Ilizarov技術(shù)骨與軟組織側(cè)向搬移治療局灶性脛骨骨髓炎

潘圓 劉福堯 董志軍 安敏 王叢濤 付桂紅 鄧瑩瑩

（貴州省骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，貴陽 550007）

骨感染合并皮膚軟組織缺損是骨科治療的難題之一，目前常規(guī)治療方法是膜誘導(dǎo)技術(shù)和骨搬移技術(shù)[1,2]。膜誘導(dǎo)技術(shù)對于創(chuàng)傷或感染所致的骨缺損具有一定優(yōu)勢，但自體骨移植需要有良好的軟組織覆蓋而受到限制；骨搬移技需要做病灶周圍大骨段切除，損傷大，且長期佩戴外固定器進行骨搬移極易導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)功能障礙。本研究結(jié)合上述兩種治療方式，利用骨搬移“牽張成骨”的技術(shù)原理[3]，采用改良Ilizarov 外固定器構(gòu)型，實施側(cè)向截骨，病灶徹底清創(chuàng)控制感染后選擇軟組織及骨組織良好的一側(cè)，截取一段骨質(zhì)，同時行骨與軟組織搬移，用盡可能短的時間來修復(fù)缺損的軟組織和骨組織，為局灶性脛骨骨髓炎合并皮膚軟組織缺損提供了一種新的治療方案，并取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①脛骨骨髓炎，依據(jù)Cierny-Mader 分型[4]為局灶性骨髓炎（感染骨皮質(zhì)內(nèi)層，累及一側(cè)骨皮質(zhì)及髓腔，骨結(jié)構(gòu)尚穩(wěn)定）；②合并竇道形成或者皮膚缺損；③采用Ilizarov 技術(shù)進行骨搬移治療。排除標準：①行大段骨切除后采用Ilizarov 技術(shù)縱向骨搬移治療的患者；②合并嚴重糖尿病、長期使用免疫抑制劑的患者。

回顧性分析2019 年9 月至2020 年10 月收治的19例脛骨骨髓炎患者的臨床資料，根據(jù)上述納入與排除標準，本研究共納入5例局灶性脛骨骨髓炎合并皮膚竇道瘢痕或軟組織缺損患者，采用Ilizarov技術(shù)骨與軟組織側(cè)向搬移治療。男3 例，女2 例；年齡23～70 歲。軟組織缺損范圍（2.5～5.0）cm×（4.0～12.0）cm；骨組織缺損長度4～8 cm，缺損寬度為脛骨周長的1/3～1/2。Cierny-Mader分型均為局灶性骨髓炎。詳見表1。

表1 5例患者的一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)：術(shù)前通過X 線片、CT、MRI 等輔助檢查明確病變范圍，手術(shù)徹底清創(chuàng)至創(chuàng)面均勻滲血[5]，徹底清除病灶內(nèi)失活的軟組織、增生肉芽及死骨，修整骨折斷端直至有新鮮滲血，創(chuàng)面用大量雙氧水、碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底止血。清創(chuàng)后骨組織與皮膚軟組織缺損，因周圍瘢痕形成皮膚軟組織缺乏彈性難以縫合覆蓋，依據(jù)術(shù)前病灶藥敏結(jié)果采用敏感抗菌藥物混合的骨水泥珠填充骨缺損，骨水泥薄片覆蓋皮膚軟組織缺損。術(shù)后觀察傷口干燥無分泌物滲出即可，骨水泥曠置6周[6]。

1.2.2 安裝改良Ilizarov 外固定器、側(cè)向截骨（圖1）：①術(shù)前預(yù)先組裝改良Ilizarov外固定器：選擇合適長度螺紋桿3根，全環(huán)2個；每個全環(huán)用1枚2.5 mm橄欖針及1枚5.0 mm Schanz釘固定，Ilizarov外固定器中心軸線與脛骨軸線平行。②側(cè)向半皮質(zhì)骨截骨：根據(jù)骨缺損的長度，選用2～3枚橄欖針或克氏針，預(yù)先將要搬移的側(cè)向骨塊固定于Ilizarov外固定器的調(diào)節(jié)裝置上，截骨側(cè)折彎剪斷，可使針尾勾住搬移骨塊。側(cè)向截骨位置一般選在骨質(zhì)良好、骨膜未受損且軟組織條件相對良好的一側(cè)，電鉆預(yù)鉆截骨，搬移骨寬度為1.5～2.0 cm。

圖1 側(cè)向骨搬移示意圖

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)患者傷口滲出情況決定用藥時間，術(shù)后靜脈使用敏感抗菌藥物2周，口服敏感抗菌藥物4周[7]。保持針道干燥，無需預(yù)防滴酒精。術(shù)后第10日開始行骨與軟組織復(fù)合搬運，搬移速度不超過1 mm/d，分每日4次完成（一般為8、12、16、20點）。骨搬移過程中要密切注意搬移骨塊周圍皮膚軟組織情況，防止缺血壞死發(fā)生。術(shù)后即可鼓勵患者部分負重下地行走，防止血栓形成和肌肉廢用性萎縮。

