單臂外固定器結(jié)合髓內(nèi)釘延長(zhǎng)術(shù)治療股骨短縮的臨床研究

杜輝 何嘯天 王建業(yè) 楊敬 尹星華 顧建明 周一新 秦泗河

（1.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035；2.北京朝陽(yáng)急診搶救中心矯形骨科，北京 100122；3.北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨二科，北京 100022；4.應(yīng)急總醫(yī)院骨二科，北京 100028；5.國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形外科民政部人體運(yùn)動(dòng)分析與康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室北京市老年功能障礙康復(fù)輔助技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100176）

目前，Ilizarov 技術(shù)是解決下肢短縮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。Ilizarov 技術(shù)使用環(huán)形外固定器完成牽張成骨時(shí)會(huì)遇到幾個(gè)問(wèn)題：①股骨的環(huán)形外固定器對(duì)日常生活和屈膝功能影響較為明顯；②成人的礦化期較長(zhǎng)，通常是牽張期的3～4倍，外固定指數(shù)（external fixation index,EFI）約為2月/厘米；③長(zhǎng)節(jié)段骨延長(zhǎng)術(shù)后的骨折發(fā)生率高達(dá)9.4%。Paley等[2]在Ilizarov技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，提出單臂外固定器結(jié)合髓內(nèi)釘延長(zhǎng)術(shù)（lengthening over nail,LON），可大幅縮短患者外固定器的佩戴時(shí)間[3]，減少拆除外固定器后的骨折發(fā)生率。

LON 技術(shù)只能沿著股骨髓腔方向延長(zhǎng)，很多骨科醫(yī)師擔(dān)心該技術(shù)會(huì)明顯增加患肢的外翻程度[4,5]。本研究回顧性分析LON技術(shù)治療股骨短縮畸形患者的臨床資料，評(píng)估該技術(shù)的有效性和安全性，探討較Paley評(píng)分更加可靠的術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以股骨側(cè)為主的下肢短縮畸形，股骨擬延長(zhǎng)超過(guò)4 cm；②髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯不穩(wěn)定；③股骨近端延長(zhǎng)需要髖關(guān)節(jié)內(nèi)收活動(dòng)度在10°以上，股骨遠(yuǎn)端延長(zhǎng)需要膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度在60°以上；④骨骺線閉合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨髓腔迂曲者；②髓腔直徑＜8 mm 的患者；③安放髓內(nèi)釘?shù)挠行чL(zhǎng)度不夠的患者（順行＜200 mm，逆行＜160 mm）。

回顧性分析2016 年6 月至2020 年6 月采用LON技術(shù)治療的29例股骨短縮患者的臨床資料，根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入27例，男16例，女11例；年齡14～46歲，平均（22.5±7.3）歲；左側(cè)17例，右側(cè)10例；先天性股骨短縮6例，發(fā)育性股骨短縮18例，創(chuàng)傷性股骨短縮3例。根據(jù)Paley提出的骨延長(zhǎng)難度分級(jí)：輕微3例，中度10例，嚴(yán)重14例。本研究未將膝外翻畸形作為該禁忌證，其中6例合并膝外翻畸形。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法[6]

