成年脊髓灰質(zhì)炎后遺癥重度屈膝畸形的手術(shù)治療*

焦紹鋒 秦泗河** 王振軍 臧建成,2 王執(zhí)宇 石磊

（1.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形外科民政部人體運動分析與康復(fù)技術(shù)重點實驗室北京市老年功能障礙康復(fù)輔助技術(shù)重點實驗室，北京 100176；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心，北京 100730）

脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者屈膝畸形常見，影響患者的行走功能和身心健康[1]，多由股四頭肌癱瘓、腘繩肌正?；蛘卟煌耆c瘓致膝關(guān)節(jié)伸屈肌力不平衡所引起，且不平衡一旦發(fā)生則會形成惡性循環(huán)致屈膝畸形越來越嚴重，從而引起重度壓股步態(tài)，甚至喪失負重能力而扶單拐或雙拐行走[2]。長期屈膝畸形會引起不同程度的髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮和足踝部畸形，甚至引起骨盆傾斜、脊柱側(cè)凸等畸形，進一步加重肢體功能障礙。雙側(cè)畸形者將完全喪失直立行走能力而采用爬行或蹲移步態(tài)。

可調(diào)支具技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)、股骨髁上截骨以及結(jié)合3D打印等多種方法治療輕度屈膝畸形可獲得滿意的臨床效果，Ilizarov 技術(shù)矯正屈膝畸形可改善膝關(guān)節(jié)功能。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥重度屈膝畸形多采用持續(xù)臥床牽引[2]或股骨髁上截骨結(jié)合長腿管型石膏固定、術(shù)后切開石膏分次矯形的方法進行治療，但這兩種方法的臥床時間都較長，且管型石膏固定的并發(fā)癥較多[3]；也可單純采用Ilizarov外固定器進行矯形，但牽拉周期長，對膝關(guān)節(jié)功能影響大。股骨短縮截骨對嚴重屈膝畸形和蹲伏步態(tài)有一定作用，但治療原則、適應(yīng)證、治療步驟等內(nèi)容尚不明確[4-7]。有關(guān)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥成年期重度屈膝畸形患者治療的文獻報道鮮見。

本研究采用以Ilizarov技術(shù)為主的復(fù)合手術(shù)方法治療脊髓灰質(zhì)炎后遺癥成年期重度屈膝畸形患者，經(jīng)過各種術(shù)式優(yōu)化組合的嘗試以及技術(shù)和器械的不斷改良，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①脊髓灰質(zhì)炎后遺癥成年期患者；②屈膝畸形超過40°。排除標準：①未經(jīng)治療及不配合治療的患者；②失隨訪或資料不完整的患者。

回顧性分析2008 年9 月至2017 年2 月手術(shù)治療的61例脊髓灰質(zhì)炎后遺癥成年期重度屈膝畸形患者的臨床資料，根據(jù)上述納入與排除標準，本研究共納入33例，男17例，女16例；年齡26～53歲，平均（32.3±5.4）歲；左下肢7例，右下肢16例，雙下肢10例；屈膝畸形角度40°～90°，平均52.4°±8.5°。術(shù)前步態(tài)：重度手壓腿行走2例，扶單拐行走22例，扶雙拐行走5例，不能站立僅能在地上爬行（蹲行）4例?；晤愋停簡渭兦セ?例，合并髖部畸形11例，合并足踝部畸形4例，同時合并屈髖和足踝部畸形11例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 術(shù)前準備

入院后查體，記錄屈膝畸形角度、髖部及足踝部畸形程度、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)活動度、肌力等臨床資料。常規(guī)拍攝站立位下肢全長及膝關(guān)節(jié)（最大伸直位）正側(cè)位X線片，并測量側(cè)位片上膝關(guān)節(jié)屈曲角度。根據(jù)患者下肢畸形及肌力情況，綜合評估，制訂手術(shù)方案。

制訂手術(shù)方案的原則：①同期矯正髖、膝、足踝部畸形，恢復(fù)下肢持重力線；②如果雙下肢同時存在畸形，先做畸形較輕的一側(cè)肢體；③股骨遠端無畸形者，單純采用軟組織松解+Ilizarov 技術(shù)矯形，存在畸形者同時做截骨矯正。

