下肢矯形術(shù)后外固定器的拆除時機(jī)與方法*

石磊 郭保逢 秦泗河** 高立東

（1.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形外科民政部人體運動分析與康復(fù)技術(shù)重點實驗室北京市老年功能障礙康復(fù)輔助技術(shù)重點實驗室，北京 100176；2.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院矯形骨科，北京 100022）

外固定技術(shù)常用于肢體畸形矯正與功能重建，既往文獻(xiàn)以四肢不同部位外固定穿針安全通道及操作規(guī)范為主，關(guān)于外固定器拆除時機(jī)、方法及相關(guān)問題的文獻(xiàn)較少。秦泗河肢體矯形外科團(tuán)隊自1978年5月至2018年12月共實施各種矯形手術(shù)35 075例[1]，8113 例應(yīng)用了不同類型的外固定器[2,3]，其中98%為下肢手術(shù)患者，大部分均能按照醫(yī)囑與隨訪要求返回拆除外固定器。根據(jù)患者情況、手術(shù)類型、骨愈合強(qiáng)度等多項指標(biāo)，從有利于功能鍛煉的角度出發(fā)，在拆除外固定器后裝配支具或采用石膏固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行后續(xù)康復(fù)鍛煉，在下肢外固定器拆除方面積累了豐富的經(jīng)驗，形成了一套系統(tǒng)規(guī)范的外固定器拆除流程。本教程結(jié)合既往文獻(xiàn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗，就下肢矯形術(shù)后外固定器的拆除時機(jī)、方法及相關(guān)問題總結(jié)如下。

1 下肢矯形外固定器的常見構(gòu)型

目前，外固定器已廣泛應(yīng)用于四肢開放性骨折固定、肢體延長、骨缺損、骨搬運、足踝矯形、關(guān)節(jié)融合、骨髓炎、骨不愈合、假關(guān)節(jié)等骨科疑難問題的治療，肢體復(fù)雜殘缺畸形更是需要結(jié)合Ilizarov 外固定器方能獲得滿意療效[4,5]。下肢不同部位進(jìn)行矯形、延長、骨搬移、關(guān)節(jié)牽伸等已形成規(guī)范或相對標(biāo)準(zhǔn)的器械構(gòu)型[6-17]，有些患者實施兩個以上部位的截骨矯形，需要將環(huán)式和組合式外固定器結(jié)合應(yīng)用，又演變成數(shù)十種構(gòu)型，下肢矯形的常見外固定器構(gòu)型有8 種（圖1）。

2 外固定器拆除的時機(jī)選擇

拆除外固定器的全過程需要由掌握病情的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，拆除前應(yīng)明確外固定器構(gòu)型的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，穿針布局、固定針類型，檢查針道有無感染，固定針周圍是否有重要血管、神經(jīng)經(jīng)過，通過X 線片分析骨愈合及關(guān)節(jié)對位情況，根據(jù)骨愈合情況決定將外固定器部分拆除或全部拆除，拆除后采用何種鞏固療效的措施。

患者長期佩戴外固定器活動不便，易發(fā)生針道松動、感染，影響關(guān)節(jié)功能，在治療目標(biāo)達(dá)成后盡早拆除外固定器是外固定拆除的原則。治療未達(dá)標(biāo)時出現(xiàn)無法控制的針道松動或感染，需提前拔除出現(xiàn)問題的固定針，然后視當(dāng)時骨關(guān)節(jié)與外固定器的整體穩(wěn)定性決定是否更換固定針或外固定器構(gòu)型，或者全部拆除外固定器更換為石膏固定完成治療。

患者是否已達(dá)到治療目標(biāo)，需根據(jù)患者年齡、所患疾病、肢體畸形程度、所實施手術(shù)、佩戴外固定器類型、術(shù)后患肢負(fù)重時間等具體情況而確定。把握外固定器拆除的最佳時機(jī)，是保證療效和患者安全，避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵?，F(xiàn)就下述幾種情況下外固定器的拆除時機(jī)進(jìn)行論述。

2.1 單純軟組織手術(shù)外固定器輔助矯形

對于年齡較小，無明顯骨性畸形，關(guān)節(jié)為可復(fù)性畸形，僅實施單純軟組織松解、牽伸或肌腱延長、轉(zhuǎn)位的患者，只要軟組織愈合良好，痙攣狀態(tài)改善，待關(guān)節(jié)穩(wěn)定時可以考慮一次性拆除外固定器，通常在術(shù)后6～8 周進(jìn)行，畸形較重者可適當(dāng)延長固定時間。觸摸肢體及關(guān)節(jié)周圍皮膚，皮膚彈性、張力接近正常是拆除外固定器的標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2 骨與軟組織手術(shù)聯(lián)合外固定器輔助矯形

