、意識(shí)、智力、言語(yǔ)等功能障礙者；有放療禁忌證者。

1.3 方法

采用美國(guó)瓦里安直線(xiàn)加速器Clinac CX 的6X 光子線(xiàn)進(jìn)行放療， 治療前經(jīng)鼻咽增強(qiáng)MRI/CT 確定腫瘤部位，所有患者先行CT 模擬定位，通過(guò)光纖將CT 掃描圖像傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)。 根據(jù)鼻咽纖維鏡、 鼻咽增強(qiáng)MRI 結(jié)合定位掃描圖像勾畫(huà)腫瘤靶體積、危及器官、臨床靶體積、計(jì)劃靶體積，然后由物理師制定治療計(jì)劃。

A 組接受三維適形放療，主要分四段照射，對(duì)雙側(cè)面頸、鼻前面頸、下頸前切線(xiàn)進(jìn)行照射，頭頂野，在雙側(cè)對(duì)穿野加楔形板試劑量線(xiàn)后移，將鼻前機(jī)頭旋轉(zhuǎn)90°，使劑量線(xiàn)朝腳后方向推移，顱頂避開(kāi)脊髓、腦干后適形照射。劑量為 50 Gy，對(duì) CTV1 分 3～5 個(gè)面照射，劑量60 Gy，對(duì)雙側(cè)小面頸、下頸切線(xiàn)、后上頸照射，劑量50 Gy，對(duì)GTVnx 非共面進(jìn)行照射，劑量70 Gy，殘留淋巴結(jié)，劑量64 Gy。 共分 35 次分割照射，1 次/d，治療 5 次/周。

B 組接受調(diào)強(qiáng)放療，鼻咽、上頸部及下頸部采用同一 IMRT 計(jì)劃， 共 7～9 個(gè)共面野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)， 包括PGTVnx、PGTVnd、PCTV1、PCTVnd、PCTV2，劑量分別為70 Gy、66 Gy、60 Gy、54 Gy、54 Gy， 共分 32 次分割照射，1 次/d，治療 5 次/周。

1.4 觀察指標(biāo)

①參照世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：病灶徹底消失，時(shí)間＞1 個(gè)月；部分緩解 （PR）： 癥狀明顯緩解， 病灶縮小至原來(lái)的30%～50%，維持＞1 個(gè)月；穩(wěn)定（SD）：癥狀及病灶無(wú)明顯變化；進(jìn)展（PD）：病情惡化，或出現(xiàn)新病灶。 記錄兩組局部控制率。 ②應(yīng)用鼻咽癌生存質(zhì)量量表（QOL-H&N35）[5]對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括生理、情感、功能、社會(huì)/家庭，各維度0～25 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生存質(zhì)量越好。 ③記錄兩組后遺癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

A 組治療總有效率為 62.00%， 局部控制率為66.00%， 與B 組82.00%、88.00%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

兩組治療前QOL-H&N35 各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B 組治療后的 QOL-H＆N35 各維度評(píng)分均較 A 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較[（）,分]

表2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較[（）,分]

注：分別表示與治療前、A 組相比，*、#P＜0.05

功能 社會(huì)/家庭A 組（n=50）組別 時(shí)間 生理 情感B 組（n=50）治療前治療后治療前治療后12.12±1.25（15.21±1.71）*12.06±1.21（18.96±2.04）*#12.15±1.13（15.34±1.67）*12.19±1.16（20.01±2.15）*#12.65±1.28（16.42±1.53）*12.69±1.31（19.81±1.96）*#12.41±1.22（15.78±1.58）*12.38±1.18（19.41±1.89）*#

2.3 兩組患者后遺癥發(fā)生率比較

A 組張口受限、聽(tīng)力損傷、放射性腦病等后遺癥發(fā)生率為16.00%，較B 組4.00%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者后遺癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