1.3 手術(shù)方法

①膝關(guān)節(jié)軟組織松解（深筋膜、髂脛束、股二頭肌腱）：大腿遠端后外側(cè)切口，依次松解深筋膜，Z 形切斷緊張的髂脛束，Z 形切斷延長股二頭肌腱膜（圖1A）。②腓總神經(jīng)游離：延長股二頭肌腱后，在其深層直視下充分顯露腓總神經(jīng)，維持屈膝體位，從近端向遠端游離腓總神經(jīng)到腓骨頸部，在腓骨頸部切開神經(jīng)穿行的腓骨肌腱膜（圖1A）。③股骨髁上截骨[6]：大腿遠端前內(nèi)側(cè)縱切口，顯露股骨，做股骨髁上（膝上5～7 cm處）楔形截骨，術(shù)中部分矯正屈膝畸形后截骨處用接骨板固定（圖1B），殘留屈膝畸形穿針安裝Ilizarov 外固定器（圖1C）[8]。④合并髖部和（或）足踝部畸形者同期實施手術(shù)矯正，爭取一期手術(shù)恢復(fù)下肢的持重力線[9]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后取平臥位，有屈髖畸形者，臀部墊高以維持髖關(guān)節(jié)伸直體位，麻醉后觀察末梢血運及感覺、運動，早期判斷有無腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)過度牽拉。術(shù)后第2日，間斷變換體位為俯臥位。術(shù)后第7日復(fù)查X 線片，開始調(diào)整外固定器，緩慢推拉牽伸桿矯正殘余屈膝畸形至伸膝0°位，動態(tài)調(diào)整牽拉速度，以患者能忍受疼痛及不出現(xiàn)神經(jīng)麻痹癥狀為宜，期間可扶雙拐下地術(shù)肢負重行走。外固定器繼續(xù)佩戴時間6～8周，拆除外固定器后裝配帶關(guān)節(jié)鉸鏈的膝關(guān)節(jié)支具維持膝關(guān)節(jié)伸直位行走2～3個月，期間可行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.5 隨訪計劃及評價標準

術(shù)后3、6、12 個月及之后每年進行隨訪，隨訪拍攝X 線片，并采用秦泗河矯形外科團隊自行制定的脊髓灰質(zhì)炎后遺癥成年期重度屈膝畸形評價表（圖2）評價手術(shù)前后下肢功能，從肌力平衡、畸形矯正、運動與行走功能改善、手術(shù)療效的自我感覺評價及并發(fā)癥與問題5方面進行綜合評價，該評價表均由醫(yī)師填寫。

圖2 秦泗河矯形外科團隊自行制定的脊髓灰質(zhì)炎后遺癥成年期重度屈膝畸形評價表

2 結(jié)果

33 例全部獲得隨訪，隨訪時間40～133 個月，平均（56.5±11.1）個月；外固定器佩戴時間38～110 d，平均（47.5±8.0）d。36 個下肢屈膝畸形矯正至0～7°，7個下肢屈膝畸形殘留6°～15°，截骨處全部愈合。同期實施髖部、足踝部手術(shù)者畸形獲得矯正。術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)一過性麻痹2 例；輕中度針道感染12例，經(jīng)局部處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴重的針道感染；未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞。所有患者都并發(fā)了不同程度的屈膝功能障礙，其中屈膝障礙20°～40° 22例，40°～50°6 例，50°～60°5 例，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)完全僵直病例。膝關(guān)節(jié)半脫位1 例，經(jīng)更換外固定構(gòu)型繼續(xù)牽拉后矯正。應(yīng)用自行制定的評價表，優(yōu)19 例，良10例，可4例，優(yōu)良率為87.9%。典型病例見圖3。

圖3 患者，女，29歲，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥左側(cè)重度屈膝畸形，扶單拐行走，左屈膝畸形95°，采用復(fù)合術(shù)式治療后，屈膝畸形矯正，隨訪結(jié)果為優(yōu)

3 討論

3.1 依據(jù)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者臨床特征設(shè)計手術(shù)方案

脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者出現(xiàn)嚴重且復(fù)雜的即重度的屈膝畸形，主因股四頭肌癱瘓，使得其拮抗肌群表現(xiàn)出相對的過強功能，腘繩肌持續(xù)牽拉引發(fā)股骨前弓畸形，使得屈膝畸形表現(xiàn)出了軟組織和骨性“兩者兼有”的特性，軟組織牽拉是原因，骨性異常是結(jié)果。充分認識畸形的發(fā)生發(fā)展過程是制定手術(shù)方式的基礎(chǔ)，針對每一種病理狀態(tài)采用合適的手術(shù)方式。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者，與其他患者不同，膝關(guān)節(jié)畸形矯治的目標是輕度反屈位，以便于在負重行走過程中膝關(guān)節(jié)發(fā)揮鎖定機制。

