以藥物不良反應(yīng)為切入點(diǎn)，提升藥師對(duì)糖尿病患者的用藥監(jiān)護(hù)能力*

吳丹丹 吳 萍 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東省濱州市 56600； 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部

2011年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立由臨床醫(yī)師、護(hù)士和臨床藥師組成的治療團(tuán)隊(duì)，開展合理用藥工作，其中包括藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作。筆者根據(jù)臨床實(shí)踐中遇到的5例藥物不良反應(yīng)，結(jié)合循證依據(jù)，做總結(jié)分析，為內(nèi)分泌科臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作提供參考。

1 對(duì)象與途徑

1.1 研究對(duì)象 本文研究對(duì)象均為常州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科2018年1月1日—2020年8月30日收住入院的2型糖尿病患者。

1.2 研究途徑 具體藥學(xué)監(jiān)護(hù)開展途徑：(1)對(duì)醫(yī)師：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、鑒別藥物不良反應(yīng)，糾正用藥錯(cuò)誤，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化治療方案。(2)對(duì)護(hù)士：規(guī)范藥物溶媒、給藥方式、避光否、滴速等護(hù)理問題，結(jié)合自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助護(hù)士做好藥物護(hù)理工作。(3)對(duì)患者：患者藥物認(rèn)識(shí)不足和用藥教育途徑的缺乏是糖尿病教育面臨的重要問題，教育患者認(rèn)識(shí)藥物不良反應(yīng)以及早發(fā)現(xiàn)、處理。

2 參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)典型案例

2.1 參與治療團(tuán)隊(duì)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后協(xié)助醫(yī)師制定有效的治療方案

2.1.1 例1：患者男，85歲，診斷：2型糖尿病、軟組織感染。入院時(shí)血常規(guī)正常，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q8h抗感染治療。治療12d血小板計(jì)數(shù)51×109/L，藥師考慮哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉導(dǎo)致，建議停用。醫(yī)師采納，并用地榆升白片和人粒細(xì)胞集落刺激因子升高白細(xì)胞。9d后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)74×109/L。

藥師分析：該患者的白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的變化與哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉的使用存在因果關(guān)系。臨床上哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉引起血小板減少的情況并不多見，可能與骨髓抑制、藥物免疫介導(dǎo)的血小板破壞有關(guān)[1]。通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉引起血小板減少與用藥時(shí)間與劑量有關(guān)，一般在用藥7～10d，尤其超過(guò)10d，累積劑量150g以上時(shí)[2]。

總結(jié)：對(duì)于哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉使用超過(guò)10d，累積劑量150g以上的患者，臨床需警惕藥物相關(guān)的血白細(xì)胞、血小板的降低，加強(qiáng)血常規(guī)的監(jiān)測(cè)。

2.1.2 例2：患者女，75歲，診斷：2型糖尿病、慢性腎臟病3期。入院后無(wú)尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)：尿白細(xì)胞酯酶3+、尿沉渣白細(xì)胞1 741.1/μl，細(xì)菌22 358.8/μl，血肌酐122.0μmol/L。入院第6天加用達(dá)格列凈片降糖。第9天出現(xiàn)尿頻、小腹隱痛，立即停用達(dá)格列凈，頭孢地嗪治療尿路感染，5d后尿頻等癥狀消失。

藥師分析：達(dá)格列凈增加尿糖排泄，可能與泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)的增高有關(guān)[3-4]。雖然患者使用達(dá)格列凈前處于無(wú)癥狀菌尿狀態(tài)，目前未查到無(wú)癥狀菌尿增加達(dá)格列凈泌尿道感染的報(bào)道。然而，患者腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率32.69ml/(min·1.73m2)，會(huì)降低達(dá)格列凈代謝產(chǎn)物的排泄。說(shuō)明書提及，腎小球?yàn)V過(guò)率低于45ml/(min·1.73m2)時(shí)不能使用達(dá)格列凈，藥師和醫(yī)生溝通反饋，以避免下次再次發(fā)生同樣情況。

總結(jié)：首先，明確達(dá)格列凈使用人群[腎小球?yàn)V過(guò)率≥45ml/(min·1.73m2)]。其次，藥師做好患者用藥教育，告知服藥期間多飲水，服藥后可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。

2.2 協(xié)助護(hù)士規(guī)范臨床用藥

2.2.1 例3：患者男，71歲，診斷：成人隱匿性自身免疫性糖尿病、糖尿病性周圍神經(jīng)病。入院第3天開始使用注射用胰激肽原酶注射液改善微血管循環(huán)障礙。用藥第10天注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫，予以停藥、金黃散敷，紅腫硬結(jié)慢慢消退。

藥師分析：該藥物說(shuō)明書提到有皮疹、皮膚瘙癢等過(guò)敏現(xiàn)象，但文獻(xiàn)未查閱到注射部位有硬結(jié)、紅腫的不良反應(yīng)。臨床藥師仔細(xì)詢問護(hù)士，護(hù)士將注射用胰激肽原酶40U溶解于注射用滅菌生理鹽水0.5ml配置，而藥品說(shuō)明書提示應(yīng)加注射用滅菌生理鹽水1.5ml溶解。故藥師認(rèn)為此不良反應(yīng)與藥物溶酶不夠、滲透壓過(guò)高刺激注射部位有關(guān)[5-6]。

