距骨穿針在Ilizarov技術(shù)矯正成人重度僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形中的應(yīng)用價值*

岳孝太 張真 王偉世 丁國建 陶曉偉 王鳳軍 師富貴 臧建成 秦泗河

（1.蘭州手足外科第二醫(yī)院矯形外科，蘭州 730050；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心，北京 100730；3.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形外科民政部人體運動分析與康復(fù)技術(shù)重點實驗室北京市老年功能障礙康復(fù)輔助技術(shù)重點實驗室，北京 100176）

馬蹄內(nèi)翻足是運動系統(tǒng)最常見的畸形，其中成人重度僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的手術(shù)矯形與功能重建最為困難。Ilizarov 技術(shù)結(jié)合有限手術(shù)治療成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足畸形的療效確切，已成為公認(rèn)的較為規(guī)范的治療方法[1,2]。多篇文獻討論了Ilizarov 技術(shù)的應(yīng)用原則和技術(shù)要點，包括手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和手術(shù)策略，Ilizarov 外固定器的使用要點，外固定器構(gòu)型，但未對Ilizarov外固定器應(yīng)用的技術(shù)細(xì)節(jié)進行詳細(xì)闡述[3-7]。在遵循Ilizarov技術(shù)實施術(shù)中和術(shù)后管理的過程中，距骨穿針和鉸鏈位置處理得當(dāng)可大幅降低踝關(guān)節(jié)不良事件的發(fā)生率[8]。關(guān)節(jié)鉸鏈的位置一般應(yīng)與踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心相匹配[9]，或依照Ilizarov肢體畸形矯正成角旋轉(zhuǎn)中心（center of rotation angulation,CORA）原則放置。距骨穿針在一定程度上是影響僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正效果和評價矯形骨科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的重要方面，但其適應(yīng)證和調(diào)節(jié)方法的相關(guān)文獻較少。本研究對Ilizarov技術(shù)矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形中距骨穿針的適應(yīng)證和管理方法進行總結(jié)，探討距骨穿針的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①馬蹄內(nèi)翻足畸形；②就診時年齡≥18 歲；③按秦氏馬蹄內(nèi)翻足畸形分型[5]為Ⅱ度及以上；④僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神失常者；②合并潰瘍及感染者；③失隨訪者。

回顧性分析2017 年1 月至2020 年10 月收治的35例成人重度僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形患者的臨床資料，根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入22 例，男10例，女12例；年齡18～55歲，平均（35.5±10.2）歲；左足10 例，右足6 例，雙足6 例。28 足均為僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形，按秦氏馬蹄內(nèi)翻足畸形分度方法：Ⅱ度（足底前外緣第4、5 跖骨部負(fù)重者）22 足，Ⅲ度（足背外側(cè)或背側(cè)負(fù)重，足極度內(nèi)翻、內(nèi)旋，足趾向內(nèi)后方，足心向上）6 足。創(chuàng)傷性缺血性肌攣縮4 例，先天性足畸形4 例，脊柱裂后遺癥6 例，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥8 例。畸形存在時間3～29 年，平均（17.5±5.6）年。其中5例5足曾接受軟組織松解術(shù)，3例3足曾接受軟組織松解術(shù)和截骨術(shù)，術(shù)后再次復(fù)發(fā)；其余14 例20足均為初次治療。6 例脊柱裂患者足部伴有感覺障礙，無伴發(fā)潰瘍患者。4例同時伴有同側(cè)小腿旋轉(zhuǎn)畸形，4例同時合并足趾畸形。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)足踝畸形矯正的宏觀原則[10]個體化制定治療方案。主要參考患者治療預(yù)期、軟組織攣縮情況、足踝部畸形程度以及骨性畸形，是否伴有足踝關(guān)節(jié)的退行性變等。常規(guī)拍攝足踝部正側(cè)位X線片，評估骨性畸形程度，觀察各關(guān)節(jié)有無退行性變，分別于正側(cè)位X線片測量跟距角、距骨-第1跖骨角，并根據(jù)測量結(jié)果結(jié)合足部肌力情況，判斷是否需要行跖骨截骨以及踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等。

