宮內節(jié)育器與異常子宮出血的關系

楊 銳

川北醫(yī)學院，四川省南充市 637100

宮內節(jié)育器(Intrauterine device,IUD)避孕法已經(jīng)有百年歷史，相比于口服避孕藥、經(jīng)皮給藥避孕系統(tǒng)、陰道隔膜、避孕套等其他避孕措施，這項措施顯得更有效、安全、簡捷、可逆且更具有經(jīng)濟價值。1957年我國開始使用IUD,并且隨著計劃生育措施的推廣，已有數(shù)億的育齡期女性成為IUD的使用人群。宮內節(jié)育器的種類有很多，基本分為惰性和活性兩種，由于惰性宮內節(jié)育器脫落率及帶器妊娠率高，從1992年底逐步被淘汰。目前，國內外以TCu380A、TCu220C、ML Cu375(母體樂)、宮銅、無支架IUD(如Gyne Fix)和釋放孕激素的LNG-IUD(曼月樂)使用較多[1]。

1 不同類型IUD

銅-IUD的避孕效果是基于銅離子(Cu2+)釋放到子宮內膜和輸卵管液產(chǎn)生作用的[2]。這類節(jié)育器導致異常子宮出血的發(fā)生與銅離子作用于子宮內膜局部和內膜血管相關,李麗等[3]發(fā)現(xiàn)TCu380IUD放入宮腔后大量的銅離子在子宮內膜中溶蝕導致子宮內膜中VEGF含量增加，這可能是引起異常子宮出血的因素之一。這項研究僅包含了一種IUD，不同類型含銅IUD含銅的表面積不同，在該研究中尚未做進一步分析。在一項評價銅宮內節(jié)育器對黃體期子宮內膜影響中發(fā)現(xiàn)，插入銅IUD 3個月后子宮內膜腔上皮和腺體上皮COX-2表達增加，腔上皮的iNOS表達降低。COX-2表達升高與月經(jīng)延長呈正相關，可能是因為COX-2是插入IUD后引起子宮內膜局部炎癥的誘導酶。當局部組織一氧化氮減少時，與IUD使用有關的異常出血癥狀增加，iNOS的表達降低表明IUD由于釋放銅而導致局部組織缺氧，一氧化氮在這一缺氧過程中起著中介作用[4]。子宮內膜中含有大量的微血管，其功能和結構也可能會受到含銅IUD的影響[5]。含銅IUD導致異常子宮出血的機制，許多學者認為與內分泌、局部解剖、全身免疫等因素相關，然而具體的原因還有待進一步探索。

左訣諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)是一種以聚乙烯作為T形支架，縱管儲存人工合成孕激素—左訣諾孕酮，縱管外包有含聚二甲基硅氧烷的膜控制藥物釋放。LNG-IUS在作用于人體時也有可能會致使陰道點滴出血，其產(chǎn)生的原因可能有：(1)無菌性炎癥：放置IUD后子宮內膜會受到炎性細胞例如中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞等的侵蝕，其中表達于肥大細胞的基質金屬蛋白酶特異性作用于血管基底膜使子宮內膜血管破裂出血。(2)血管脆性增加：由于LNG-IUS中含有孕激素，子宮內膜血管外膜細胞，子宮內膜血管平滑肌，內膜上皮角蛋白均會受到孕激素的影響，從而血管脆性增加產(chǎn)生出血。(3)ING-IUS的機械性壓迫：在一部分放置了ING-IUS的婦女宮腔中可以觀察到宮腔長時間受到壓迫產(chǎn)生紅腫、破潰進一步使子宮內膜受到損傷[6-9]。