1.2.1 股骨近端延長(zhǎng)：本研究中24例進(jìn)行的股骨近端延長(zhǎng)，其中6例采用平臥位牽引床，18例采用側(cè)臥位普通手術(shù)床，健肢髖關(guān)節(jié)屈曲，患肢髖關(guān)節(jié)伸直。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行髂脛束和外側(cè)肌間隔松解。股骨近端延長(zhǎng)的手術(shù)步驟：①在預(yù)先設(shè)計(jì)好的截骨水平使用4.8 mm鉆頭鉆3～5 個(gè)孔（圖1A），截骨線需要保證牽張完成后，髓內(nèi)釘有至少7 cm保留在遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)；②采用青少年股骨順行髓內(nèi)釘（6例由瑞士Synthes醫(yī)療器械公司提供，18例由大博醫(yī)療科技股份有限公司提供），選取大轉(zhuǎn)子尖入針點(diǎn)（圖1B），側(cè)位透視下選擇轉(zhuǎn)子從前向后寬度的40%左右入針（圖1C），逐級(jí)擴(kuò)髓至所使用髓內(nèi)釘直徑加1.5 mm，置入盡可能長(zhǎng)的主釘；③在主釘?shù)暮髠?cè)緣遠(yuǎn)近端各打入1枚垂直于延長(zhǎng)方向的6 mm羥基磷灰石半針（由意大利Orthofix 公司提供），盡可能不接觸髓內(nèi)釘主釘（圖1D、E），連接單臂外固定器（15例由意大利Orthofix公司提供，9例由大博療科技股份有限公司提供），并給予輕度牽張力量；④退出部分主釘后，使用骨刀截?cái)喙琴|(zhì)，再將主釘重新穿回，近端鎖釘（圖1F），遠(yuǎn)端游離不鎖；⑤在遠(yuǎn)近端再各打入2枚羥基磷灰石半針（圖1G、H），連接單臂外固定器后單次延長(zhǎng)5 mm確認(rèn)無(wú)阻力，再回縮8 mm加壓（圖1I）。

1.2.2 股骨遠(yuǎn)端延長(zhǎng)：本研究中3 例進(jìn)行的股骨遠(yuǎn)端延長(zhǎng)。一般用于股骨短縮伴股骨遠(yuǎn)端明顯畸形患者，手術(shù)體位和步驟與股骨近端延長(zhǎng)類似，不同點(diǎn)在于股骨遠(yuǎn)端打入的半針與關(guān)節(jié)面呈外翻9°夾角，如計(jì)劃的解剖股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（anatomic lateral distal femoral angle,aLDFA）不為81°，則進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，截骨后按計(jì)劃矯形角度旋轉(zhuǎn)截骨塊，保持遠(yuǎn)近端半針平行，然后擴(kuò)髓置入主釘。

圖1 術(shù)中透視所示

1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢時(shí)反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)以保證針道周圍無(wú)過(guò)度緊張的軟組織，術(shù)后第2日開(kāi)始進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，延長(zhǎng)過(guò)程中如果出現(xiàn)屈膝度數(shù)＜90°則暫停延長(zhǎng)并加強(qiáng)康復(fù)，恢復(fù)至90°以上再繼續(xù)延長(zhǎng)。術(shù)后第2日開(kāi)始扶雙拐下地，患肢負(fù)重5 kg，之后每周增加5 kg。術(shù)后7～10 d 開(kāi)始延長(zhǎng)，速度為0.7～1.0 mm/d，每2～3周拍攝X 線片觀察骨痂生長(zhǎng)情況以調(diào)整延長(zhǎng)速度。當(dāng)站立位雙下肢全長(zhǎng)X 線片確認(rèn)已達(dá)到目標(biāo)延長(zhǎng)值后，根據(jù)患者骨痂密度、髓腔和髓內(nèi)釘直徑、髓內(nèi)釘游離端在髓腔內(nèi)的長(zhǎng)度及患者體重和腿圍綜合判斷拆除外固定器的時(shí)機(jī)：對(duì)于一般髓內(nèi)釘和髓腔直徑相差不大且髓腔內(nèi)髓內(nèi)釘超過(guò)10 cm 的正常體重患者，可以即刻鎖釘拆除外固定器；對(duì)于髓腔寬大或髓腔內(nèi)髓內(nèi)釘游離端長(zhǎng)度過(guò)短的患者，需形成較明顯骨痂影再鎖釘拆除外固定器。