手術(shù)方案的設(shè)計遵守以下原則：①首先充分解除軟組織緊張和攣縮，即松解攣縮的深筋膜、髂脛束和股二頭肌腱，去除引起屈膝的軟組織因素，此時患者屈膝將有所改善。②屈膝畸形矯正最常見的并發(fā)癥即是腓總神經(jīng)牽拉損傷，因此充分暴露并松解腓總神經(jīng)尤為重要[10]。③股骨髁上截骨，矯正骨性畸形，其中必須強調(diào)的是股骨前傾截骨本身就會導(dǎo)致腓總神經(jīng)的牽拉，因此當屈膝角度過大，就應(yīng)截除一定長度骨段，以減輕此效應(yīng)[11]。同時視屈膝畸形嚴重程度和術(shù)中松解后的腓總神經(jīng)張力，這一長度還可以進行調(diào)整。截骨后用接骨板固定截骨端[12,13]，或者先用交叉克氏針固定后再用環(huán)形外固定器固定。如果患者在股骨遠端存在除屈曲外的復(fù)合畸形，應(yīng)當同時予以糾正，如內(nèi)翻、外翻或者旋轉(zhuǎn)。④充分完成上述術(shù)式和臨時固定后，用Ilizarov外固定器固定，便于后期牽拉調(diào)整，矯正殘余畸形[14-16]。固定于患者可接受的膝關(guān)節(jié)最大伸直角度，觀察腓總神經(jīng)張力，以不受牽拉為標準。⑤矯正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，并同期矯正合并的髖及踝足部畸形，一期恢復(fù)下肢持重力線是改善患者行走功能的基本原則。⑥對于伴有嚴重小腿外旋畸形的患者，同時實施脛骨結(jié)節(jié)下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)予以矯正[17]。

超過15°的屈膝畸形，如果術(shù)中即時矯正，會有神經(jīng)牽拉性損傷的風(fēng)險，尤其是腓總神經(jīng)損傷，引起踝關(guān)節(jié)背伸功能的喪失；屈膝畸形越重，神經(jīng)損傷的風(fēng)險越大，甚至?xí)l(fā)生腘血管的損傷，引起肢體壞死等更嚴重的并發(fā)癥。

以上復(fù)合手術(shù)方法可以縮短牽拉周期，從而縮短整個治療周期和外固定器佩戴時間，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在牽拉過程中，注意拍片觀察膝關(guān)節(jié)的股骨髁和脛骨平臺的對合關(guān)系，及時調(diào)整牽拉方向和鉸鏈的位置，防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)半脫位。

3.2 Ilizarov技術(shù)的應(yīng)用與改良

Ilizarov 技術(shù)在屈膝矯正中扮演著重要角色[18]。在遵循Ilizarov 技術(shù)的基本原則下，作者在Ilizarov 外固定器的基礎(chǔ)上，對牽拉裝置進行了改良，增加了彈簧模塊，使原來的間斷直接牽拉力變?yōu)槌掷m(xù)彈性牽拉力，更加符合膝關(guān)節(jié)后方軟組織富有彈性的特點，其優(yōu)點已在大量的臨床應(yīng)用中得到體現(xiàn)[6,7]。對于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥重度屈膝畸形，由于肢體均有不同程度的肌肉癱瘓，所以牽拉的組織更多為皮膚、筋膜、血管、神經(jīng)、韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織，所以牽拉速度不像骨延長那樣穩(wěn)定在0.6～1.0 mm/d，而是根據(jù)患者的主觀感覺，動態(tài)變化牽拉速度，即如果患者感覺有難以忍受的不適，如疼痛、麻木、酸脹等，則減慢牽拉速度，或者停止牽拉，甚至要回調(diào)，待患者不適感減弱或者消失后，再開始牽拉。早期每天調(diào)整的速度為3～4 mm，后期隨著膝關(guān)節(jié)后方軟組織的緊張，改成一次牽拉1 mm，讓患者根據(jù)自己的感覺自主決定牽拉頻次，進行緩慢牽拉，直至屈膝畸形完全矯正。這種牽拉方法可以有效地避免因牽拉過快引起的神經(jīng)、皮膚等軟組織損傷[8]。另外俯臥位按摩膝后軟組織，可以促進軟組織蠕變與再生，是重度膝關(guān)節(jié)屈曲畸形矯正術(shù)后管理的重要環(huán)節(jié)。

