微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療先天性第4跖骨短小癥

鄧偉 劉熹 陳宇 吳仕舟 秦博泉 李亞星 任毅 甘廷江 張暉*

（1.成都上錦南府醫(yī)院骨科，成都 611731；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

先天性跖骨短小癥是一種罕見的足部畸形，以跖骨骨骺板過早閉合為最常見的病因[1]。該病具有明顯的遺傳傾向，發(fā)病率為萬分之二至萬分之五[2-4]，也可繼發(fā)于創(chuàng)傷；可累及任何跖骨，其中以第4 跖骨最常見；單雙側(cè)均可發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病率高達(dá)75%[5]；女性發(fā)病率高，男女比為1∶25[4]。

患足上翹的短小足趾妨礙穿鞋，足底痛性胼胝形成通常是患者就診的主要原因。手術(shù)目的在于改善足趾外觀、緩解疼痛及恢復(fù)跖骨頭連線拋物線形態(tài)[6]。手術(shù)方法大致分為：跖骨即時(shí)延長術(shù)[7-9]、跖骨逐漸延長術(shù)[10,11]和相鄰跖骨長度均衡術(shù)[12,13]，這三類手術(shù)各有利弊和適應(yīng)證，最佳治療方式尚存爭議。Ilizarov 技術(shù)已廣泛用于肢體矯形、骨延長及慢性骨髓炎大段骨缺損的治療[14]。跖骨逐漸延長術(shù)又稱骨痂延長術(shù)，目前臨床應(yīng)用較多[15]?；仡櫺苑治霾捎梦?chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov 技術(shù)行骨痂延長術(shù)治療先天性第4跖骨短小癥12例19足的臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥12 歲；②先天性第4 跖骨短小癥，伴有疼痛或外形不滿意；③第4 跖骨頭中心距離跖骨頭拋物線≥15 mm[7,8]；④采用微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov 外固定器治療；⑤隨訪至少1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第1 跖骨短小、第4 跖趾關(guān)節(jié)脫位、合并有跖骨頭Freiberg 病或存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的患者；②合并有并趾、多趾相關(guān)的跖骨短小癥患者；③既往接受過前足或中足骨性手術(shù)治療繼發(fā)跖骨短小癥患者；④患足存在感染跡象者；⑤合并嚴(yán)重肝腎疾病、心血管疾病、血液病、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)或影響療效評(píng)價(jià)者；⑥過度肥胖和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；⑦隨訪資料不完整或隨訪時(shí)間不足1年的患者。

回顧性分析2013 年1 月至2018 年12 月采用微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov 技術(shù)行骨痂延長術(shù)治療13 例20足先天性第4跖骨短小癥患者的臨床資料，根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入12 例19 足，患者均為女性，年齡21～43 歲，平均（25.0±4.8）歲。雙側(cè)7例，單側(cè)5 例；痛性胼胝形成9 例12 足。負(fù)重位X 線片測量第4跖骨短縮15～25 mm，平均（19.5±2.6）mm。

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2020113），所有患者均并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

拍攝負(fù)重位足部X 線片確定短縮長度。在康復(fù)師指導(dǎo)下行殘趾端皮膚牽拉訓(xùn)練及跖趾關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)跖骨延長距離選用合適的微型軌道延長外固定器及六角扳手（型號(hào)：Orthofix M416，由Orthofix提供，圖1），固定跖骨的鋼針為直徑1.8 mm的螺紋半針。

圖1 微型軌道延長外固定器及配套螺紋針（A）及六角扳手（B）

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉下，患者取仰臥位，屈髖屈膝使患足平放于手術(shù)床上。C型臂X線機(jī)透視下，利用手術(shù)顯影紗布中的鋇絲線（圖2）緊貼皮膚確定第4跖楔關(guān)節(jié)及其體表投影，再確定與相鄰的跖骨間關(guān)節(jié)的位置。確定好截骨位置、微型軌道延長外固定器及截骨兩端的穿針空間布局，于跖骨背側(cè)取小切口用微創(chuàng)截骨器在跖骨鉆孔（跖骨未斷），于截骨處近、遠(yuǎn)端各穿入2 枚直徑1.8 mm 的螺紋半針，使其與足冠狀面呈45°傾斜[16]，截骨兩端的螺紋半針向相反方向手法搬動(dòng)使跖骨旋轉(zhuǎn)致跖骨于截骨處斷裂，復(fù)位螺紋半針至原始位置時(shí)跖骨即復(fù)位，將微型軌道延長外固定器與螺紋半針連接并牢固鎖定，保持支架與足背皮膚間隔約5.0 mm。經(jīng)第4 趾趾間和跖趾關(guān)節(jié)逆行貫穿1 枚1.0 mm 克氏針防止術(shù)后延長期間第4 跖趾關(guān)節(jié)脫位。