所有患者均先鎖釘，后拆除外固定器。拆除外固定器后，患者在康復(fù)醫(yī)師幫助下進(jìn)行強(qiáng)化屈膝活動(dòng)度鍛煉，再扶雙拐，從20 kg 開(kāi)始負(fù)重，每5 日增加5 kg。拆除外固定器后每6 周拍攝X 線片，直至前后內(nèi)外皮質(zhì)連續(xù)，此時(shí)記錄骨愈合時(shí)間和骨愈合指數(shù)（bone healing index,BHI）[7]。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪分為延長(zhǎng)期和礦化期，延長(zhǎng)期每?jī)芍芘臄z股骨干正側(cè)位X線片，延長(zhǎng)結(jié)束拍攝站立位雙下肢全長(zhǎng)X 線片確認(rèn)長(zhǎng)度矯正是否滿意。礦化期每月拍攝股骨干正側(cè)位X線片，確認(rèn)骨愈合后再次拍攝站立位雙下肢全長(zhǎng)X線片，測(cè)量手術(shù)前后機(jī)械軸股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（lateral distal femoral angle,LDFA)和機(jī)械軸過(guò)脛骨平臺(tái)位置的百分比（從平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣到機(jī)械軸的距離除以整個(gè)平臺(tái)寬度）。使用Paley 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估[8]，基于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、延長(zhǎng)長(zhǎng)度、步態(tài)、力線偏移、疼痛和日常工作生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)為95～100 分，良為75～94 分，中為40～74 分，差＜40 分。采用Likert滿意度量表對(duì)患者進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有連續(xù)變量使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)驗(yàn)證是否正態(tài)分布，手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)屈曲度對(duì)比使用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)，手術(shù)前后LDFA以及機(jī)械軸通過(guò)脛骨平臺(tái)位置的百分比使用配對(duì)t檢驗(yàn)。使用Pearson、Spearman 和Kendall相關(guān)性檢驗(yàn)驗(yàn)證EFI、BHI、Paley評(píng)分、術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度變化值、手術(shù)前后aLDFA差值、手術(shù)前后機(jī)械軸通過(guò)脛骨平臺(tái)位置的百分比的差值與年齡、預(yù)期延長(zhǎng)長(zhǎng)度和實(shí)際延長(zhǎng)長(zhǎng)度之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)時(shí)間160～300 min，平均（207±35）min，失血量為50～500 ml，平均（203±107）ml。

27 例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～57 個(gè)月，平均（31.4±15.1）個(gè)月。延長(zhǎng)長(zhǎng)度為4.8～11.7 cm，平均（7.8±2.0）cm。外固定器佩戴時(shí)間3.0～10.5個(gè)月，平均（6.4±2.0）個(gè)月，EFI 為0.5～1.4 月/厘米，平均（0.8±0.2）月/厘米。骨愈合時(shí)間為6.5～18.5個(gè)月，平均（11.8±3.1）個(gè)月，BHI為1.1～2.3月/厘米，平均（1.5±0.3）月/厘米。末次隨訪的Paley 評(píng)分為40～100分，中位數(shù)95分，其中優(yōu)15例，良8例，中4例，差0例。末次隨訪Paley評(píng)分，非常滿意23例，滿意4例，一般、不滿意和非常不滿意0例。

2.2 影像結(jié)果

膝關(guān)節(jié)屈曲度術(shù)前中位數(shù)為140°（120°～140°），術(shù)后中位數(shù)為120°（120°～140°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。LDFA術(shù)前為87.9°±10.7°，術(shù)后為87.2°±8.8°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.456）；機(jī)械軸通過(guò)脛骨平臺(tái)位置的百分比術(shù)前為51.4%±31.8%，術(shù)后為48.3%±29.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.462）。27 例中3 例為股骨遠(yuǎn)端延長(zhǎng)同時(shí)矯正股骨遠(yuǎn)端畸形，2 例為股骨近端延長(zhǎng)同時(shí)矯正股骨遠(yuǎn)端畸形，剔除上述5例后，22 例的術(shù)前LDFA 為88.1°±9.3°，術(shù)后LDFA 為86.7°±9.3°，術(shù)后LDFA 平均減小了1.3°±1.6°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；另1 例股骨延長(zhǎng)同時(shí)進(jìn)行脛骨延長(zhǎng)，剔除上述6例后進(jìn)行機(jī)械軸通過(guò)脛骨平臺(tái)位置的百分比的分析，術(shù)前機(jī)械軸通過(guò)脛骨平臺(tái)位置百分比為47.2%±27.8%，術(shù)后為50.0%±29.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.381）。詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后功能及影像結(jié)果比較

