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    成人全身麻醉蘇醒期躁動危險因素的Meta分析

    2021-09-26 05:48:06周玲李曉霞
    關(guān)鍵詞:躁動蘇醒異質(zhì)性

    周玲,李曉霞

    (1.重慶市人民醫(yī)院 麻醉科,重慶401120;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科,重慶404000)

    隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展,全身麻醉技術(shù)的運(yùn)用越來越普遍。蘇醒期躁動(emergence agitation, EA)是全身麻醉蘇醒期較常見的并發(fā)癥之一,是指在麻醉恢復(fù)早期,患者出現(xiàn)情緒激動、不按指令地不自主運(yùn)動、反射性對抗、意識及定向力障礙等現(xiàn)象,往往同時伴有心率加快,血壓升高[1]。本研究納入文獻(xiàn)[2]表明,全身麻醉EA 的發(fā)生率為3%~29%。盡管EA持續(xù)時間較短,但可能引發(fā)如手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血、心腦血管意外、氣管痙攣、墜床等嚴(yán)重的臨床不良事件。EA 被認(rèn)為是發(fā)生術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素[3],不僅增加患者的痛苦,還可導(dǎo)致二次手術(shù)及入住ICU 風(fēng)險的增加,影響患者預(yù)后[4]。為有效預(yù)防EA 的發(fā)生,需要對其影響因素有充分的認(rèn)識,但目前國內(nèi)外研究對成人發(fā)生EA 的危險因素存在不同觀點(diǎn)[5-8]。因此,本研究通過Meta 分析的方法明確全身麻醉后成人發(fā)生EA 的危險因素,為有效預(yù)防EA 提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)PEO-D 制定納入標(biāo)準(zhǔn),P(population):進(jìn)行全身麻醉的手術(shù)患者,年齡>18 歲;E(exposition):可能的危險因素;O(outcome):術(shù)后發(fā)生EA,診斷標(biāo)準(zhǔn)為Riker 鎮(zhèn)靜-躁動分級評分,共7 個等級,1~7 分,≤4 分為無躁動,5~7 分為躁動;D(design):公開發(fā)表的關(guān)于EA 危險因素的病例對照研究,研究涉及的樣本量≥100例,時間為2010年1月—2020年1月。排除標(biāo)準(zhǔn):無相應(yīng)EA診斷標(biāo)準(zhǔn),無法單獨(dú)提取EA患者治療的研究,各數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn),質(zhì)量較差(NOS 評分<6 分、明顯統(tǒng)計學(xué)錯誤)的文獻(xiàn)。

    1.2 文獻(xiàn)檢索

    1.2.1 檢索平臺中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science。

    1.2.2 檢索策略中文檢索以“蘇醒期譫妄”和“危險因素”為主題詞和自由詞(蘇醒期躁動;麻醉蘇醒譫妄;蘇醒興奮;麻醉后興奮;蘇醒期譫妄;全麻蘇醒期躁動)相結(jié)合進(jìn)行檢索。英文檢索以“Emergence Delirium”“Emergence Excitement”“Postanesthetic Excitement”“Emergence Agitation”、“Postanesthetic Excitement”“risk factors”“relative factors”“relative risk”為檢索詞。檢索時間為2010年1月—2020年1月。

    1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

    由2 位研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),并獨(dú)立對初篩后需要下載全文的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。對最終納入Meta 分析的文獻(xiàn)提取以下內(nèi)容:第一作者、發(fā)表年份、發(fā)生蘇醒期躁動患者例數(shù)、對照組例數(shù)、蘇醒期躁動發(fā)生率、研究的危險因素(有3 篇及以上文獻(xiàn)報道方才納入)。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

    由2 位評價員按照紐卡斯?fàn)枴滋A量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)對需全文閱讀的文獻(xiàn)從研究對象選擇、組間可比性、暴露因素等方面行質(zhì)量評價,若評價結(jié)果出現(xiàn)分歧,則由2 位評價員協(xié)商解決或交由第三方判定[9]。

    1.5 數(shù)據(jù)分析

    使用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。從各研究中提取原始數(shù)據(jù),以值作為二分類數(shù)據(jù)的結(jié)局指標(biāo),均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)值作為連續(xù)型變量結(jié)局指標(biāo)。采用CochraneQ檢驗(yàn)對各納入因素對應(yīng)的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),具有同質(zhì)性(P>0.1且I2<50%)的研究使用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta 合并,計算結(jié)局指標(biāo)。對具有異質(zhì)性(P<0.1 且I2>50%)的研究使用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta 合并,計算結(jié)局指標(biāo)。當(dāng)納入因素對應(yīng)的研究存在異質(zhì)性時通過亞組分析尋找異質(zhì)性來源。使用漏斗圖判斷各研究是否存在發(fā)表偏倚。通過敏感性分析判斷合并結(jié)果是否穩(wěn)定,改變各因素數(shù)據(jù)分析模型后若無實(shí)質(zhì)性改變(即不會得出相反的結(jié)論)則認(rèn)為合并結(jié)果穩(wěn)定。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    共檢索到1 703 篇文獻(xiàn),根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除后納入12 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