圖2 顯影紗布鋇絲線（黃色箭頭所指為鋇絲線）

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第7 日開始延長，每次0.15 mm，每日2～3次。每2周拍攝X線片觀察骨延長生長、骨礦化情況以及第4跖列力線，調(diào)整延長速度及方向。術(shù)后1周即開始穿前足減壓鞋扶雙拐下地行走。待第4 跖列長度恢復(fù)滿意后擰緊外固定支架上所有螺帽，患者可以完全負(fù)重行走，每次行走不超過10 min，每日3次。跖骨延長完畢后，檢査跖骨有無向背側(cè)或足底成角，有成角發(fā)生時(shí)松開外固定，手法矯正后重新固定，拔除跖趾關(guān)節(jié)克氏針，每日用手按摩并被動(dòng)活動(dòng)跖趾和趾間關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止僵硬。延長期間注意保持足背針道處干燥，待延長骨痂完全鈣化后去除外固定器。

1.5 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3、6、12 個(gè)月及之后每年進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-前足評(píng)分、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)估，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均為正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前、后計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中12 例19 足全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均（19.6±5.0）個(gè)月。切口均甲級(jí)愈合，隨訪期間未出現(xiàn)神經(jīng)、血管肌腱損傷等并發(fā)癥，未發(fā)生應(yīng)力性骨折。針道感染1足，通過清潔換藥治療后愈合。第4 跖趾關(guān)節(jié)僵硬2 足，跖趾關(guān)節(jié)半脫位1足。跖骨骨延長長度14～24 mm，平均（18.0±2.7）mm；骨延長時(shí)間55～86 d，平均（72.4±8.3）d。末次隨訪時(shí)X 線片示第4 跖骨骨延長和骨礦化均滿意，第4 跖骨短縮得到延長，跖骨頭連線拋物線形態(tài)獲得恢復(fù)。VAS由術(shù)前的3～6分，平均（3.9±0.8）分降至末次隨訪的1～2 分，平均（1.2±0.4）分，AOFAS 踝-前足評(píng)分由術(shù)前的53～70 分，平均（63.4±4.6）分提高至末次隨訪的71～92分，平均（85.4±6.6）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。術(shù)前痛性胼胝形成12足，術(shù)后1年隨訪10 足得到改善，2 足無明顯改善，改善率為83.3%（10 足/12 足）。療效滿意度：非常滿意8 足，滿意6足，一般2 足，不滿意3 足，患者滿意率為73.7%（14足/19足）。詳見表1，典型病例見圖3。

圖3 患者（編號(hào)5），女，24歲，雙足先天性第4跖骨短小癥，微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov技術(shù)行骨痂延長術(shù)一期治療左足畸形

表1 12例（19足）患者的臨床資料

3 討論

3.1 先天性跖骨短小癥的手術(shù)方法

先天性跖骨短小癥是一種罕見的足部畸形，好發(fā)于女性，主要是雙側(cè)發(fā)病，以第4跖骨最為常見，單側(cè)男性發(fā)病的報(bào)道鮮見[17]。一般認(rèn)為12歲以下患者由于骨骼發(fā)育尚未完成或無癥狀患者不宜采取手術(shù)治療[8]。生物力學(xué)研究顯示，短小的跖骨影響患足生物力線以及整體負(fù)重力學(xué)方式，局部易形成跖骨痛，同時(shí)上翹的短小足趾妨礙穿鞋等，部分患者（比如空乘、模特）因足趾畸形影響工作及社交而就診。