鼻咽癌為臨床常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤， 由于解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤病灶生長(zhǎng)特點(diǎn)，大部分患者早期較難發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)多為中晚期， 且鼻咽癌病理類(lèi)型多為惡性程度高的未分化或低分化癌，對(duì)射線(xiàn)敏感，但鼻咽部周邊有較多難以耐受放射線(xiàn)的器官或組織，如耳部結(jié)構(gòu)、顳葉等在放療過(guò)程中大多暴露在照射視野內(nèi)， 容易引發(fā)聽(tīng)力損傷、放射性腦病等相關(guān)并發(fā)癥[6]。 放療既要對(duì)原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移后的淋巴結(jié)進(jìn)行殺滅， 還需對(duì)周邊正常組織器官進(jìn)行保護(hù)，故照射野很不規(guī)則，且有較大面積[7]。常規(guī)放療難以達(dá)到理想劑量分布， 也很難對(duì)周邊正常組織進(jìn)行保護(hù)， 如何在保證鼻咽癌治療效果的前提下減少并發(fā)癥為放療優(yōu)化的難點(diǎn)及重點(diǎn)。

調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療均為臨床常用的精準(zhǔn)放療方法，在乳腺癌、頭頸部腫瘤等多種惡性腫瘤中應(yīng)用價(jià)值較高，有研究表示與三維適形放療相比，調(diào)強(qiáng)放療在達(dá)到等同效果的同時(shí)能使周?chē)＝M織和器官少受或免受不必要的放射，提高放射治療的增益比，利于減輕患者毒副作用，改善生存質(zhì)量[8]。 調(diào)強(qiáng)放療為近年興起的一種較為先進(jìn)的放療技術(shù)， 其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)為可提供高度的物理適形劑量分布， 可于靶區(qū)臨界處形成較為陡峭的劑量梯度，可獲得更精準(zhǔn)的放療照射，對(duì)病灶周邊正常組織發(fā)揮保護(hù)作用[9-10]。 調(diào)強(qiáng)放療可根據(jù)病灶調(diào)整高劑量曲線(xiàn)在3 個(gè)維度上的分布， 使病灶組織得到充足照射劑量，還可減輕對(duì)周邊正常組織的損傷，進(jìn)而提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生[11]。 調(diào)強(qiáng)放療通過(guò)建立靶區(qū)危及器官的直觀圖， 可更加精準(zhǔn)的對(duì)靶區(qū)進(jìn)行照射，對(duì)危及器官發(fā)揮保護(hù)作用，應(yīng)用逆向治療計(jì)劃系統(tǒng)， 可對(duì)靶區(qū)處方劑量及危及器官限制劑量進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)減少正常組織受照量及體積，提高靶區(qū)照射劑量，可有效提高局部控制率[12]。

劉惠珠等[13]研究結(jié)果顯示，觀察組治療后有效率為87.88%， 明顯較對(duì)照組的77.27%高， 該次研究結(jié)果顯示，B 組總有效率為82.00%， 明顯較A 組的62.00%高（P＜0.05），與劉惠珠研究結(jié)果基本一致。 提示與三維適形放療相比，調(diào)強(qiáng)放療在鼻咽癌患者中療效更為理想，可有效控制局部復(fù)發(fā)。 分析原因可能為調(diào)強(qiáng)放療可給予靶區(qū)精確的高劑量照射， 通過(guò)高精度分區(qū)， 應(yīng)用光柵、物理補(bǔ)償器等工具對(duì)射線(xiàn)強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，可將高劑量照射精確定位于靶區(qū)，可減少劑量重疊或漏照發(fā)生，進(jìn)而對(duì)靶區(qū)病灶進(jìn)行殺滅， 有效提高臨床療效及局部控制率[14]。 QOL-H＆N35 具有較好信效度，為測(cè)評(píng)我國(guó)頭頸癌患者生命質(zhì)量的常用工具， 分?jǐn)?shù)越高提示患者生存質(zhì)量越好。 該次研究結(jié)果顯示，B 組患者治療后QOL-H＆N35 各維度評(píng)分均較A 組高，提示調(diào)強(qiáng)放療不僅可提高臨床療效， 還對(duì)改善患者生存質(zhì)量有積極作用。 B 組治療后張口受限、聽(tīng)力損傷等發(fā)生率明顯較A組低，提示調(diào)強(qiáng)放療可有效減少患者后遺癥發(fā)生，分析原因?yàn)檎{(diào)強(qiáng)放療可提供高度的物理適形劑量分布，使周?chē)＝M織和器官少受或免受不必要的放射，故有效減少后遺癥發(fā)生。

綜上所述， 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的有效率與局部控制率較三維適形放療高，也能提高患者生存質(zhì)量，減少后遺癥發(fā)生。