    2.2 文獻(xiàn)基本資料及質(zhì)量評價

    納入文獻(xiàn)共12 篇,其中國內(nèi)文獻(xiàn)9 篇,國外文獻(xiàn)3 篇,均為病例對照研究,NOS 評分均≥6 分,累計EA 組1 520例,Non-EA 組13 800例。納入文獻(xiàn)基本資料及NOS 評分見表1。

    表1 成人全身麻醉蘇醒期躁動危險因素Meta分析納入文獻(xiàn)的基本資料

    2.3 Meta分析結(jié)果

    經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn),手術(shù)史、嗜酒史、合并高血壓、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級(Ⅲ、Ⅳ級)具有同質(zhì)性,使用固定效應(yīng)模型;年齡、性別、BMI、吸煙史、合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、手術(shù)時間、使用靜吸復(fù)合麻醉、使用催醒藥物、使用術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛不足、留置導(dǎo)尿管具有異質(zhì)性,使用隨機(jī)效應(yīng)模型。見表2。

    表2 成人全身麻醉蘇醒躁動危險因素Meta分析結(jié)果

    2.4 各因素對成人全身麻醉后發(fā)生EA的影響

    2.4.1 患者因素Meta 分析結(jié)果表明,男性(見圖2)、ASA 分級較高(見圖3)、有吸煙史(見圖4)、有酗酒史(見圖5)、合并高血壓(因敏感性分析結(jié)果顯示不穩(wěn)定,故未納入進(jìn)一步研究)、合并糖尿病(見圖6)的患者全身麻醉后發(fā)生EA 的概率增加(P<0.05)。而年齡、BMI、手術(shù)史及呼吸系統(tǒng)疾病對全身麻醉后發(fā)生EA 的影響?。≒>0.05)。

    圖2 性別與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    圖3 ASA分級與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    圖4 吸煙史與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    圖5 酗酒史與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    圖6 合并糖尿病與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    2.4.2 手術(shù)及麻醉因素合并結(jié)果顯示手術(shù)時間越長(見圖7)、存在導(dǎo)尿管(見圖8)、鎮(zhèn)痛不足(見圖9)、使用催醒藥物(見圖10),使用靜吸復(fù)合麻醉(見圖11)的患者易出現(xiàn)EA,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    圖7 手術(shù)時間與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    圖8 留置導(dǎo)尿管與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    圖9 鎮(zhèn)痛不足與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    圖10 使用催醒藥與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    圖11 靜吸復(fù)合麻醉與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

    2.4.3 亞組分析性別、合并呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙史、使用術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛不足按照研究對象的手術(shù)類型分組后異質(zhì)性均有所下降,說明不同手術(shù)類型可能是導(dǎo)致該因素之間產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。見表3。

    表3 成人全身麻醉后EA危險因素亞組分析

    2.4.4 判斷合并結(jié)果穩(wěn)定性通過改變數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛、合并高血壓、這兩個因素結(jié)果發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變,說明其分析結(jié)果不穩(wěn)定。其余因素的合并結(jié)果都較穩(wěn)定。

    3 討論

    3.1 患者自身因素

    ①性別:合并結(jié)果顯示男性患者在全身麻醉后更容易發(fā)生EA。納入文獻(xiàn)[5,7,10]認(rèn)為性別是成人全身麻醉后發(fā)生EA 的獨(dú)立危險因素。男性較女性對疼痛的耐受度更低可能是造成男性患者更易出現(xiàn)EA 的原因之一;②ASA 分級:Meta 合并顯示ASA 分級越高(Ⅲ、Ⅳ級VSⅠ、Ⅱ級),患者越容易發(fā)生EA。ASA 分級越高的患者在術(shù)中越容易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動,發(fā)生酸中毒、內(nèi)環(huán)境紊亂概率增加[11],進(jìn)而導(dǎo)致EA 的發(fā)生率增加。在沒有BIS 監(jiān)測的情況下,ASA 分級高的患者更易出現(xiàn)麻醉深度不夠的現(xiàn)象。這可能與其增加EA 的發(fā)生有關(guān)。③不良生活習(xí)慣:吸煙者呼吸道黏膜杯狀細(xì)胞增多、黏液分泌增加,氣道反應(yīng)性較大,對氣管導(dǎo)管耐受程度更低,且吸煙人群以男性居多。這兩者可能與吸煙史患者更易出現(xiàn)EA 有關(guān)。④合并糖尿?。耗壳吧袩o文獻(xiàn)報道合并糖尿病與發(fā)生EA 之間關(guān)系,本Meta 分析合并結(jié)果顯示,合并糖尿病患者在蘇醒期發(fā)生躁動的風(fēng)險遠(yuǎn)大于未合并者。合并糖尿病者蘇醒期躁動增加可能與糖尿病患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性胰島素釋放增加,進(jìn)而交感神經(jīng)活性增加等有關(guān)[12]。

