誤診為后循環(huán)腦梗死的成人瓜氨酸血癥Ⅱ型1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐旭然 寧金環(huán) 劉贊華 南京市高淳人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇省高淳縣 211300

1999年Kobayashi K等專家報(bào)道在9例確診為成人瓜氨酸血癥Ⅱ型[1]的患者中檢出SLC25A13基因c.852-855dcl純合突變，結(jié)合本患者臨床癥狀、血氨高、肝功能異常、基因檢測(cè)結(jié)果，一般成人瓜氨酸血癥不難確診，但此病例臨床相對(duì)少見(jiàn)，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)大多不足，往往導(dǎo)致誤診，現(xiàn)將我科室1例診斷成人瓜氨酸血癥Ⅱ型患者的臨床資料、輔助檢查資料以后整個(gè)診療過(guò)程與大家分享。

1 病例資料

患者男，35歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙5h”于2020年5月4日00：24入院。家屬訴患者19：00左右服藥時(shí)出現(xiàn)咬緊牙齒、不愿服藥，之后出現(xiàn)甩頭動(dòng)作，遂于夜間送至我院急診，急診查體患者無(wú)法配合，雙眼球左側(cè)凝視，左側(cè)病理征陽(yáng)性，四肢肌力、肌張力無(wú)法配合檢查，NIHSS評(píng)分11分，檢查頭顱CT排除出血，按后循環(huán)腦梗死給予愛(ài)通立(阿替普酶)靜脈溶栓，溶栓后2h余患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，但自覺(jué)雙眼視物模糊，入院第2天白天立即查腦電圖提示重度異常(彌漫性慢波背景，額顳區(qū)棘慢復(fù)合波)，頭顱MRI平掃+增強(qiáng)、顱腦及弓上MRA均未見(jiàn)異常，腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌結(jié)核真菌等檢查陰性，肝功能正常。入院第2天全科疑難病例討論，最終推翻初診時(shí)的腦梗死診斷，考慮癲癇復(fù)雜部分發(fā)作可能大，給予抗癲癇治療，一些遺傳代謝性疾病、精神性疾病不能排除，入院第3天患者病情仍有反復(fù)，時(shí)有答非所問(wèn)、小便失禁，與家屬充分溝通后聯(lián)系南京腦科醫(yī)院神經(jīng)免疫組專家，2020年5月6日予以轉(zhuǎn)院至南京腦科醫(yī)院，也首先考慮癲癇(結(jié)合其家屬提供既往腦炎病史)，但抗癲癇治療效果不明顯，當(dāng)時(shí)查血氨較高，轉(zhuǎn)氨酶也明顯上升，遂給予尿酸有機(jī)酸分析、氨基酸—肉堿和琥珀酸丙酮檢測(cè)、遺傳代謝病相關(guān)基因檢測(cè)，2020年7月23日尿酸有機(jī)酸分析提示：乙醇酸-2、3-羥基丙酸-2等部分指標(biāo)升高，氨基酸—肉堿和琥珀酸丙酮檢測(cè)：丙氨酸、脯氨酸偏低，精氨酸、瓜氨酸升高。高度指向成人瓜氨酸血癥，遂給予精氨酸靜脈以及口服治療，患者血氨水平一直在正常范圍，2020年8月2日基因檢測(cè)結(jié)果回報(bào)為成人瓜氨酸血癥Ⅱ型，具體原因?yàn)镾LC25A13基因外顯子9在c.852-855dcl(p.Mct285ProfsTcr2)以及SLC25A13基因外顯子6在c.550C>T(p.Arg184Tcr)雜合變異，治療5個(gè)月余未再發(fā)作意識(shí)障礙、精神行為異常等癥狀。下一步準(zhǔn)備長(zhǎng)期隨訪，觀察其遠(yuǎn)期預(yù)后，并建議其父母、子女盡快完善相關(guān)基因檢測(cè)。

2 討論

成人瓜氨酸血癥又叫精氨酸代琥珀酸合成酶缺乏癥，是一種相對(duì)罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性代謝性疾病[2-3]，其本質(zhì)是尿酸循環(huán)障礙[4-5]，該疾病主要是由于基因突變導(dǎo)致的，臨床可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型多發(fā)生于嬰幼兒，瓜氨酸血癥Ⅰ型(CTLN1)患者先天性尿素循環(huán)障礙[4-5]，是因?yàn)榫彼岽晁岷铣擅?ASS)的編碼基因ASS1發(fā)生突變導(dǎo)致[3]，往往表現(xiàn)為高氨血癥。而Ⅱ型患者年齡分布差異很大， 從新生兒到成人均可發(fā)病，但以成人發(fā)病為主，Ⅱ型瓜氨酸血癥患者主要因?yàn)镾LC25A13基因突變，從而引起線粒體內(nèi)的天冬氨酸及谷氨酸載體蛋白缺乏，最終導(dǎo)致肝臟精氨酸代琥珀酸合成酶(ASS)活性低下，臨床表現(xiàn)為血以及尿瓜氨基酸、精氨酸濃度中等升高，約一半患者喜歡進(jìn)食豆制品，絕大多數(shù)患者起病過(guò)程比較隱匿，臨床上多以精神神經(jīng)首發(fā)癥狀就診，間歇性發(fā)作，多因飲食所誘發(fā)，如近期攝入較多高蛋白食物、飲酒、影響肝臟代謝的藥物、感染、勞累等，發(fā)作期可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神異常等變現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至猝死[6]，有些患者可能有肝功能異常，甚至誤診為肝性腦病。其診斷首先需要臨床資料，血氨、肝功能等異常[5]，部分患者頭顱MRI有水腫表現(xiàn)，最終確診需要依賴基因檢測(cè)。

治療上主要需要低蛋白飲食、間隙期精氨酸口服補(bǔ)充治療。一旦急性發(fā)作，則需要靜脈給予精氨酸、堿性液體以及葡萄糖輸注，并動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)?、血氨等相關(guān)指標(biāo)。一旦轉(zhuǎn)為重癥，嚴(yán)重時(shí)需透析治療搶救生命。此類患者只要能及時(shí)診斷、治療，一般預(yù)后相對(duì)較好，但如果診斷、治療不及時(shí)，導(dǎo)致肝硬化等并發(fā)癥預(yù)后則很差，甚至需要進(jìn)行肝移植治療。

本案例患者診斷相對(duì)比較及時(shí)，所以經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后臨床癥狀基本完全消失, 血氨等指標(biāo)也逐漸正常，結(jié)合本案例，此類患者預(yù)后主要取決于發(fā)病類型、診斷時(shí)機(jī)以及長(zhǎng)期正規(guī)治療三個(gè)大方面[5]，但此病患者臨床表現(xiàn)往往比較復(fù)雜，容易誤診，所以筆者建議，作為臨床醫(yī)生特別是神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生，對(duì)接診的不明原因意識(shí)障礙、頭痛、惡心嘔吐、肝功能不全甚至類似癲癇患者，在排除其他可能疾病的同時(shí)務(wù)必要完善血氨以及血尿氨基酸分析，如發(fā)現(xiàn)異常需要完善相關(guān)基因檢測(cè)，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療，提高患者的生存率，降低不良預(yù)后的發(fā)生率。