LNG-IUS除了可能引起陰道點滴出血以外，其還有一個重要的作用就是可以治療異常子宮出血，LNG-IUS釋放出來的左訣諾孕酮主要作用于子宮內膜，相較于全身使用孕激素而言這種方法使得血液中的孕激素含量更低，對于全身的影響更小，且患者的耐受性和滿意度更高。陳良灣等[10]觀察了103例月經(jīng)量>80ml的患者宮內放置LNG-LUS后月經(jīng)周期、月經(jīng)期、血紅蛋白及子宮內膜厚度的變化情況。結果放置LNG-IUS后3個月，月經(jīng)量較治療前顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前、后子宮內膜厚度也顯著變小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經(jīng)治療后患者血紅蛋白有所上升。異常子宮出血的患者如果采用口服孕激素治療，一些患者很難記住每天定時服用，那么ING-IUS也是不錯的選擇。還有許多患有月經(jīng)過多(HMB)的患者，想要非手術治療，并同時保留生育能力，ING-IUS通?？梢詽M足這兩種愿望[11]。有相關試驗對比左訣諾孕酮宮內節(jié)育器與醋酸甲羥孕酮對于單純子宮內膜增生引起的異常子宮出血治療作用，觀察結果是左訣諾孕酮宮內節(jié)育器比口服醋酸甲羥孕酮更有效，對于那些想要保護自己生育能力的年輕女性來說是有幫助的[12]。有學者在芬蘭進行了一項為期5年的研究，將ING-IUS與子宮切除術分別用于月經(jīng)過多的兩組女性經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)兩組之間患者的滿意度與生活質量相似，ING-IUS組的成本顯然更低[13]。

2 不同材料的IUD

含銅IUD植入宮腔以后，因大量銅離子及其他腐蝕產(chǎn)物釋放入宮腔，會引起無菌性炎癥反應，過度的炎癥反應是誘發(fā)異常子宮出血的重要因素之一，不同含銅表面積產(chǎn)生的炎癥程度不同[14-15]。彭祥熾等[16]通過使用不含銅的絡合高分子生物基本材料、高劑量絡合銅、低劑量絡合銅、金屬裸銅和空白對照分別對5組小鼠進行研究結果各試驗組均表現(xiàn)出不同程度的炎癥反應。觀察結果表明絡合銅高分子復合材料相比之裸銅對子宮內膜損傷減少，原因在于裸銅直接與子宮內膜接觸，而絡合高分子復合材料很好地避免了這一點，由此防止了IUD置入初期銅離子的暴釋效應，并且腐蝕產(chǎn)物不會沉積在金屬表面。陳和平等[17]對記憶合金藥銅節(jié)育器和不銹鋼藥銅節(jié)育器對兔子的子宮內膜的影響進行觀察發(fā)現(xiàn)這兩種IUD對于兔子的子宮內膜細胞都會產(chǎn)生損傷，但形態(tài)和結構的改變相似。Hu S等[18]發(fā)現(xiàn)相比于裸銅，銅/LDPE/MVQ復合材料在引起損傷和異常子宮內膜出血和炎癥的相關因素方面有相當大的減少，例如基質金屬蛋白酶9(MMP9)和前列腺素E2(PGE2)。所以對于制作IUD的材料還有待更新，隨著新型材料或復合材料的不斷發(fā)現(xiàn)，IUD對于子宮產(chǎn)生的副作用及其本身的安全性也將進一步改善。

3 置入IUD后發(fā)生感染

IUD放置入子宮后由于手術操作、IUD本身的特點以及被放置者的身體健康狀況等原因可能會引發(fā)子宮內膜感染，馬曉欣等[19]對196例放置IUD后異常子宮出血患者進行宮腔檢查，124例患者檢查發(fā)現(xiàn)子宮內膜炎，占總人數(shù)的63%，其原因可能是由于IUD的壓迫使子宮內膜局部水腫、充血甚至潰爛，有利于細菌、支原體等微生物的生長，一些T型IUD具有尾絲，尾絲位于宮頸外，生殖道炎癥可能會由此上行感染特別是性交或月經(jīng)期時。呂東麗[20]通過觀察100例放置IUD術后發(fā)生異常子宮出血的婦女子宮內膜情況，與50例置器后未發(fā)生異常子宮出血的婦女子宮內膜情況，其觀察結果支持置器后感染引起異常子宮出血的發(fā)生率更高。然而放置IUD術后發(fā)生異常子宮出血與子宮內膜病毒感染也有關聯(lián)，子宮內膜感染巨細胞病毒(HCMV)、單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)均與置IUD后異常子宮出血相關[21]，但兩者之間的因果關系、時間關系還尚不明確。以上結果提醒我們，置入IUD前需完善相關檢查，排除生殖道感染存在，置IUD后也要定期檢查以減少置器后感染的發(fā)生。