1.4 隨訪計劃及評價標準

每2周微信或電話隨訪1次，及時了解患者骨與軟組織復(fù)合搬移情況及傷口閉合情況，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)外固定器的速度及方式，直到傷口愈合；之后每2個月拍攝X 線片復(fù)查，了解骨折愈合情況，直至?xí)煻擞稀?/p>

根據(jù)Paley愈合標準對骨性愈合情況及功能恢復(fù)情況進行評價，分為優(yōu)、良、可、差4 個等級。①骨折愈合評價標準：優(yōu)為骨折愈合，無復(fù)發(fā)感染，局部畸形＜7°，肢體不等長＜2.5 cm；良為骨折愈合，再加上后3項中的任1項；可為骨折愈合，再加上后3項中的任2 項；差為骨折未愈合或再骨折，或以上后3 項均不滿意。②功能恢復(fù)評價標準：優(yōu)為能完成正常的日?；顒?，無明顯的破行，輕微的關(guān)節(jié)僵硬（膝關(guān)節(jié)伸展或踝關(guān)節(jié)背屬較術(shù)前減少的角度＜15°，無反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，疼痛輕微）；良為能完成正常的日?；顒?，且具有明顯跛行，關(guān)節(jié)僵硬，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，明顯疼痛中1 個或2 個癥狀；可為能完成正常的日?；顒樱揖哂忻黠@跛行，關(guān)節(jié)僵硬，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，明顯疼痛中2 個或3個癥狀；差為不能完成正常的日?；顒?。

2 結(jié)果

5例分別獲得4～12個月隨訪，外固定時間為3.5～5.0個月。3例骨與軟組織順利靠攏愈合，2例出現(xiàn)克氏針的橄欖頭或克氏針尾阻擋失效，更換或調(diào)克氏針繼續(xù)牽伸后獲得骨與軟組織愈合。均未發(fā)生皮膚軟組織壞死、骨外露、術(shù)后骨折等并發(fā)癥，未影響或加重肢體功能障礙。術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)的情況，根據(jù)Paley 愈合標準對骨性愈合情況及功能恢復(fù)情況進行評價，5例均為優(yōu)。典型病例見圖2。

圖2 患者，女，49歲，左小腿腫痛并竇道形成、間斷流膿40年，行側(cè)方截骨改良Ilizarov技術(shù)骨與軟組織復(fù)合搬移治療

3 討論

3.1 脛骨骨髓炎治療方法及優(yōu)缺點

骨髓炎是創(chuàng)傷骨科常見的嚴重并發(fā)癥，尤其是脛骨，因其前內(nèi)側(cè)無肌肉附著，且皮膚屏障容易破壞形成骨外露從而感染，前期治療不到位很可能發(fā)展為脛骨骨髓炎[8]。徹底清創(chuàng)既是降低感染病灶細菌負載的最有效方式，也是降低感染復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵，其目的在于盡可能多地去除感染組織以達到減少致病菌負載的目的[9,10]。Chimutengwende-Gordon 等[11]認為骨髓炎徹底清創(chuàng)后骨質(zhì)修復(fù)長度不超過5 cm的骨缺損，自體骨移植是金標準。膜誘導(dǎo)技術(shù)對于創(chuàng)傷或感染所致的骨缺損具有一定優(yōu)勢，但自體骨移植需要有良好的軟組織覆蓋而受到限制，謝肇和喻勝鵬[12]在不填加其他材料的情況下，利用誘導(dǎo)膜技術(shù)，以自體髂骨制成粒狀填充物可修復(fù)10～12 cm的脛骨或股骨骨缺損。自體骨不足時需要與同種異體骨按比例混合后使用，但自體骨與異體骨的比例須大于3∶1[13]。另外，Tong 等[14]更傾向于將膜誘導(dǎo)技術(shù)用在鄰近關(guān)節(jié)處骨缺損的治療。膜誘導(dǎo)使用的PMMA 骨水泥雖然具有良好的生物活性，誘導(dǎo)膜形成的能力較強，但PMMA 骨水泥同時具有諸多缺陷，如使用時產(chǎn)生大量熱量、缺少生物活性、體積收縮及反應(yīng)劑毒性等[15]。合并軟組織缺損的骨缺損因缺少有效的軟組織覆蓋，膜誘導(dǎo)技術(shù)難以發(fā)揮其良好的治療效果；聯(lián)合皮瓣技術(shù)給患者帶來極大痛苦，且術(shù)后局部美觀性差。Ilizarov 技術(shù)采用骨端截骨、骨搬移的方法治療大段骨缺損是目前公認的金標準[16,17]。骨端在軟組織袖內(nèi)移動，速度l mm/d，逐漸將正常骨轉(zhuǎn)位至缺損區(qū)，在修復(fù)骨缺損的同時恢復(fù)肢體長度與結(jié)構(gòu)[18]。但該方法需要做病灶周圍大骨段切除，損傷大，且長期佩戴外固定器進行骨搬移極易導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)功能障礙，尤其對于脛骨骨搬移患者，馬蹄內(nèi)翻足畸形發(fā)生率高[19]。開放松質(zhì)骨植骨法[20]是在清創(chuàng)后，將松質(zhì)骨做成火柴棒樣或顆粒樣植于軟組織床和骨缺損處，開放創(chuàng)面，充分引流，周圍組織液和骨髓腔血液可以使松質(zhì)骨較快血管化，并在植骨區(qū)表面形成肉芽組織，待肉芽組織覆蓋良好時行植皮術(shù)或游離組織移植閉合創(chuàng)面，但該方法治療時間長，失敗率高，后期亦需要使用皮瓣或植皮處理創(chuàng)面。除此之外，黃雷等[21]報道利用單邊外固定器骨段搬移術(shù)（半皮質(zhì)骨搬移技術(shù)）治療部分骨缺損，取得良好的臨床效果，但其技術(shù)操作難度相對較大，目前臨床中較少使用。