22 例均采用Ilizarov 外固定器治療，根據(jù)患肢小腿長度、周徑、足大小和畸形程度選擇合適組件并進行手術(shù)前預(yù)裝。外固定器在矯形手術(shù)結(jié)束后安裝，鋼環(huán)需與皮膚保持3～4 cm 間隙，防止術(shù)后軟組織腫脹局部受壓。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 矯形手術(shù)：全身麻醉下，患者取仰臥位。為矯正骨性畸形，行三關(guān)節(jié)（距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)）截骨矯形術(shù)，10 例10 足同時行脛后肌延長術(shù)，15例18 足同時行跟腱延長術(shù)，8 例8 足同時行第1 跖骨基底截骨術(shù)，4例合并小腿旋轉(zhuǎn)畸形的患者同期行脛骨近端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)一期矯正旋轉(zhuǎn)畸形。

1.3.2 外固定器安裝：按照秦泗河等[6]設(shè)計的構(gòu)型原則進行安裝。外固定環(huán)分別用1枚4.5 mm螺紋針及1枚2.5 mm克氏針（全針）固定；再用1枚2.5 mm克氏針于跟骨結(jié)節(jié)前方橫行貫穿跟骨，鎖緊固定；2枚3.5 mm螺紋針交叉形成60°角固定跟骨半環(huán)；用1 枚2.5 mm 克氏針橫行貫穿第1 跖骨頭、第5 跖骨頭及中間3 個跖骨中至少1 個，用于固定前足半環(huán)，在第1、5 跖骨中遠(yuǎn)段分別用1 枚3.5 mm 螺紋針加強固定前足半環(huán)。一般由2 個小腿圓環(huán)、1 個后足半環(huán)和1 個前足半環(huán)組成。選取不同長度螺紋桿及關(guān)節(jié)鉸鏈連接，小腿遠(yuǎn)端環(huán)一般位于踝穴上3～5 cm；每個平面以1～2枚全針和（或）2～3枚半針連接固定。在踝關(guān)節(jié)前方、后方分別以牽拉桿連接；前足半環(huán)與后足半環(huán)以短螺紋桿以及鉸鏈連接。

1.3.3 距骨穿針：在三關(guān)節(jié)截骨的切口近端，腓骨頭遠(yuǎn)端1 cm前方處，在相當(dāng)于距骨頸的部位，由外向內(nèi)經(jīng)皮擰入1枚直徑3.5 mm螺紋針，以連接片將螺紋針與小腿環(huán)連接固定，以便在矯正內(nèi)翻畸形時作為支點，維持距骨的位置；當(dāng)內(nèi)翻矯正完畢開始矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形時，宜將距骨針改變連接，如果以截骨端為軸旋轉(zhuǎn)，維持原固定，應(yīng)將相關(guān)克氏針拔出，如果此時以踝關(guān)節(jié)為軸調(diào)整，應(yīng)將距骨針的固定調(diào)整至與足附件連接，調(diào)整必須要根據(jù)具體情況，定期監(jiān)測鉸鏈中心是否匹配（圖1、2）。

圖1 距骨穿針的位置標(biāo)識（黃色）

1.4 術(shù)后管理

遵照“先矯正足內(nèi)收、內(nèi)翻畸形，再矯正跖屈畸形”的順序原則[10,11]。牽伸速度依據(jù)足踝內(nèi)側(cè)局部軟組織情況及患者的感受而定，多數(shù)情況下3～5 mm/d，分4～6 次完成。矯形初期速度可偏快，之后逐漸減慢，牽伸過程中如果出現(xiàn)局部水腫、皮膚顏色發(fā)白或發(fā)紅、水泡或牽伸痛時立即停止?fàn)可?，必要時放松外固定器，直至癥狀消失，調(diào)整速度繼續(xù)牽伸。牽伸過程中應(yīng)定期拍攝標(biāo)準(zhǔn)的足踝正側(cè)位X 線片了解踝關(guān)節(jié)間隙、距骨位置及觀察牽伸器鉸鏈與關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的位置。注意應(yīng)保持外固定牽伸器的鉸鏈與足部畸形矯正的CORA相對應(yīng)。

外固定構(gòu)型調(diào)整應(yīng)在內(nèi)翻畸形矯正完全后、馬蹄足畸形矯正前進行，放松距骨的固定針，適當(dāng)牽開踝關(guān)節(jié)，重新固定距骨螺紋針后繼續(xù)牽伸（圖2）。矯形的目標(biāo)應(yīng)達到過度牽伸5°～10°位，對于跟腱無力和踝關(guān)節(jié)僵硬的患者，應(yīng)維持適度保留5°～10°的踝關(guān)節(jié)跖屈，便于行走并預(yù)防醫(yī)源性踝關(guān)節(jié)炎畸形矯正結(jié)束后，重新調(diào)整并簡化外固定構(gòu)型，適度牽開踝關(guān)節(jié)間隙，鎖定外固定器，鼓勵患者進行主動或被動功能鍛煉，4～6 周后拆除外固定器，更換石膏或足踝矯形器固定，第1 個月24 h 穿戴矯形器，之后下地走路時穿戴矯形器，夜間可不穿戴。整個過程遵循“一路兩線三平衡”的術(shù)后管理指導(dǎo)原則[12]。