4 IUD的大小、形態(tài)、位置與異常子宮出血

置入IUD大小相對于子宮腔而言，較小容易移位、脫落，許多病例就是因IUD移位而發(fā)生異常子宮出血，較大則對子宮內膜產(chǎn)生機械壓迫作用，影響子宮肌層收縮[22]。不同形態(tài)的IUD與子宮接觸面積不同，對子宮內膜產(chǎn)生損傷的范圍也不同。陳汝芳等[23]對62例放置IUD后異常子宮出血患者行宮腔鏡檢查，結果顯示宮腔與IUD大小、形狀不適應的占絕大多數(shù)。Fadiloglu S等[24]的一項研究中發(fā)現(xiàn)宮腔較短是預測放入IUD患者月經(jīng)過多的危險因素之一，所以對于IUD插入前應評估宮腔狀況。IUD放置之前可通過超聲等對患者子宮狀態(tài)進行評估，選擇合適型號的IUD，IUD后也可通過超聲檢測IUD在宮內狀態(tài)，有無移位、脫落、嵌頓、穿孔等異常情況發(fā)生。

5 特殊工作環(huán)境或身體狀況對于放置IUD女性的影響

一項對荷蘭的注冊放射技師調查的結果顯示，使用宮內節(jié)育器并暴露于MRI掃描儀的雜散磁場中的放射技師比沒有使用IUD或未暴露的同事更頻繁的報告異常子宮出血。分析原因可能與放射技師工作環(huán)境中時變磁場的電流加熱或圖像采集中暴露在切換梯度場或RF場中的電流參與到異常子宮出血的炎癥過程有關[25]。然而由于采集信息受限，具體產(chǎn)生因素并不清楚，但這也提示在一些特殊環(huán)境工作的女性，置入IUD后可能會使異常子宮出血的發(fā)生率提高。一項對于器官移植后有避孕需求的女性展開的對比分析，以健康女性作為對照，結果顯示IUD放入宮腔后兩組女性子宮內膜均產(chǎn)生了炎癥反應，最為常見的副反應是異常子宮出血，但是取樣分析后健康組與移植組的子宮內膜沒有存在明顯差異[26]，但是這項實驗所基于的器官移植患者樣本量太少，在這類人群中置入IUD的有效性及安全性還有待評估。Ashley等[27]報道了1例32歲患有乳腺癌的婦女，在使用了他莫昔芬后出現(xiàn)異常子宮出血，并且超聲檢查后發(fā)現(xiàn)雙角子宮，在雙側子宮放置了LNG-LUS，定期隨診子宮內膜病理學良性，并且異常子宮出血減輕。目前對于特殊人群使用IUD后的狀況還缺乏大量的病例分析作為基礎，還有待進一步研究。

6 放置IUD異常子宮出血患者子宮內膜病理變化

IUD放入宮腔后可能會使子宮內膜產(chǎn)生炎癥反應，子宮內膜超微結構改變，或子宮內膜雌孕激素受體改變，所以置入IUD多年后或多次放置IUD是否會使子宮內膜發(fā)生器質性病變的也是臨床醫(yī)生及相關研究者不容忽視的問題。子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮內膜增生等疾病的發(fā)生又是否與放置IUD有關，盧秀霞等[28]通過對103例放置IUD異常子宮出血患者與116例未放置IUD異常子宮出血患者診刮后子宮內膜病理對比發(fā)現(xiàn),兩組上述疾病的發(fā)病率無明顯差異。王貞勤[29]也對放環(huán)3年以上的112例患者子宮內膜病檢結果進行了分析，其中因異常子宮出血的有60例，占53.6%，綜合分析得出IUD不致引起子宮內膜癌前病變、子宮內膜癌及子宮內膜壞死。目前對于曼月樂等含孕激素IUD長期放置對于子宮內膜病理變化影響還缺乏大量病例分析，且對不同IUD也還缺乏分層分析。

綜上所述，IUD與異常子宮出血相關聯(lián)因素有IUD的類型、材料、感染、與宮腔是否適應及不同工作生活環(huán)境及特殊健康狀況等，所以放置IUD前要完善相關術前檢查，評估使用者全身情況及使用者本身的病情需要，選擇合適的宮內節(jié)育器。置器后需定期檢查，及時處理相關并發(fā)癥。不斷探索新型IUD材料，以提高IUD的安全性及實用性，減少IUD引起異常子宮出血的發(fā)生率。對于身體狀況特殊的女性也不可忽略她們對于IUD避孕或治療作用的需求，但在使用前及使用后要及時對她們的健康情況進行評估。做好IUD相關問題的解答，并及時與患者溝通，以減少患者對于置器后異常子宮出血的顧慮及相關并發(fā)癥的發(fā)生。