下肢骨關(guān)節(jié)畸形不僅是骨的畸形，矯形重建手術(shù)需以骨與軟組織手術(shù)相結(jié)合。在使用外固定器輔助矯形時，骨愈合的時間較軟組織愈合時間更長，拆除外固定器以骨愈合的時間為參考（由于外固定器矯形具備計劃性強(qiáng)、良好保護(hù)截骨局部血運、固定強(qiáng)度可調(diào)整、符合骨愈合生物力學(xué)環(huán)境要求等優(yōu)勢，截骨外固定的整體愈合均較內(nèi)固定快），正側(cè)位X 線片示截骨端或骨延長段有三處骨皮質(zhì)已愈合，髓腔連通，局部無疼痛，患者佩戴外固定器可完全負(fù)重行走超過100米等均提示骨愈合良好。足部多為松質(zhì)骨，一般可在截骨術(shù)后10～12周拆除外固定器；股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端截骨于術(shù)后12～16周拆除；股骨近端和脛骨遠(yuǎn)端截骨于術(shù)后16～20 周拆除。由于大腿佩戴外固定器存在軟組織較厚、針道容易感染、影響日常生活、影響膝關(guān)節(jié)活動等弊端，故股骨截骨后應(yīng)盡量配合有限內(nèi)固定，可較早拆除外固定器。

下肢延長手術(shù)的外固定器拆除時間視延長的長度而定，股骨、跖骨延長時一般在中段截骨，脛骨延長則盡量靠近脛骨近側(cè)干骺端截骨。在骨干其他部位截骨無法滿足外固定器構(gòu)型的穩(wěn)定，或者截骨端的血運不好，都會影響延長骨痂成骨。年齡、局部軟組織條件、所患疾病等情況造成血運差和成骨不良時，也會影響延長處骨痂的生成，造成外固定器佩戴時間延長。兒童由于骨膜較厚，成骨能力明顯優(yōu)于成人，通常情況下成人肢體每延長1 cm，骨痂穩(wěn)定至外固定器拆除時間需要增加6～10周，兒童則為3～5周。

外固定器矯形骨愈合過程與內(nèi)固定一樣，也存在應(yīng)力遮擋現(xiàn)象，影響后期骨重塑，應(yīng)發(fā)揮外固定器的優(yōu)勢，及時調(diào)整簡化外固定器構(gòu)型，逐漸降低固定剛度，直至完全拆除外固定器[18,19]。

2.3 神經(jīng)、肌肉及關(guān)節(jié)功能對外固定器拆除的影響

由于外固定器可以跨關(guān)節(jié)固定，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及周圍軟組織的張力，特別適合于神經(jīng)肌肉疾病所致下肢畸形患者矯形手術(shù)后的輔助固定。對于創(chuàng)傷后遺癥等無神經(jīng)肌肉功能異常的患者，需要跨關(guān)節(jié)固定或進(jìn)行關(guān)節(jié)牽伸時，盡早調(diào)整外固定器活動關(guān)節(jié)，達(dá)到治療目標(biāo)后盡早拆除外固定器；對于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、脊柱裂后遺癥等存在周圍神經(jīng)功能障礙，下肢部分肌肉肌力3級以下，合并感覺障礙，關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)定，肢體血液循環(huán)較差的患者，跨關(guān)節(jié)固定要在骨愈合及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)時拆除外固定器，拆除后需要妥善的后續(xù)治療，采用石膏或支具輔助康復(fù)。

上述可見，外固定器拆除時機(jī)的選擇具有很強(qiáng)的個體化差異，要結(jié)合每個患者的特點和具體情況制定合理的拆除計劃。相較于神經(jīng)功能正常的患者，有神經(jīng)肌肉原發(fā)疾病患者的外固定器佩戴時間更長。

3 外固定器拆除的方法

3.1 外固定器拆除前的準(zhǔn)備

門診檢查外固定器是否應(yīng)用了橄欖針及位置，是否有松動或感染的固定針，固定針周圍是否有可能受到損傷的重要血管、神經(jīng)。拍攝佩戴外固定器的患肢正側(cè)位X線片（包括截骨位置和鄰近關(guān)節(jié)），攝片前需拆除遮擋截骨或關(guān)節(jié)部位的外固定附件，閱片后確定外固定器拆除步驟。

