胎母輸血綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊萌婷 王 鑒 楊 菲 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科 產(chǎn)科，貴州省貴陽市 550004

胎母輸血綜合征(Fetomaternal hemorrhage, FMH)是指某種原因引起的胎兒血液由胎盤絨毛間隙進(jìn)入母體血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒不同程度失血或母體溶血性貧血反應(yīng)的一組癥候群，可發(fā)生在妊娠和分娩的任何一個(gè)階段，發(fā)生率0.3%[1]。胎兒失血量超過80ml或達(dá)到胎兒血容量20%時(shí)可導(dǎo)致明顯的胎兒并發(fā)癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒貧血、休克、死亡。FMH新生兒死亡率為11%～13%[2]，該病發(fā)病隱匿，產(chǎn)前不易診斷，臨床癥狀不典型，且暫無大樣本、多中心研究?，F(xiàn)將我院新生兒科收治1例FMH致新生兒極重度貧血報(bào)道如下，并行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒女，因“復(fù)蘇后呼吸困難23min”由我院產(chǎn)科氣管導(dǎo)管正壓通氣下轉(zhuǎn)入新生兒科。母親26歲，系第3胎第2產(chǎn)，2年前剖宮產(chǎn)娩出一正常女嬰，1年前因自身原因外院人流1次，胎齡39周，胎位LOA，母孕期不定期產(chǎn)檢，孕5+個(gè)月發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)145/98mmHg(1mmHg=0.133kPa)，未予藥物治療，入院血壓146/98mmHg，產(chǎn)前無胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)護(hù)提示NST無反應(yīng)型(圖1)，母親產(chǎn)前血紅蛋白110g/L，HCT 34.3%，因“產(chǎn)程啟動(dòng)、胎兒宮內(nèi)窘迫”我院綠色通道急診剖宮產(chǎn)分娩，生后無活力，羊水Ⅲ°，量約100ml，立即行胎糞吸引，正壓通氣，1min Apgar評(píng)分4分(心率、呼吸各1分，喉反射2分)，5min 6分(心率、呼吸、喉反射各2分)，10min 8分(膚色扣2分)，因停止正壓通氣改常壓上氧血氧飽和度不能維持，改氣管插管正壓通氣轉(zhuǎn)入我科，出生體重3 250g，臍帶繞頸1周，胎盤無特殊。母親血型A型，RhD陽性。入院時(shí)查體：HR 148次/min，R 55次/min，Bp 44/22mmHg，SpO264%；神清，反應(yīng)差，全身皮膚蒼白，可捫及輕微水腫，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，可聞及少許中粗濕啰音，心律齊，心音低鈍，胸骨左緣第1～2肋間可聞及Ⅱ/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝于肋下2.5cm、劍突下2cm捫及，質(zhì)軟，邊銳，光滑，脾未捫及，腸鳴音弱，大動(dòng)脈搏動(dòng)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s，雙膝關(guān)節(jié)以下冰涼，四肢肌張力稍低，各原始反射未引出。入院診斷：新生兒輕度窒息；呼吸困難原因：新生兒胎糞吸入綜合征？新生兒中度休克；新生兒貧血；新生兒低血糖癥。入院后予保暖、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)輔助通氣、擴(kuò)容、糾酸、多巴胺維持血壓，抗生素防治感染，輸紅細(xì)胞、血漿等綜合治療。入院后查血糖1.5mmol/L；血?dú)夥治觯簆H 7.114，PCO227.5mmHg，PO242.8mmHg，HCO38.8mmol/L，BE-21mmol/L，SpO2100%；血常規(guī)WBC 45.74g/L，N 57.5%，L 26.5%，RBC 1.72×1012/L，Hb 51g/L，HCT 13.6%，PLT 151g/L；血生化：ALT 69U/L，AST 241.6U/L，TP 27.21g/L，ALB 21g/L，GGT 62.28U/L，PA 39mg/L，UREA 2.12mmol/L，CysC 1.84mmol/L，HCO36mmol/L，AG 30.02mmol/L，乳酸20.17mmol/L，Glu 0.09mmol/L，CK 939.91U/L，CK-MB 1 549.4U/L，cTnT 0.258ng/ml，CRP 1.03mg/L；DIC：PT 29.4s，APTT 66.6s，F(xiàn)ib 0.74g/L，ATⅢ 31%，D-D 2.05μg/ml，F(xiàn)DP 5.12μg/ml；血型鑒定O型，RhD陽性；尿常規(guī)：潛血3+，WBC 6個(gè)/μl；胸片：雙肺多發(fā)滲出。住院第2天出現(xiàn)抽搐，查體前囟張力增高，予止痙、降顱壓治療。同時(shí)母親產(chǎn)后急查AFP>1 210ng/ml，HbF 8.8%，診斷FMH。經(jīng)前積極搶救治療后休克、貧血糾正，復(fù)查血紅蛋白154.00g/L，但因存在多器官功能損害(神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境紊亂、泌尿系統(tǒng))及經(jīng)濟(jì)原因，共住院2d 13h后自請(qǐng)出院。