總結(jié)：建議護(hù)士配置溶酶時(shí)嚴(yán)格遵照說(shuō)明書要求，重視醫(yī)囑的執(zhí)行過(guò)程，特殊藥物注意避光、滴速等問題。

2.2.2 例4：患者女，58歲，診斷：2型糖尿病、腔隙性腦梗。入院后予注射用尼麥角林靜脈滴注改善腦血供，當(dāng)日輸液后患者出現(xiàn)頭痛、頭暈不適，考慮尼麥角林副作用，立即停藥，不適癥狀逐漸消失。護(hù)士咨詢藥師，臨床緩慢滴注尼麥角林，仍時(shí)經(jīng)常碰到類似情況，詢問有無(wú)處理方法。

藥師分析：尼麥角林屬于α受體拮抗劑，具有擴(kuò)張腦血管、改善腦功能作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，在改善腦功能治療中，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為22.9%, 其中，頭暈占第1位[7]。在臨床上，靜脈給藥引起藥物不良反應(yīng)的概率遠(yuǎn)高于其他給藥途徑，一方面藥物直接進(jìn)入血液、起效快，另一方面，靜脈注射液的滲透壓、pH、不溶微粒、滴注速度等對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生也可能存在影響[8]。藥師仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，尼麥角林可以肌肉注射，建議更改給藥途徑。護(hù)士向醫(yī)生反饋，后很少出現(xiàn)頭暈不良反應(yīng)病例。

總結(jié)：給藥途徑與藥物不良反應(yīng)的發(fā)生相關(guān)，建議護(hù)士對(duì)于某些藥物，使用時(shí)可以從靜脈滴注更改為其他給藥途徑以降低藥物不良反應(yīng)。

2.3 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施

2.3.1 例5：患者男，71歲，診斷：2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，該患者糖尿病病史16年，自2017年開始一直服用二甲雙胍片。入院后檢查血紅蛋白123g/L↓，貧血三項(xiàng)：維生素B1267.0pmol/L↓。藥師考慮該患者維生素B12缺乏不排除由二甲雙胍藥物因素引起，建議停用二甲雙胍片，醫(yī)師采納，加用甲鈷胺補(bǔ)充維生素B12。

藥師分析：患者維生素B12缺乏與藥物可能性大：長(zhǎng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降[9]。Yang W[10]的國(guó)內(nèi)薈萃分析顯示，二甲雙胍增加維生素B12缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)1.09倍，因?yàn)槎纂p胍抑制回腸末端維生素B12內(nèi)因子復(fù)合物鈣依賴性吸收。該患者長(zhǎng)年服用二甲雙胍，很可能是導(dǎo)致維生素B12缺乏的主要原因。

總結(jié)：對(duì)于長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者做好用藥宣教，每年測(cè)定1次維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。

2.3.2 例6：患者女，55歲，診斷：2型糖尿病，平素予門冬胰島素30注射液降糖，入院后繼續(xù)門冬胰島素30注射液降糖，查抗人胰島素抗體(IAA)陽(yáng)性，空腹 C肽：0.35ng/ml。入院后發(fā)現(xiàn)患者腹部局部皮下脂肪萎縮，腹部查體：中上腹部出現(xiàn)長(zhǎng)條形凹陷、有硬結(jié)，停用門冬胰島素30，改為精蛋白鋅重組賴脯胰島素，未出現(xiàn)新的脂肪萎縮。

藥師分析：胰島素致注射部位局部脂肪萎縮是罕見的胰島素注射引起的不良反應(yīng)，有學(xué)者認(rèn)為局部脂肪萎縮者與胰島素過(guò)敏有關(guān)，大部分血清抗人胰島素抗體陽(yáng)性[11]。Sandro等[12]發(fā)現(xiàn)胰島素致脂肪萎縮在1型糖尿病、女性患者中更常見，與胰島素制劑中雜質(zhì)或其他成分發(fā)生脂聚反應(yīng)也可能有關(guān)。該患者院外長(zhǎng)期使用該胰島素，血清抗人胰島素抗體陽(yáng)性，符合胰島素所致局部脂肪萎縮的常見情況。

總結(jié)：胰島素注射過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象，藥師可以充分告知患者注射后可能出現(xiàn)的各種皮膚不良反應(yīng)，以幫助患者早期鑒別、發(fā)現(xiàn)、處理。

3 小結(jié)

通過(guò)上述案例，臨床藥師從不同途徑參與藥品不良反應(yīng)的用藥監(jiān)護(hù)，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)融入臨床專科，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物治療過(guò)程中的藥品不良反應(yīng)問題，為醫(yī)、護(hù)、患提供專業(yè)的用藥建議，體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值。擬總結(jié)藥物不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律，以進(jìn)一步規(guī)范、提升臨床藥師的用藥監(jiān)護(hù)能力。