對于有關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙需在拆除外固定器后行關(guān)節(jié)松解的患者，腦性癱瘓后遺癥下肢痙攣性癱瘓術(shù)后的患者，以及個別不能接受門診拆除外固定器的患者，需在手術(shù)室麻醉下拆除外固定器。大多數(shù)患者可在門診治療室拆除。門診拆除前需向患者解釋拆除過程，使患者充分理解并同意拆除，對于精神緊張、懼怕疼痛的患者可考慮提前肌注25～50 mg鹽酸哌替啶注射液[20]。

拆除工具包括：電鉆、克絲鉗、老虎鉗、內(nèi)六角扳手、開口扳手、一次性防水巾單、消毒工具、無菌紗布、棉墊，石膏、繃帶等（圖2）。如確定拆除外固定器后佩戴支具，需要提前聯(lián)系支具師在拆除外固定器同時制作患肢的支具石膏模型。

圖2 拆除外固定的基本工具

3.2 外固定器的拆除步驟

①患者平臥于治療床，用軟墊將患肢抬高，在患肢下鋪無菌巾。

②拆除組合式外固定器時，先把各處固定針的針夾松脫，將框架拆除，僅保留固定針；拆除環(huán)式外固定器時，先將環(huán)架上固定克氏針和螺紋針的固定夾松脫（環(huán)式外固定器在靠近關(guān)節(jié)的位置有更多的全針貼環(huán)固定，通常先拔除全針，再拔螺紋半針）；拆除足踝外固定器時，先拆除足的部分，小腿部分環(huán)架保留作為把持，稍后拆除（圖3）；拆除貫穿肢體的克氏針時，先將無針道反應(yīng)一側(cè)的皮膚外克氏針用克絲鉗靠近皮膚剪斷，如為橄欖針，剪斷橄欖頭相對側(cè)的針尾。

圖3 足踝部外固定器的拆除：先拆除足部外固定器（A），再拆除小腿外固定器（B），拆除后清理創(chuàng)面（C）

③用碘伏消毒各處固定針及周圍皮膚兩遍，對已剪斷的克氏針尾部尤其要消毒徹底，在患肢下鋪無菌巾。

④優(yōu)先拔除已松動的固定針，用老虎鉗順克氏針方向拔除橄欖針及克氏針，用電鉆逆時針低速旋轉(zhuǎn)拔除螺紋針；用酒精再次消毒、清理創(chuàng)面，有活動出血的針孔需壓迫止血。

⑤用無菌紗布妥善覆蓋包裹拔針后的創(chuàng)面。如需裝配支具，按要求取支具的石膏模型，取模結(jié)束后用棉墊均勻包裹，繃帶適度加壓包扎，根據(jù)截骨愈合情況和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，按矯形要求用石膏托或管型石膏固定患肢（圖4）。

圖4 足踝部拆除外固定器后取石膏模型制作支具（A、B），戴支具前用石膏妥善固定保護(hù)患肢（C、D）

⑥拆除外固定器后拍攝患肢正側(cè)位X線片，口服1～2 d 抗生素預(yù)防感染；根據(jù)骨愈合的情況指導(dǎo)患者進(jìn)行后續(xù)功能鍛煉，告知復(fù)查時間。如有并發(fā)癥出現(xiàn)，針對情況做相應(yīng)處理。

3.3 外固定器拆除后的處理

外固定器拆除并不是肢體重建的結(jié)束，由于外固定器佩戴的時間有限，肢體重建的后期還需要在石膏固定和支具、特制鞋、鞋墊等輔具的輔助下繼續(xù)完成。尤其對于骨愈合強(qiáng)度差或預(yù)計畸形有反彈傾向的患者，拆除外固定器后需管型石膏固定或裝配堅強(qiáng)的支具并堅持佩戴。

3.3.1 支具裝配：支具的使用是外固定器拆除至患者自主康復(fù)之間的過渡，尤其對于神經(jīng)肌肉疾病所致肢體畸形的患者非常關(guān)鍵，要根據(jù)患者病情、重建手術(shù)類型和進(jìn)一步康復(fù)、功能鍛煉的需要，個性化定制支具（圖5）。