2.3 相關(guān)性分析

Pearson、Spearman 和Kendall相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)EFI、BHI、Paley評(píng)分、術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度變化值、手術(shù)前后LDFA差值、手術(shù)前后機(jī)械軸通過(guò)脛骨平臺(tái)位置的百分比的差值與年齡、預(yù)期延長(zhǎng)長(zhǎng)度、實(shí)際延長(zhǎng)長(zhǎng)度之間無(wú)明顯相關(guān)性（P值均＞0.05，表2）。

表2 LON術(shù)后參數(shù)與年齡、預(yù)期和實(shí)際延長(zhǎng)長(zhǎng)度Pearson、Spearman和Kendall相關(guān)性檢驗(yàn)的P值

2.4 并發(fā)癥情況

術(shù)后14 例發(fā)生針道感染，均通過(guò)針道換藥和口服抗生素好轉(zhuǎn)，無(wú)深部感染。2例患者出現(xiàn)外固定器故障致截骨端提前愈合，需再次手術(shù)截骨并調(diào)整外固定器，最終Paley 評(píng)分為1優(yōu)1良。2例患者出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端截骨端的再骨折，最終Paley 評(píng)分為1 良1 中。3 例患者延長(zhǎng)出現(xiàn)了超過(guò)10°的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，經(jīng)過(guò)康復(fù)鍛煉恢復(fù)，未進(jìn)行手術(shù)治療。

Paley評(píng)分為中的4例患者中3例是因?yàn)長(zhǎng)DFA值小于79°或者大于96°。1 例術(shù)前存在嚴(yán)重膝外翻，LDFA 從術(shù)前的60.6°變成術(shù)后的59.7°，后期通過(guò)股骨遠(yuǎn)端截骨矯正膝外翻后LDFA恢復(fù)至85.5°；1例術(shù)前存在膝內(nèi)翻，LDFA 從術(shù)前的106.0°變成術(shù)后的105.0°，擬擇期行股骨遠(yuǎn)端截骨矯正膝內(nèi)翻；1例術(shù)前存在膝內(nèi)翻，行股骨遠(yuǎn)端延長(zhǎng)將LDFA 從116.1°矯正至100.0°，術(shù)前MPTA 值97.3°，術(shù)后力學(xué)無(wú)明顯內(nèi)外翻。但上述3例患者術(shù)后的Likert滿意度均為非常滿意。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者，女，22歲，左下肢嚴(yán)重膝內(nèi)翻伴短縮畸形，行LON治療股骨短縮