出院診斷：胎母輸血綜合征；新生兒極重度貧血；新生兒失血性休克(中度)；新生兒多器官功能障礙；新生兒彌散性血管內(nèi)凝血；新生兒輕度窒息；新生兒胎糞吸入綜合征；新生兒低血糖癥。

圖1 孕母產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)提示NST無反應(yīng)型

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 FMH的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，考慮和胎盤屏障損傷有關(guān)，多數(shù)為自發(fā)性，少數(shù)為創(chuàng)傷性，可發(fā)生在妊娠各個(gè)時(shí)期，但大部分發(fā)生于孕晚期及分娩時(shí)，起病較為隱匿，其危險(xiǎn)因素歸納為以下幾類：(1)胎兒因素：胎兒發(fā)育異常、雙胎妊娠等；(2)胎兒附屬物異常：胎盤早剝、前置胎盤、前置血管、絨毛膜癌、絨毛膜血管瘤、臍靜脈血栓等；(3)母體因素：腹部創(chuàng)傷、子癇前期、自身免疫性疾病等；(4)醫(yī)源性因素：剖宮產(chǎn)、縮宮素引產(chǎn)、外倒轉(zhuǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)及絨毛穿刺取樣等。曾有文獻(xiàn)報(bào)告女性胎兒發(fā)生率是男性患兒的2.33倍[3]，宮內(nèi)感染FMH發(fā)生率高于無宮內(nèi)感染組[4]。但絕大多數(shù)病例病因不明。該病例為女性患兒，且患兒母親產(chǎn)前有血壓升高，未行治療，故FMH發(fā)生可能與子癇有關(guān)，但尚不能完全明確。

2.2 臨床表現(xiàn) FMH臨床表現(xiàn)缺乏特異性，致診斷困難，容易漏診，圍產(chǎn)兒死亡率較高。其臨床表現(xiàn)取決于出血的量和速度。FMH初期可通過自身機(jī)體代償，但若病情進(jìn)展進(jìn)入失代償可出現(xiàn)胎動(dòng)減少甚至消失、胎心監(jiān)護(hù)異常(不滿意胎心曲線或正弦波形)、胎兒窘迫、胎兒水腫、胎兒生長(zhǎng)受限及母親輸血樣反應(yīng)(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心等)。Geaghan[5]研究發(fā)現(xiàn)99%FMH胎兒失血量<15ml，不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，而當(dāng)失血量達(dá)到30ml，可引起胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重貧血、缺氧甚至胎死宮內(nèi)。FMH新生兒出生后，可發(fā)生貧血、心力衰竭、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、呼吸衰竭、持續(xù)胎兒肺循環(huán)、水腫、肝脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血、肺出血、心臟擴(kuò)大、腎衰竭等[6]，且皮膚蒼白與窒息不成比例，復(fù)蘇效果差。國(guó)外曾有一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，生后血紅蛋白低于50g/L新生兒死亡率明顯升高，且除上述表現(xiàn)外，長(zhǎng)期后遺癥如支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、缺氧缺血性腦病發(fā)生率明顯升高[7]。結(jié)合該患兒產(chǎn)前母親有胎心監(jiān)護(hù)異常，表現(xiàn)為NST無反應(yīng)型，羊水Ⅲ°糞染，存在宮內(nèi)窘迫病史，且生后患兒出現(xiàn)窒息，考慮為宮內(nèi)缺氧的延續(xù)，經(jīng)過一系列積極復(fù)蘇搶救治療后，心率很快上升至正常范圍，但肌張力恢復(fù)較慢，且生后不久就出現(xiàn)抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，伴有循環(huán)系統(tǒng)(水腫、休克、心音低鈍，心肌酶升高)，呼吸系統(tǒng)(呼吸衰竭)，血液系統(tǒng)(彌散性血管內(nèi)凝血)，消化系統(tǒng)(肝酶進(jìn)行性升高、腸鳴音弱)，泌尿系統(tǒng)(腎功能異常)，內(nèi)環(huán)境紊亂(低血糖、低血鈣、嚴(yán)重代謝性酸中毒、低白蛋白血癥)等多器官功能損害表現(xiàn)，考慮與FMH急性失血量大有關(guān)，導(dǎo)致預(yù)后差。