圖2 距骨穿針后外固定器調(diào)整流程圖

1.5 隨訪計劃及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1～3個月為外固定器佩戴階段，每3周拍攝足踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片：①檢查畸形矯正進度，了解距骨有無偏移；②檢查螺絲有無松動；③檢查針道有無滲出；④檢查皮膚張力。復(fù)查足踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片無殘留畸形或關(guān)節(jié)間隙良好后拆除外固定器，改為佩戴矯形器（術(shù)后3～6 個月）。術(shù)后6、12、24 個月復(fù)查足踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，進行AOFAS 足踝評分和秦泗河矯形外科術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價。

采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評分：滿分100 分，優(yōu)為90～100 分；良為80～89 分；可為70～79 分；差＜69分。秦泗河肢體殘疾矯正評價標(biāo)準(zhǔn)[12,13]：是秦泗河教授根據(jù)下肢畸形矯正殘缺修復(fù)特點制作的評價表，實施肌腱移位者，術(shù)后進行肌力評價，畸形矯正（包括放射影像學(xué)）程度，運動和行走功能自我改善評價，患者的手術(shù)效果自我感受，對并發(fā)癥與問題等方面進行評價，每項分4個級別，單項手術(shù)隨訪4項，總分除以4；復(fù)合手術(shù)，隨訪5 項，總分除以5。優(yōu)＞2.5分，良為2.4～2.0分，可為1.9～1.0分，差＜1分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

22 例28 足全部獲得隨訪，隨訪時間為6～36 個月，平均（18.5±7.8）個月，所有畸形均得到矯正，足底負(fù)重行走，跛行步態(tài)較術(shù)前明顯改變。2 例2 足足跟部發(fā)生針道感染，經(jīng)換藥和拔出克氏針后治愈。無局部皮膚壞死、無肢端感覺麻木等并發(fā)癥發(fā)生。3例馬蹄內(nèi)翻足畸形調(diào)整過程中發(fā)生脛距關(guān)節(jié)前脫位，改變外固定構(gòu)型后復(fù)位矯正。

AOFAS 評分從術(shù)前45～72 分，平均（55.5±4.5）分提高至術(shù)后76～90 分，平均（81.5±6.5）分（P=0.013）。采用秦泗河肢體殘疾矯正評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，優(yōu)17足、良7足、可4足，優(yōu)良率為85.7%。典型病例見圖3。

圖3 患者，女，20歲，脊柱裂后遺癥致左側(cè)重度僵硬馬蹄內(nèi)翻足畸形，采用Ilizarov外固定器進行矯形

3 討論

3.1 Ilizarov技術(shù)治療成人重度僵硬性足踝畸形

各種原因?qū)е碌某扇酥囟冉┯柴R蹄內(nèi)翻足畸形大多不能一次矯正成功，主要考慮到軟組織血運和足部尺寸的原因。Ilizarov 技術(shù)為代表的外固定技術(shù)是治療骨折、嚴(yán)重的肢體損傷和殘缺畸形及重建患肢功能的一種主要方法，因其具有“三維可調(diào)”的特征，骨與軟組織在緩慢牽拉應(yīng)力下得以重建，目前已經(jīng)成為治療成人重度僵硬性足踝畸形的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。Ilizarov 技術(shù)傳入中國大陸30 年[14]，外固定技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了固定骨折、牽拉組織再生、數(shù)字化肢體重建等階段，技術(shù)理念、器械構(gòu)型已經(jīng)完成中國本土轉(zhuǎn)化，更適合國內(nèi)某些復(fù)雜重度的肢體畸形患者的治療。