3.2 Ilizarov技術(shù)骨與軟組織側(cè)向搬移的適應(yīng)證

Ilizarov技術(shù)骨與軟組織側(cè)向搬移建立在Ilizarov張力應(yīng)力法則基礎(chǔ)上，同時修復(fù)骨組織與軟組織缺損，尤其適用于徹底清創(chuàng)控制感染后骨缺損寬度不超過脛骨周長1/2 且軟組織條件差的局灶性骨髓炎。對于年齡較大的彌散型骨髓炎患者，感染時間長，竇道遷延不愈合，經(jīng)過骨水泥礦置感染控制，也可采用該方法取得較好的臨床效果。

3.3 Ilizarov技術(shù)骨與軟組織側(cè)向搬移的優(yōu)點及不足

Ilizarov技術(shù)骨與軟組織側(cè)向搬移是直線搬移成骨，不能沿脛骨原有的弧度搬移，成骨區(qū)往往較原有的周徑要細，后期需要進一步改進外固定器構(gòu)型或牽引方法，盡可能使搬移骨塊沿脛骨解剖結(jié)構(gòu)進行搬移。骨搬移對合端骨性愈合的時問和質(zhì)量是影響骨搬移治療周期長短的最關(guān)鍵因素，而對合端不愈合也被認為是骨搬移的最主要并發(fā)癥之一，其臨床發(fā)生率報道差異較大[22]。搬移速度要遵守“寧慢勿快”的原則，速度過快可造成局部組織的過度牽拉，影響軟組織血運，引起皮膚軟組織壞死；速度過慢可造成延長部位過早礦化，延長患者帶架時間。

盡管該方法尚存在諸多不足，但與常規(guī)骨搬移技術(shù)相比存在如下優(yōu)勢：①改良Ilizarov 外架構(gòu)型簡單易操作，固定牢固，對相鄰關(guān)節(jié)影響小。側(cè)向截骨保留了部分健康骨組織可以起到有效的支撐作用，術(shù)后患者即可下地行走，避免患者長期臥床引起的并發(fā)癥。②側(cè)向骨塊搬移是沿脛骨周長搬移，搬移成骨彌補其缺損的部位，因此更利于搬移骨塊會師后是否能順利愈合，對骨的承重影響較小。只要缺損部位成骨良好，創(chuàng)面順利愈合，可以不用二期清理取髂骨，植骨。③骨與軟組織側(cè)向搬移不影響脛骨長度，骨塊的搬移對周圍神經(jīng)血管影響較小，不會導(dǎo)致搬移過程中力線偏差，避免發(fā)生會師后成角畸形等并發(fā)癥。④骨與軟組織側(cè)向搬移的搬移距離相對受限，搬移骨段的張力相對較小，尚未出現(xiàn)張力過高而引起的疼痛。⑤針尾折彎勾住搬移骨塊且埋于皮下，不會出現(xiàn)針道對軟組織的切割，盡可能減少針道的感染。當(dāng)搬移骨塊順利會師后軟組織搬移同時會師，創(chuàng)面可一期愈合，避免了創(chuàng)面使用皮瓣覆蓋或植皮，外觀的美觀性更好。

綜上，骨與軟組織側(cè)向搬移運用Ilizarov技術(shù)張力應(yīng)力法則，改良Ilizarov外固定器治療合并軟組織缺損的局灶性脛骨骨髓炎，相比經(jīng)典的Ilizarov外固定器構(gòu)型簡單易操作，固定牢固，對相鄰關(guān)節(jié)影響小，佩戴相對舒適，調(diào)節(jié)方法簡單。骨與軟組織側(cè)向搬移避免大段骨切除，修復(fù)骨組織缺損的同時一期修復(fù)缺損軟組織，縮短了治療時間，利于術(shù)后負重活動，減少臥床及外固定器佩戴時間，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種新的治療思路。本研究所納入病例僅5例，尚需多中心、大樣本的隨機對照研究和長期隨訪結(jié)果。