無阿片類藥物麻醉在非插管胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

劉克，葉文學(xué)，鄭觀榮，王大龍，張帥帥，劉新澤，王寧

（勝利油田中心醫(yī)院，1.麻醉科，2.醫(yī)務(wù)部，3.胸外科，山東 東營257034）

術(shù)中保留自主呼吸的非插管胸腔鏡手術(shù)，契合加速康復(fù)外科的圍手術(shù)期管理理念，有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)[1]，理論上可減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用量，降低圍手術(shù)期的不良反應(yīng)。本研究擬觀察無阿片類藥物麻醉在非插管胸腔鏡手術(shù)中的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2019年11月在勝利油田中心醫(yī)院行胸腔鏡單側(cè)肺葉或肺段切除術(shù)患者60例作為研究對(duì)象。性別不限，年齡50～70 歲，體重55～75 kg，體重指數(shù)20～24 kg/m2，ASA Ⅰ、Ⅱ級(jí)，未合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及凝血功能異常，無麻醉相關(guān)藥物濫用及過敏史，擬行手術(shù)及穿刺區(qū)域未發(fā)生感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為無阿片麻醉組和對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入室后吸氧并開放外周靜脈通路輸注加溫液體，常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。手術(shù)室溫度控制在22～25℃，給予患者保溫，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前處理無阿片麻醉組患者選定手術(shù)側(cè)T5水平后正中線旁開2～3 cm 作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯[2]，將20 ml 0.375%羅哌卡因注入豎脊肌和橫突之間，可見豎脊肌和橫突被局部麻醉藥有效分離，證實(shí)藥物擴(kuò)散良好。阻滯成功20 min 后記錄穿刺用時(shí)和穿刺相關(guān)并發(fā)癥并測(cè)定阻滯平面，阻滯平面不滿意者從本研究剔除。對(duì)照組除在擬穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉做對(duì)照外，不做其他處理。麻醉誘導(dǎo)和維持：兩組患者均由經(jīng)過培訓(xùn)并熟知本方案的同一組麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉。

1.2.2 對(duì)照組依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，達(dá)到滿意麻醉深度后行雙腔氣管插管，并進(jìn)行纖維支氣管鏡定位確保導(dǎo)管位置正確。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚20.0～30.0 ml/h、瑞芬太尼5.0～20.0 μg/（kg·h），七氟醚1%～2%持續(xù)吸入，BIS 值維持40～60，根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min 停止使用肌松藥，縫皮結(jié)束前關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐并停止瑞芬太尼泵注，給予3.0～5.0 μg 舒芬太尼鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚。

1.2.3 無阿片麻醉組患者入室后給予靜脈滴注氟比洛芬酯50.0 mg，鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg 負(fù)荷劑量15 min 內(nèi)泵入后以0.2 μg/（kg·h）的速度維持至手術(shù)結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)前行面罩給氧去氮，靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、利多卡因1.0 mg/kg，待患者入睡后，BIS 值在40～60 后置入Supreme 喉罩，確認(rèn)通氣良好后固定，喉罩插入困難或通氣不良改行氣管插管者從本研究剔除。保持患者自主呼吸，氧流量4～6 L/min，持續(xù)吸入七氟醚，待最低肺泡濃度（MAC）＞2.0超過2 min，視為達(dá)到滿意麻醉深度，可進(jìn)行體位擺放。將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后，利用纖維支氣管鏡再次確認(rèn)喉罩位置，保證其準(zhǔn)確對(duì)準(zhǔn)聲門。術(shù)中調(diào)整新鮮氣體流量和七氟醚吸入濃度，保證七氟醚MAC＞0.7，維持BIS 值40～60，呼吸頻率（RR）＜30 次/min，注意觀察手術(shù)步驟并加大七氟醚的吸入濃度，避免出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)或嗆咳；如患者RR＜10 次/min 或呼吸末二氧化碳分壓＞50 mmHg 可給予手控通氣，以避免呼吸抑制或二氧化碳蓄積。手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)在切皮前對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行局部浸潤，以及在胸腔鏡直視下對(duì)肺部表面噴灑局部麻醉藥后進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止七氟醚吸入，增大新鮮氣體流量，并給予氟比洛芬酯50.0 mg，托烷司瓊2.0 mg 靜脈滴注，必要時(shí)給予丙泊酚0.5～1.0 mg/kg 以防止蘇醒期躁動(dòng)。術(shù)中如出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、二氧化碳蓄積、縱隔擺動(dòng)或嗆咳及術(shù)中手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)生認(rèn)為不能維持的狀況，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)手控通氣輔助呼吸，必要時(shí)追加肌松藥物行氣管插管機(jī)械通氣。