圖5 足踝部外固定拆除后，裝配支具保護(hù)下鍛煉行走4～6周

足踝矯形后的支具佩戴尤為重要，需個體化裝配：①對于重度馬蹄內(nèi)翻足畸形患者，矯形后踝關(guān)節(jié)前方容易出現(xiàn)撞擊綜合征，根據(jù)X線片脛距關(guān)節(jié)匹配和患者踝前疼痛情況，踝關(guān)節(jié)需要保留一定跖屈角度；②對于小腿三頭肌力量較弱以及跟行足行肌腱轉(zhuǎn)位代跟腱術(shù)的患者，為了早期保持跟腱張力，有利后期的行走功能，外固定器拆除后佩戴的支具也要保留一定的踝關(guān)節(jié)跖屈角度；③對于足踝內(nèi)翻畸形患者，佩戴支具時要將足踝關(guān)節(jié)固定于矯枉過正的輕度外翻位；④對于平足外翻的患者，支具需要中立位固定并維持足弓較長時間才能防止復(fù)發(fā)。

支具穿脫方便，佩戴相對舒適，鞋底可以根據(jù)矯形要求墊高后直接負(fù)重，對于有顯著下肢不等長的患者，肢體矯形結(jié)束、力線恢復(fù)后，可以通過支具補(bǔ)高達(dá)到肢體等長的效果。支具可在關(guān)節(jié)部位安裝可鎖定的鉸鏈，既可在保護(hù)下活動關(guān)節(jié)，還可使關(guān)節(jié)鎖定在需要的角度（如膝關(guān)節(jié)的鉸鏈，行走時鎖定角度，坐下時打開，膝關(guān)節(jié)可屈伸活動）。但佩戴支具與患者依從性關(guān)系密切，與固定強(qiáng)度相對較弱、長期佩戴內(nèi)襯接觸皮膚引起過敏、固定帶勒緊影響血液循環(huán)、佩戴不當(dāng)影響關(guān)節(jié)功能等相關(guān)。有些術(shù)后功能障礙和畸形復(fù)發(fā)與支具佩戴不當(dāng)有關(guān)，如果患者缺乏必要的指導(dǎo)，即使支具合適也達(dá)不到最佳的康復(fù)效果，因而需要對患者耐心講解，保持長期聯(lián)系，并進(jìn)行定期復(fù)查。

3.3.2 石膏固定：石膏固定是古老的技術(shù)，具有塑形好、壓力均勻、固定強(qiáng)度靈活可控等特點，非常實用。在骨質(zhì)條件無法應(yīng)用內(nèi)外固定、需要跨髖膝關(guān)節(jié)固定、嬰幼兒矯形術(shù)后等情況下，石膏固定是唯一的選擇。在外固定器拆除后，下肢骨關(guān)節(jié)需要持續(xù)穩(wěn)定固定的情況下，采用管型石膏或石膏前后夾板彈力繃帶，按矯形要求對肢體局部進(jìn)行加壓塑形，可滿足矯形固定的要求。但石膏固定較為笨重，長時間固定石膏內(nèi)瘙癢不適，石膏技術(shù)不易掌握是其不足（圖6）。

圖6 足踝部外固定拆除后，石膏固定保護(hù)下鍛煉行走6～8周

上述可見，對于外固定器拆除后的下肢功能康復(fù)，支具和石膏固定各有優(yōu)勢和不足。外固定器拆除前的計劃和準(zhǔn)備、過程中按規(guī)范步驟拆除、拆除后按要求裝配支具或石膏固定、后續(xù)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，一步步有機(jī)結(jié)合、環(huán)環(huán)相扣、密不可分，方可安全拆除下肢外固定器，以保證療效。

4 外固定器拆除問題、并發(fā)癥及應(yīng)對措施

4.1 外固定器拆除問題及并發(fā)癥

外固定器拆除過程中及拆除后可能出現(xiàn)下述問題甚至并發(fā)癥，給患者造成不可挽回的損失[21-23]。

①精神緊張：可引起交感神經(jīng)過度反應(yīng)，表現(xiàn)為一過性頭暈、出汗、全身無力，多經(jīng)臥床休息觀察后緩解，必要時給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧以及補(bǔ)液等措施。

②固定針斷裂：多見于足部感覺障礙患者，過度負(fù)重后，固定前足、足趾、跟骨等應(yīng)力集中部位的直徑2.5～3.0 mm 固定針斷裂。斷端位于皮膚外，可順利取出，沒于皮下者可局部麻醉下取出。

③活動出血：拔針后有活動出血，多見損傷松質(zhì)骨內(nèi)或皮下血管造成，經(jīng)壓迫及抬高患肢后可止血。

④針道感染：多為淺表皮膚感染，拔除外固定針后的針道感染和反復(fù)破潰溢液者，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流換藥、口服抗生素可痊愈。