牽拉性組織再生是一個緩慢的生物學(xué)過程，膝關(guān)節(jié)牽拉伸直后，腘后側(cè)軟組織需要在維持持續(xù)的張力下，進行一段時間的再生重建[16]。作者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一般膝關(guān)節(jié)伸直后再維持固定3周，腘后皮膚、筋膜等軟組織張力可恢復(fù)正常，松開牽拉裝置，膝關(guān)節(jié)不會發(fā)生回彈性屈曲，此時可拆除外固定器。拆除外固定器后，為防止膝關(guān)節(jié)屈曲畸形復(fù)發(fā)，再裝配膝關(guān)節(jié)支具再維持固定3～6個月，讓膝后軟組織達到更充分的再生性松弛。牽伸過程中和穿戴支具期間，適度練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲活動，之后固定在膝關(guān)節(jié)伸直位，對于保留膝關(guān)節(jié)屈曲活動度有好處。

3.3 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥重度屈膝畸形療效評價

脊髓灰質(zhì)炎后遺癥重度屈膝畸形，常合并有髖部和踝足部畸形，有的合并對側(cè)肢體畸形，且下肢殘存肌力不一，很難單獨用膝關(guān)節(jié)的功能來評估整體治療效果[19]。作者采用自己設(shè)計的下肢功能評價表，從肌力平衡、畸形矯正、運動與行走功能改善、手術(shù)療效的自我感覺評價及并發(fā)癥與問題5 方面進行綜合評價，且每一項內(nèi)容都是患者自身前后的對照，既能說明整體改善情況，也體現(xiàn)了個體化的差異，更能實際反映該手術(shù)方法的療效。

應(yīng)該注意的是該部分患者術(shù)后功能改善程度與下肢整體肌肉癱瘓范圍和程度有較大關(guān)系，本研究中隨訪療效“可”的4例患者，治療前存在雙下肢肌肉癱瘓重、累及肌群多、畸形嚴重，其中3例合并重度脊柱側(cè)凸畸形，行動能力差，兩例為爬行步態(tài)，兩例為扶雙拐術(shù)肢懸吊不落地。這四個患者由于畸形嚴重，原計劃需要分期多次手術(shù)治療，才能達到預(yù)期療效，但由于患者原因，均未能按計劃完成所有治療方案。這類患者治療前，應(yīng)綜合評估雙下肢殘余的運動能力，尤其是臀肌肌力及患者耐受手術(shù)痛苦的毅力，能否堅持完成手術(shù)方案，不能盲目進行手術(shù)治療，以避免不能達到預(yù)期療效的不良結(jié)果。

該組病例均出現(xiàn)了不同程度的屈膝障礙，主要有兩方面的原因：①安裝Ilizarov 外固定器鋼針在大腿部位穿皮膚、髂脛束、筋膜等軟組織和股骨，在軟組織和骨之間形成纖維瘢痕，影響軟組織和骨之間的滑動從而影響膝關(guān)節(jié)屈曲；②通過股骨髁上截骨形成反屈角度使膝關(guān)節(jié)伸直角度增加，但犧牲了屈曲角度，因而膝關(guān)節(jié)的最大屈曲角度較術(shù)前減小。

3.4 本研究的局限性

本研究納入的重度屈膝畸形的成年脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者病例來自單中心，膝關(guān)節(jié)畸形復(fù)雜，骨性畸形的同時常伴有軟組織失衡，且往往涉及多關(guān)節(jié)畸形，對療效的影響因素較多，在研究中，很難量化判斷在復(fù)合治療方法中是哪個起到了主要作用。本研究樣本量小，繼續(xù)納入更多的病例是下一步研究的重點。

綜上，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥成年重度屈膝畸形依然是矯形骨科醫(yī)生面臨的重要問題，屈膝角度大，往往并發(fā)多關(guān)節(jié)畸形，骨性畸形與軟組織不平衡并存是主要問題[20]。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)攣縮的軟組織松解與腓總神經(jīng)筋膜松解、股骨髁上截骨結(jié)合Ilizarov 技術(shù)牽伸的復(fù)合手術(shù)方法治療，操作相對簡單，風(fēng)險可控，患者能參入矯形過程，療效滿意，是此類患者矯正下肢形態(tài)和改善行走功能可選擇的一種手術(shù)方法。由于幾乎每個患者都將并發(fā)一定程度的屈膝范圍減少，所以需要對患者進行規(guī)范的術(shù)后管理和長期的隨訪觀察。