3 討論

3.1 LON發(fā)展史

Ilizarov 牽張成骨技術(shù)已經(jīng)在七十多年的發(fā)展中日趨完善，但是單純外固定在股骨側(cè)長(zhǎng)節(jié)段延長(zhǎng)中仍然遇到不小的挑戰(zhàn)，包括軸線偏移、新生骨骨折、關(guān)節(jié)僵硬等[9]。Paley 提出的LON 技術(shù)在達(dá)到同樣的延長(zhǎng)效果的同時(shí)極大縮短了外固定器佩戴時(shí)間和EFI，隨后的報(bào)道結(jié)果相似[10]，但是關(guān)于LON技術(shù)對(duì)骨愈合時(shí)間和BHI的影響卻大相徑庭，部分學(xué)者認(rèn)為不會(huì)延長(zhǎng)BHI，而其他學(xué)者認(rèn)為會(huì)明顯延長(zhǎng)礦化所需時(shí)間[11]。Sheridan等[12]報(bào)道的外固定器結(jié)合內(nèi)固定的骨延長(zhǎng)術(shù)的EFI 為0.5～1.3 月/厘米，明顯短于單純外固定器的1.2～2.5 月/厘米，BHI 為0.8～2.1 月/厘米，平均延長(zhǎng)長(zhǎng)度4.0～8.5 cm。黃雷等[13]報(bào)道了國(guó)內(nèi)最早關(guān)于外固定器聯(lián)合髓內(nèi)釘骨延長(zhǎng)術(shù)治療股骨短縮的研究，2 例股骨缺損8 cm 和11 cm 的患者和3 例股骨短縮4～7 cm 的患者均獲得了良好的療效。夏和桃等[14]報(bào)道了國(guó)內(nèi)最大宗關(guān)于外固定器聯(lián)合髓內(nèi)釘延長(zhǎng)術(shù)治療的研究，412例脛腓骨短縮的延長(zhǎng)長(zhǎng)度為3～18 cm，平均7.6 cm，EFI 平均20 月/厘米，BHI 平均56 月/厘米，其中3例脛骨發(fā)生骨不連，1例踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻畸形，均經(jīng)2 次手術(shù)治愈。楊華清等[4]報(bào)道了國(guó)內(nèi)大宗關(guān)于LON 治療股骨短縮的研究，平均外固定器佩戴時(shí)間和骨愈合時(shí)間明顯短于單純外固定器組（無(wú)EFI和BHI 數(shù)據(jù)），針道感染情況和術(shù)后1 年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也優(yōu)于單純外固定器組。本研究中EFI 為（0.8±0.2）月/厘米，BHI為（1.5±0.3）月/厘米，平均延長(zhǎng)長(zhǎng)度（7.8±2.0）cm，與國(guó)外報(bào)道水平相似。近年來(lái)，全髓內(nèi)延長(zhǎng)技術(shù)在國(guó)外肢體延長(zhǎng)領(lǐng)域已逐漸普及，其可以在不佩戴外固定器的情況下治療股骨及脛骨短縮或成角伴短縮畸形，還可以反向短縮進(jìn)行加壓治療股骨及脛骨不愈合，甚至可以進(jìn)行全內(nèi)置骨搬運(yùn)治療大段骨缺損[15-18]，但國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展。

3.2 LON結(jié)果評(píng)價(jià)

本研究按照Paley 評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)良率為85.2%，Likert 滿意度為100%。Paley 評(píng)分系統(tǒng)實(shí)用有效，但是其中的LDFA 評(píng)分仍無(wú)法完全反映手術(shù)的真實(shí)效果，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中LDFA 值為85°～90°才能得滿分25分，82°～84°和91°～93°得20 分，79°～81°和94°～96°得10 分，而小于79°或大于96°無(wú)法得分。部分患者的LDFA值雖然不在滿分范圍，但總體下肢力線正常，無(wú)痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定且活動(dòng)良好，實(shí)際下肢功能沒(méi)有任何障礙；部分患者初次術(shù)前就存在內(nèi)翻或外翻畸形，但初次手術(shù)選擇近端延長(zhǎng)，且遠(yuǎn)端不具備同時(shí)矯正的條件[19]，在LON術(shù)后二期行股骨遠(yuǎn)端畸形矯正后也可獲得完全正常的下肢功能，但此時(shí)的Paley評(píng)分系統(tǒng)中LDFA評(píng)分可能是10分甚至0分，即使其它項(xiàng)目全部滿分，患者也大多只能獲得“良”或“中”的結(jié)果，而并不能反映患者的實(shí)際功能。本研究的4 例Paley 評(píng)分結(jié)果為“中”，其中3例是因?yàn)長(zhǎng)DFA評(píng)分偏低所致，實(shí)際患者術(shù)后功能良好，Likert滿意度均為非常滿意，說(shuō)明Paley評(píng)分系統(tǒng)尚有改善的空間。本研究嘗試采用手術(shù)前后機(jī)械軸通過(guò)脛骨平臺(tái)位置的百分比所反映的術(shù)后下肢力線滿意度來(lái)代替LDFA評(píng)分，但該指標(biāo)可以正確評(píng)估脛骨側(cè)MPTA存在代償?shù)幕颊?，而?duì)于二次手術(shù)矯正股骨畸形以及脛骨側(cè)同步手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)仍然不適用，尚有待后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)更為適用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 LON技術(shù)難點(diǎn)與缺點(diǎn)