1.2.4 術(shù)中和術(shù)畢處理術(shù)中均維持血壓穩(wěn)定在基礎(chǔ)血壓±20%，心率60～100 次/min。維持滿意麻醉深度前提下，如出現(xiàn)高血壓、低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩等血流動(dòng)力學(xué)變化給予甲氧明、烏拉地爾、阿托品、艾司洛爾等血管活性藥物糾正。術(shù)畢兩組患者均送入麻醉后恢復(fù)室（PACU），待其自然清醒，Aldrete 評(píng)分＞9 分后拔除喉罩或雙腔氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉效果評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分為麻醉完善，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；2 分為麻醉欠完善，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需加深麻醉；3 分為麻醉不完善，患者出現(xiàn)體動(dòng)，經(jīng)處理后可完成手術(shù)；4 分為不能完成手術(shù)，需更改麻醉方式或暫停手術(shù)。手術(shù)視野暴露滿意度評(píng)分（由同一手術(shù)醫(yī)生評(píng)價(jià)術(shù)野暴露滿意度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分為術(shù)野暴露滿意；2 分為手術(shù)視野比較清晰，肺塌陷一般，但無需中斷手術(shù)；3 分為手術(shù)視野暴露較差，肺塌陷不滿意，大部分時(shí)間需要中斷手術(shù)；4 分為手術(shù)視野暴露差，無法完成手術(shù)）。記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管（喉罩）時(shí)間、術(shù)中嗆咳、低氧血癥、二氧化碳蓄積及心血管不良事件發(fā)生率。由對(duì)本研究分組不知情的一位麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄術(shù)畢主動(dòng)下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間、術(shù)后24 h 躁動(dòng)、頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況（惡心由患者自己進(jìn)行主觀評(píng)判；嘔吐分為干嘔或嘔吐，分時(shí)間段記錄惡心、嘔吐次數(shù)，每個(gè)時(shí)間段內(nèi)多次干嘔或嘔吐僅記錄為1 次，如嚴(yán)重惡心、嘔吐則靜脈給予止吐藥物處理）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、BMI、ASA 分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、吸煙史、既往惡心、嘔吐史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=30）

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者的麻醉效果、手術(shù)視野暴露滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的蘇醒時(shí)間、拔管（喉罩）時(shí)間、術(shù)畢下床活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無阿片麻醉組短于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （n=30）

2.3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組患者的術(shù)中嗆咳、低氧血癥、二氧化碳蓄積發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的術(shù)中心血管不良事件，術(shù)后呼吸抑制、躁動(dòng)、頭暈、皮膚瘙癢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無阿片麻醉組少于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)比較 （n=30，例）

2.4 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐比較

兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后0～1 h、＞1～6 h 時(shí)間段內(nèi)，無阿片麻醉組惡心例數(shù)（0例、1例）與對(duì)照組惡心例數(shù)（5例、8例）比較，無阿片麻醉組嘔吐例數(shù)（0例、1例）與對(duì)照組嘔吐例數(shù)（4例、7例）比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者使用止吐藥例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐比較 （n=30，例）

3 討論

術(shù)中保留自主呼吸的非插管胸腔鏡手術(shù)成功應(yīng)用于臨床[3-5]，為術(shù)前存在高危因素或相關(guān)禁忌證，尤其是合并嚴(yán)重肺部疾病無法承受傳統(tǒng)雙腔氣管插管麻醉的高齡老年患者提供新的選擇，能有效保護(hù)患者脆弱的肺功能[6]。盡管仍存在爭(zhēng)議，非插管胸腔鏡手術(shù)在一定程度上使手術(shù)患者獲益，不僅可加快患者的術(shù)后康復(fù)，還能降低患者的住院費(fèi)用[7-9]。

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物多以阿片類藥物為主[10-11]，存在呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等諸多風(fēng)險(xiǎn)。近年來，無阿片類藥物麻醉技術(shù)的探索逐漸成為熱點(diǎn)[12-14]，目前在胸科手術(shù)中此類報(bào)道較少。已有報(bào)道將豎脊肌平面阻滯[15]和七氟醚吸入麻醉[3]分別應(yīng)用于非插管胸腔鏡手術(shù)，效果滿意，有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)[16]。本研究嘗試聯(lián)合豎脊肌平面阻滯和吸入麻醉，采取無阿片類藥物使用的全身麻醉方案應(yīng)用于保留自主呼吸的非插管胸腔鏡手術(shù)，全程減少阿片類藥物的使用，探討少阿片類藥物甚至“無阿片化”麻醉方案的可行性。