⑤皮膚過敏：反復(fù)用碘伏浸泡針道周圍皮膚引起的消毒液過敏，表現(xiàn)為鮮紅色斑丘疹，用生理鹽水擦拭或保持干燥一周可痊愈；外固定牽伸引起的神經(jīng)反應(yīng)性過敏，表現(xiàn)為全身散在的紅色丘疹伴瘙癢，口服抗過敏藥物，停止外固定器牽伸2 周后可緩解；拆除外固定器后，酒精紗布包裹創(chuàng)面引起覆蓋區(qū)域皮膚發(fā)紅伴瘙癢，拆除包扎紗布暴露創(chuàng)面，3～5 d后可緩解。

⑥骨愈合不良或延遲愈合：關(guān)節(jié)融合及截骨愈合不良或延遲愈合者，根據(jù)情況調(diào)整外固定器構(gòu)型及固定強(qiáng)度、延長外固定器佩戴時間，增加患肢負(fù)重，提前拆除外固定器則需繼續(xù)石膏固定或裝配支具。

⑦關(guān)節(jié)功能障礙：由于外固定器牽伸不當(dāng)或關(guān)節(jié)松弛引起的關(guān)節(jié)半脫位，需經(jīng)復(fù)位后石膏固定至穩(wěn)定；長期佩戴外固定器會引起患肢不同程度骨質(zhì)疏松，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下骨強(qiáng)度降低，恢復(fù)負(fù)重和關(guān)節(jié)活動需循序漸進(jìn)；長時間靠近關(guān)節(jié)固定引起的膝關(guān)節(jié)僵硬，除麻醉下手術(shù)松解，可使用CPM機(jī)輔助康復(fù)，佩戴有關(guān)節(jié)鉸鏈的支具行走活動。

4.2 應(yīng)對措施

①門診拆除外固定器時，要始終保持與患者的交流，對患者的不適主訴和反應(yīng)做出及時應(yīng)對，兒童患者宜在麻醉下拆除外固定器。

②拆除外固定器前，需進(jìn)行充分的工具準(zhǔn)備，保持無菌操作，及時清理操作臺，盡量縮短操作時間。

③患者體位擺放要方便外固定器拆除，需有專人穩(wěn)定患肢，輕舉輕放，同時維持需要的關(guān)節(jié)角度；在松開固定針、去掉外固定框架過程中，要雙手操作，保持穩(wěn)定不可使外固定器晃動、動作靈巧和輕柔；經(jīng)過長期負(fù)重，有些固定針已經(jīng)松動，要盡早拔除，避免晃動引起損傷而給患者增加不必要的痛苦。

④拆除前先將外固定器各固定針的固定夾或螺母稍松開，使針減張，尤其對于環(huán)架拉張過的全針進(jìn)行減張非常必要。

⑤拔全針前，盡量靠近皮膚剪短一側(cè)，用專用的剪針器剪斷，使針尾光滑無毛刺，充分消毒皮膚外的克氏針和周圍皮膚，避免有異物隨克氏針帶入體內(nèi)，拔針時先輕輕旋轉(zhuǎn)使針?biāo)蓜?，再沿著針的方向迅速拔出；拔除螺紋針時，確保電鉆的方向為旋出，在軟組織豐厚處，用手將軟組織壓實，減少螺紋針在體內(nèi)的行程，控制轉(zhuǎn)速，順鋼針方向緩慢旋出、不晃動，避免絞傷周圍肌肉、血管和神經(jīng)。

⑥拔針時如遇阻力不可使用暴力，需停止操作查明原因；如有斷針應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，盡量取出，無法取出時和患者說明情況；拔針后針孔如有活動性出血，需壓迫充分止血。

⑦對于拔除固定針的創(chuàng)面要充分清理干凈，碘伏消毒并脫碘，用無菌輔料均勻妥善適度加壓包扎患肢，在佩戴支具前用石膏固定保護(hù)關(guān)節(jié)及截骨端，方便患者活動。在拆除外固定器前0.5 h 至拆除后48 h，可口服抗生素預(yù)防感染。

5 小結(jié)

下肢骨外固定器應(yīng)在治療目標(biāo)達(dá)到后盡早拆除，在拆除過程中規(guī)范操作，盡量減少患者的痛苦，拆除后依據(jù)患者特點進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，應(yīng)用支具、石膏等輔助措施是決定最終治療效果的關(guān)鍵。如果在外固定器拆除前不了解病情，不按規(guī)程操作，處理不當(dāng)，則很容易出現(xiàn)問題和并發(fā)癥，影響下肢外固定器矯形重建患者的手術(shù)療效，或造成嚴(yán)重不良后果。