2.3 診斷 FMH產(chǎn)前確診較困難，產(chǎn)前診斷缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)，胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)圖形呈正弦波形、胎兒水腫“三聯(lián)征”是妊娠晚期FMH的典型表現(xiàn)。臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。目前常有檢測(cè)方法包括：(1)超聲多普勒胎兒大腦中動(dòng)脈收縮的血流峰值(MCV-PSV)檢測(cè)：MCV-PSV≥1.5MoM時(shí)，胎兒貧血敏感度100%。(2)紅細(xì)胞酸洗脫法(KB試驗(yàn))：目前該試驗(yàn)是診斷FMH及估計(jì)胎兒失血量比較常用的方法，靈敏度較高，但陽性預(yù)測(cè)率較低。KB試驗(yàn)不是FMH的特異性指標(biāo)，在一些其他疾病若遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)存在或特殊類型地中海貧血時(shí)，也可出現(xiàn)KB試驗(yàn)陽性。(3)母血中甲胎蛋白測(cè)定(AFP):AFP主要在卵黃囊和胎兒肝臟中形成，可通過胎盤屏障進(jìn)入母體循環(huán)，所以任何因素導(dǎo)致胎盤屏障受損均可導(dǎo)致母血AFP升高。AFP水平較KB試驗(yàn)更穩(wěn)定，但需要排除引起AFP增高的其他相關(guān)性疾病。孕婦整個(gè)妊娠周期AFP均升高，但通常低于300ng/ml[8]，但當(dāng)發(fā)生FMH時(shí)，母親血清AFP異常升高可達(dá)1 000ng/ml。(4)母血中HbF測(cè)定：正常HbF應(yīng)小于3%，妊娠期可出現(xiàn)生理性升高，可達(dá)5.7%，且可通過HbF估計(jì)出血量。(5)流式細(xì)胞儀：用特異性抗HbF抗體標(biāo)記，定量分析母親血HbF，比KB試驗(yàn)更準(zhǔn)確更靈敏計(jì)算出胎兒出血量。(6)熒光標(biāo)記技術(shù)：用預(yù)訂熒光標(biāo)記的抗體與母血胎兒紅細(xì)胞表面特定抗原結(jié)合而鑒別胎兒紅細(xì)胞，準(zhǔn)確率較KB試驗(yàn)明顯提高。因入院后立即綠色通道急診剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)前診斷經(jīng)驗(yàn)不足，產(chǎn)前未診斷FMH。在生后發(fā)現(xiàn)患兒嚴(yán)重貧血，考慮FMH后，立即完善母親AFP及HbF檢測(cè)，AFP>1 210ng/ml，HbF 8.8%，明顯高于正常范圍，故FMH診斷明確。劉瑩[9]研究發(fā)現(xiàn)母血中HbF、AFP水平對(duì)預(yù)測(cè)胎母輸血綜合征具有較好的敏感性、特異性，且兩者聯(lián)合檢測(cè)高于單獨(dú)檢測(cè)。

2.4 治療 FMH一旦確診，產(chǎn)前治療包括胎兒宮內(nèi)輸血(胎齡<32周)、及時(shí)終止妊娠，產(chǎn)后治療根據(jù)新生兒貧血程度給予相應(yīng)輸血、抗休克等對(duì)癥治療。

2.5 預(yù)后 FMH母親預(yù)后多良好，但新生兒預(yù)后取決于出血量、速度及機(jī)體代償能力，故遠(yuǎn)期預(yù)后報(bào)道不一，大多數(shù)患兒預(yù)后良好[10]，嚴(yán)重貧血(Hb<50g/L)提示預(yù)后較差，因大多數(shù)存活患兒有腦損傷證據(jù)[7]。另有報(bào)道FMH 患兒出現(xiàn)不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的發(fā)生率為4%～18%[11]。結(jié)合該病例，患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，考慮預(yù)后不佳，家屬最終自請(qǐng)出院，出院后2h患兒死亡。

綜上所述，F(xiàn)MH發(fā)生率低，發(fā)病隱匿，表現(xiàn)不典型，缺乏特異性指標(biāo)，早期診斷困難。但可引起圍產(chǎn)兒嚴(yán)重不良并發(fā)癥，需重視胎心監(jiān)護(hù)及實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)科醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)FMH早期識(shí)別及干預(yù)，早診斷、早治療，多科合作，從而改善妊娠結(jié)局。