手術(shù)方法大致分為：跖骨即時(shí)延長術(shù)[7-9]、跖骨逐漸延長術(shù)[10,11]、相鄰跖骨長度均衡術(shù)[12,13]，這三類手術(shù)各有利弊和適應(yīng)證，最佳治療方式尚存爭議。跖骨即時(shí)延長術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無需使用外固定器、針道護(hù)理，無需考慮骨生成是否充分，缺點(diǎn)包括：①需要取髂骨填充植骨，存在額外損傷，同時(shí)移植骨再吸收會(huì)引起跖骨再次縮短；②即時(shí)跖骨延長的過度牽拉會(huì)迅速增加軟組織張力，發(fā)生血管危象，危及患趾血供；③移植骨愈合過程中需要對(duì)跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等。相鄰跖骨長度均衡術(shù)是對(duì)正常跖骨和短小跖骨同時(shí)進(jìn)行縮短和延長，缺點(diǎn)是增加額外損傷和相鄰關(guān)節(jié)并發(fā)癥，易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。跖骨逐漸延長術(shù)又稱骨痂延長術(shù)，目前臨床應(yīng)用較多[15,18]?；趶埩?yīng)力法則刺激誘導(dǎo)骨再生修復(fù)骨缺損的Ilizarov技術(shù)已廣泛用于各種原因造成大段骨缺損的骨延長修復(fù)及肢體畸形的矯正，Lee 等[10]報(bào)道利用Ilizarov技術(shù)行骨痂延長術(shù)治療跖骨短小癥的臨床療效良好。Kumar 等[19]報(bào)道使用外固定器行骨痂延長術(shù)治療3 例單側(cè)先天性第4 跖骨短小癥的女性患者，平均治療時(shí)間為122 d，平均延長12 mm，均達(dá)到了預(yù)期延長長度，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。楊華清等[15]利用微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov技術(shù)行骨痂延長術(shù)治療先天性跖骨短小癥，患者滿意率高。本研究認(rèn)為采用微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov 技術(shù)行骨痂延長術(shù)的優(yōu)勢在于：①跖骨逐漸延長無需植骨，無植骨相關(guān)并發(fā)癥；②可根據(jù)X 線片隨訪情況以及患者主觀感受調(diào)控骨延長的速度和長度；③骨與軟組織同時(shí)延長，使軟組織張力達(dá)到最小，神經(jīng)血管并發(fā)癥降至最低。本研究中患者術(shù)后隨訪未出現(xiàn)神經(jīng)、血管肌腱損傷等并發(fā)癥；切口全部甲級(jí)愈合，治療期間發(fā)生針道感染1 足，通過清潔換藥治療后愈合，患者滿意率為73.6%（14足/19足）。

3.2 微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov 技術(shù)行骨痂延長術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)

手術(shù)要點(diǎn)包括：①由于第4 跖骨較第1 跖骨細(xì)小，術(shù)中難以準(zhǔn)確定位，術(shù)中采用鋇絲線緊貼皮膚C型臂X線機(jī)透視下定位，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)者射線暴露；②術(shù)中安裝遠(yuǎn)端2 枚螺紋半針前，盡量保持跖趾關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)，同時(shí)向近端推捻跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚，然后再用電鉆直接夾持螺紋半針刺穿皮膚攻入跖骨中，跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)多余的皮膚即被預(yù)存于遠(yuǎn)側(cè)2枚螺紋半針的近端，在延長過程中皮膚隨針道移動(dòng)而不會(huì)造成切割，可顯著減少瘢痕并增加患者舒適度。③術(shù)中在麻醉松弛狀態(tài)中牽拉患趾判斷肌腱緊張度，以確定是否需要進(jìn)行肌腱或關(guān)節(jié)周圍軟組織松解。④術(shù)中C 臂下透視經(jīng)第4 趾趾間和跖趾關(guān)節(jié)逆行貫穿1枚1.0 mm克氏針于第4跖骨干遠(yuǎn)端，以預(yù)防術(shù)后延長期間第4跖趾關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)克氏針對(duì)骨延長段具有導(dǎo)向作用，可預(yù)防偏移或成角。

3.3 微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov 技術(shù)行骨痂延長術(shù)的不足之處及并發(fā)癥防治

不足之處：①長期外固定器固定會(huì)限制跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)，跖趾關(guān)節(jié)因長時(shí)間缺乏活動(dòng)而出現(xiàn)僵硬和廢用性骨質(zhì)疏松[20,21]；第4跖骨延長過程中，骨延長方向可能會(huì)發(fā)生偏移，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)脫位等情況。本研究中1 足發(fā)生拆除克氏針后跖趾關(guān)節(jié)半脫位，通過再次手術(shù)松解牽拉緊張的肌腱及跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織后獲得正常跖趾關(guān)節(jié)對(duì)位對(duì)線；2足出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)過定期康復(fù)治療后關(guān)節(jié)僵硬緩解。②外固定器護(hù)理相對(duì)困難，患者舒適度不高，需要定期消毒換藥，要求患者有良好依從性。

并發(fā)癥的防治：①預(yù)防針道感染：保持微型外支架與足背皮膚有5 mm的距離，局部保持干燥，針道換藥后針道周圍可涂抹莫匹羅星軟膏，再用干燥細(xì)紗條包裹針道，每周換藥1 次。②預(yù)防跖趾關(guān)節(jié)僵硬：當(dāng)骨延長長度滿意后，盡早拔出固定的克氏針，鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng)，采用理療、按摩等康復(fù)手段恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③預(yù)防跖趾關(guān)節(jié)半脫位：推遲拔除鋼針的時(shí)間或手術(shù)松解牽拉導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位的肌腱及關(guān)節(jié)周圍軟組織。

綜上，微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov技術(shù)行骨痂延長術(shù)治療先天性第4跖骨短小癥是一種安全、有效的方法，患者滿意度高。但本研究樣本量小且隨訪時(shí)間短，尚需更大樣本量、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。