很多醫(yī)師對(duì)LON技術(shù)有如下?lián)鷳n：①深部感染：本研究中27 例均未發(fā)生深部感染，要點(diǎn)在于植入羥基磷灰石半針可以有效降低針道感染松動(dòng)率，另外置針時(shí)注意不要接觸髓內(nèi)釘，二期鎖釘時(shí)務(wù)必徹底消毒，注意無(wú)菌操作，且務(wù)必先鎖釘再拆外固定器，降低感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也可以防止延長(zhǎng)段回縮。②操作困難：LON 技術(shù)的難點(diǎn)在于股骨近端的半針植入，本研究中多采用側(cè)臥位普通手術(shù)床，該體位在透視股骨近端側(cè)位時(shí)射線束垂直于骨干，而不像平臥位牽引床需要斜向透視，顯影更佳清晰且沒(méi)有變形，更利于判斷髓內(nèi)釘入針點(diǎn)和近端羥釘?shù)那昂笪恢?，注意將髓?nèi)釘主釘提前安放，置入羥基磷灰石半針時(shí)可以采用克氏針定位后空心鉆頭鉆孔，避免半針位置不佳。③增加外翻：一般認(rèn)為每延長(zhǎng)1 cm，力線會(huì)向平臺(tái)外側(cè)偏移1 mm，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)長(zhǎng)度和最終機(jī)械軸偏移并無(wú)明顯相關(guān)性。實(shí)際的理論計(jì)算公式（圖3）為（L×sin A×T）/（T+F+L×cos A），其中L是延長(zhǎng)的長(zhǎng)度，T 是脛骨長(zhǎng)度（術(shù)前機(jī)械軸在關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)的長(zhǎng)度），F(xiàn) 是股骨長(zhǎng)度（術(shù)前機(jī)械軸在關(guān)節(jié)面以近的長(zhǎng)度），A 是術(shù)前下肢機(jī)械軸（注意不是股骨機(jī)械軸）和股骨解剖軸的夾角。如果脛骨無(wú)異常，健側(cè)股骨長(zhǎng)度約等于F+L×cos A，而健康股骨和脛骨長(zhǎng)度比約為5∶4，故T/（T+F+L×cos A）約為0.44，簡(jiǎn)化為0.44 L×sin A，A 的角度并不是5°～7°的股骨機(jī)械軸和解剖軸夾角，實(shí)際下肢機(jī)械軸與股骨解剖軸的夾角在外翻時(shí)大于7°，而內(nèi)翻時(shí)小于5°，以6°計(jì)算sinA約為0.10，故機(jī)械軸偏移約為每延長(zhǎng)1 cm，向外側(cè)偏移0.4 mm。如果延長(zhǎng)8厘米，實(shí)際偏移3 mm左右，只會(huì)改變機(jī)械軸過(guò)平臺(tái)百分比4%～5%。如果患者術(shù)前內(nèi)翻較大，實(shí)際變化還會(huì)更小，甚至約為0。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后的LDFA 和機(jī)械軸過(guò)平臺(tái)百分比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而排除了股骨遠(yuǎn)端延長(zhǎng)患者和遠(yuǎn)端同時(shí)截骨患者后，術(shù)后LDFA 平均減小了1.3°±1.6°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 股骨近端LON力線外移計(jì)算示意圖

3.4 研究的不足之處

本研究的不足之處：①樣本量較小，主要受限于成年長(zhǎng)節(jié)段股骨短縮患者較少，既往文獻(xiàn)報(bào)道的樣本量也都在20～40例[10,11,19,20]；②未設(shè)置對(duì)照組，由于單純外固定器治療股骨短縮不如LON技術(shù)安全，所能找到病例的延長(zhǎng)長(zhǎng)度明顯較短而無(wú)法匹配為對(duì)照組。

綜上，LON 技術(shù)在股骨長(zhǎng)節(jié)段延長(zhǎng)中有著成熟而安全的表現(xiàn)，不會(huì)造成外翻角度明顯增加。Paley評(píng)分系統(tǒng)中關(guān)于LDFA值的內(nèi)容仍有改良空間，有待后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)更為適用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。