本研究中所有手術(shù)均控制在3 h 以內(nèi)，有效避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)而增加的額外風(fēng)險(xiǎn)。通過精準(zhǔn)調(diào)控麻醉深度，無阿片麻醉組患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，咳嗽反射控制良好，即使出現(xiàn)輕度的二氧化碳蓄積，經(jīng)手控呼吸均可迅速改善，未出現(xiàn)明顯的低氧血癥。手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生在關(guān)注患者生命體征變化、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)，還應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，結(jié)合手術(shù)步驟，在切皮、游離主支氣管周圍、清掃淋巴結(jié)、沖洗胸腔、吸痰張肺等關(guān)鍵環(huán)節(jié)及時(shí)調(diào)整麻醉深度，避免患者出現(xiàn)嗆咳和體動(dòng)。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)視野范圍內(nèi)的肺葉坍陷情況滿意度較高，即使肺葉隨自主呼吸活動(dòng)略有起伏，不影響手術(shù)操作，可順利完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前麻醉醫(yī)生常規(guī)手控膨肺促使塌陷的肺復(fù)張，避免肺不張的發(fā)生。術(shù)畢待患者清醒后鼓勵(lì)其主動(dòng)進(jìn)行深呼吸，隨患者自主呼吸加強(qiáng)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯的二氧化碳蓄積，復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果基本正常。患者術(shù)后未訴任何不適，主觀感覺良好，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果滿意，未出現(xiàn)氣胸、胸腔積液、肺不張等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。整個(gè)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中不良心血管事件等發(fā)生率下降，未給患者增加額外的風(fēng)險(xiǎn)。

無阿片麻醉組患者于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行豎脊肌平面阻滯，全部穿刺過程和局部麻醉藥擴(kuò)散均在超聲直視下進(jìn)行，既減少穿刺損傷又保證藥物的有效擴(kuò)散。為保證豎脊肌平面阻滯效果的可靠，完成阻滯后20 min，待羅哌卡因充分起效后通過酒精測(cè)試法進(jìn)行阻滯平面的檢測(cè)。所有入組患者于PACU 統(tǒng)一進(jìn)行拔管和術(shù)后觀察，無阿片麻醉組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管（喉罩）時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后舒適度明顯提高。在返回普通病房后，無阿片麻醉組患者主動(dòng)下床活動(dòng)意愿明顯提升，術(shù)畢下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組。術(shù)后更早的下床活動(dòng)，不僅有利于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，還能加快其術(shù)后康復(fù)，有效縮短術(shù)后住院時(shí)間。

本研究無阿片麻醉組患者圍手術(shù)期以豎脊肌平面阻滯為主的無阿片類藥物復(fù)合麻醉方案全程未使用任何阿片類藥物，有效避免阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后呼吸抑制、躁動(dòng)、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)下降。本研究?jī)山M術(shù)后24 h 內(nèi)惡心、嘔吐例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后6 h內(nèi)無阿片麻醉組患者發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)明顯減少，提示不良反應(yīng)發(fā)生與阿片類藥物使用有關(guān)。雖然吸入麻醉本身是術(shù)后惡心、嘔吐的高危因素[17]，但圍手術(shù)期阿片類藥物的減少乃至不使用，可有效減少嚴(yán)重惡心、嘔吐的發(fā)生，減少對(duì)止吐藥物的需求。無阿片藥物全身麻醉方案可降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善胃腸道功能，有效減少術(shù)后早期惡心、嘔吐的發(fā)生。

本研究采用無阿片類藥物全身麻醉下術(shù)中保留自主呼吸的非插管單孔胸腔鏡手術(shù)，不僅麻醉深度和手術(shù)視野暴露滿意，有效避免和減少術(shù)中因手術(shù)操作牽拉、人工氣胸等刺激引起的圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)也有效減少傳統(tǒng)插管尤其是雙腔氣管插管全身麻醉過程中機(jī)械通氣帶來的諸多并發(fā)癥。相對(duì)于高位胸段硬膜外阻滯[18]、胸椎旁阻滯[19-21]、肋間神經(jīng)阻滯[22]和經(jīng)皮穴位電刺激[23]，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯不僅操作簡(jiǎn)單而且安全有效，術(shù)中聯(lián)合使用右美托咪定靜脈持續(xù)泵注[24]，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更加完善，改善術(shù)后認(rèn)知[25]。該麻醉方案符合“精準(zhǔn)麻醉”的理念[26]，對(duì)實(shí)施麻醉的醫(yī)師提出更高要求，要求其耗費(fèi)更多時(shí)間和精力為患者做好嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估[27]，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)步驟，精準(zhǔn)掌握麻醉深度，需要預(yù)見性地合理使用各種藥物維持患者術(shù)中的生命體征穩(wěn)定，并制訂安全有效的應(yīng)急預(yù)案，保障患者圍手術(shù)期的安全。

本研究也存在一定的局限性，首先，采取豎脊肌平面阻滯為主的無阿片類藥物麻醉方案能否為手術(shù)提供足夠的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛效果需進(jìn)一步評(píng)價(jià)；本研究樣本量較小，對(duì)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸和遠(yuǎn)期預(yù)后需進(jìn)行多中心大樣本的臨床研究。

綜上所述，對(duì)非插管胸腔鏡手術(shù)，無阿片類藥物麻醉方案安全有效，可減少術(shù)后不良反應(yīng)，有利于患者的快速康復(fù)。