3.2 Ilizarov技術(shù)手術(shù)細(xì)節(jié)和術(shù)后管理

多位學(xué)者應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)牽拉矯正足踝畸形獲得了滿意的效果，認(rèn)為應(yīng)用外固定器牽拉馬蹄內(nèi)翻足畸形的矯形順序應(yīng)遵循Ponseti 原則[7,15]。首先，牽伸足內(nèi)側(cè)和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)螺桿，回縮足外側(cè)和踝關(guān)節(jié)外側(cè)螺桿，矯正足踝部內(nèi)翻、內(nèi)旋畸形。然后，調(diào)整足前方與后方螺桿，矯正馬蹄畸形。適度牽開踝關(guān)節(jié)間隙，可以保證較好的關(guān)節(jié)活動度，避免因關(guān)節(jié)面受壓而損傷關(guān)節(jié)軟骨，在某種程度上使關(guān)節(jié)軟骨減輕負(fù)重壓力而得以重建。在整體調(diào)節(jié)的過程中，距骨表現(xiàn)為中心性作用，處理得當(dāng)，效果良好；調(diào)節(jié)不當(dāng)，則同樣面臨“距骨偏移”的問題[9]。臨床結(jié)果可能與穿針、截骨的位置和方式，鉸鏈的位置和調(diào)整的方向相關(guān)，給手術(shù)醫(yī)師和術(shù)后管理者提出了更高要求。

3.3 距骨穿針固定可預(yù)防距骨偏移

穿針是實現(xiàn)外固定器錨定骨的基本形式，穿針的部位選擇是實現(xiàn)應(yīng)力控制的重要內(nèi)容。距骨穿針的解剖安全區(qū)和馬蹄內(nèi)翻足矯正的整體手術(shù)設(shè)計已經(jīng)是相對定論，但既往足踝矯形的Ilizarov 外固定器構(gòu)型和安裝操作流程[16-19]較少做出距骨穿針的詳細(xì)說明。根據(jù)Ilizarov肢體畸形矯正原則，一般情況下，根據(jù)馬蹄內(nèi)翻足患者矯正內(nèi)翻的需要，確定距骨支點的位置，限制在距骨頸周圍，通常選擇直徑3.5 mm的螺紋針，由外側(cè)進針，穿過2 層皮質(zhì)為宜?？煽康拇┽樄潭ū阌诎l(fā)揮距骨穿針操作桿的作用[20]。對于重度畸形，螺紋針較全針更具優(yōu)勢。早期與小腿環(huán)連接，距骨螺紋針作為矯正內(nèi)翻畸形的支點，矯正完全之后矯正馬蹄內(nèi)翻畸形。后期的調(diào)整，如果以截骨端為軸旋轉(zhuǎn)，則需要維持原固定，此時應(yīng)將相關(guān)貫穿截骨端的克氏針拔出；如果殘余畸形需要以踝關(guān)節(jié)為旋轉(zhuǎn)軸作調(diào)整，應(yīng)將距骨針的固定調(diào)整至與足附件連接。調(diào)整必須要根據(jù)具體情況而定，注意監(jiān)測鉸鏈中心的位置，以便及時做出正確調(diào)整。

外固定器牽拉矯形的踝關(guān)節(jié)不良事件，通常表現(xiàn)為距骨偏移，即距骨位置的偏移改變[21,22]。如果牽拉過程中出現(xiàn)距骨前脫位，應(yīng)及時更改構(gòu)型，增加向后牽拉裝置，使其復(fù)位，維持踝關(guān)節(jié)面的匹配。如果出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)間隙變窄等關(guān)節(jié)擠壓情況，應(yīng)及時將其牽開，并同時考慮核對外固定器鉸鏈中心位置并調(diào)整。臨床上，距骨向后移位的發(fā)生率相對較少。本研究中3 例3 足在畸形矯正過程中發(fā)生了脛距關(guān)節(jié)前脫位，可能與外固定器鉸鏈中心的位置欠佳以及未及時發(fā)現(xiàn)和（或）調(diào)整有關(guān)，說明距骨穿針可有效預(yù)防距骨的側(cè)方移位，對于前后方向的控制力欠佳。也就是說，在矯正馬蹄足畸形之前，距骨針的連接應(yīng)根據(jù)具體情況進行積極的調(diào)整和處理。

3.4 研究的局限性

本研究總結(jié)了應(yīng)用Ilizarov技術(shù)矯正成人僵硬性馬蹄內(nèi)翻足時距骨穿針的注意事項和管理方法，得出了切實可行的操作流程。但本研究病例數(shù)偏少，僅局限在成人僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形，且病例情況復(fù)雜，存在諸多影響因素，可能對結(jié)果造成一定影響。有待納入大宗病例的隨機對照研究進行進一步的深入探索。

綜上，Ilizarov 技術(shù)結(jié)合有限手術(shù)矯正成人重度僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形，應(yīng)注意距骨穿針的位置和適時調(diào)整，在防止距骨偏移等并發(fā)癥中具有重要的價值。