    3.2 手術(shù)麻醉因素

    ①手術(shù)時間:合并結(jié)果提示手術(shù)時間與患者發(fā)生EA 的概率成正比。與KANG[5]和楊榮寬等[13]研究結(jié)果一致。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)該因素穩(wěn)定,但所納入研究之間異質(zhì)性大(I2=92%)且未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源,故對手術(shù)時間與全身麻醉后EA 發(fā)生之間的關(guān)系應(yīng)該更加謹(jǐn)慎地看待。②留置導(dǎo)尿管:導(dǎo)尿管刺激使患者產(chǎn)生排尿欲望,尤其是男性患者對導(dǎo)尿管耐受性差。納入研究等[10,13-16]進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析均證實(shí)留置導(dǎo)尿管與EA 的發(fā)生相關(guān),與本研究結(jié)論一致。③鎮(zhèn)痛不足:納入研究[5,14-16]均認(rèn)為疼痛是導(dǎo)致EA 發(fā)生的獨(dú)立危險因素,與本研究結(jié)論一致。但MUNK 等[17]認(rèn)為疼痛與EA 的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)??赡芘c其使用的EA 診斷標(biāo)準(zhǔn)與本研究不同有關(guān)。按照手術(shù)類型對納入文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析后,異質(zhì)性均降低至零,且通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)結(jié)論穩(wěn)定,說明本研究結(jié)論可靠。④使用催醒藥:使用催醒藥加速患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)恢復(fù)自主意識狀態(tài),可能是患者對氣管導(dǎo)管耐受程度更差。常用的藥物多沙普侖主要作用為興奮延髓呼吸中樞,增加交感活性,有研究發(fā)現(xiàn)其可導(dǎo)致術(shù)前焦慮患者發(fā)生躁動的概率增加[18]。⑤麻醉維持方式:使用靜吸復(fù)合麻醉維持較全憑靜脈麻醉會增加EA 的發(fā)生率。這與大部分研究結(jié)論一致[13-14,19]。臨床上最常使用的吸入麻醉藥七氟烷可以興奮海馬、藍(lán)斑、紋狀體等與記憶及覺醒有關(guān)的區(qū)域[20],這可能是其誘發(fā)蘇醒期躁動的基礎(chǔ)。

    3.3 不穩(wěn)定因素

    ①使用術(shù)后鎮(zhèn)痛:許多研究發(fā)現(xiàn)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者EA 發(fā)生率較低,與本研究結(jié)果一致。但通過變換模型進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn),該結(jié)果穩(wěn)定性差,這可能與納入研究使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式不同有關(guān)。②合并高血壓:合并高血壓患者在術(shù)中更易出現(xiàn)血流動力學(xué)變化,KANG 等[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)中高血壓史是發(fā)生EA 的獨(dú)立危險因素,HIRSCH 和他的研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)術(shù)中血壓波動與非心臟手術(shù)后發(fā)生術(shù)后譫妄有關(guān)[21],但其研究未記錄麻醉蘇醒狀態(tài)患者的情況。但也有研究表明,有高血壓病史并非導(dǎo)致EA發(fā)生的危險因素[22]。該因素還需要未來進(jìn)行更多的臨床研究來確定其是否與EA 的發(fā)生有關(guān)。

    本研究結(jié)論可以在一定程度上對臨床工作提供指導(dǎo),但仍然存在一定局限性。首先,國內(nèi)外研究還報道了其他因素如術(shù)前使用咪達(dá)唑侖、麻醉時間、使用右美托咪定等對EA 的影響,但由于納入研究的文獻(xiàn)各自分析的因素不完全相同,導(dǎo)致部分因素?zé)o法納入合并,造成部分信息損失。其次,本研究為盡可能使納入文獻(xiàn)具有同質(zhì)性,僅選擇臨床最常用的蘇醒期躁動診斷標(biāo)準(zhǔn),可能造成了部分高質(zhì)量研究因此被排除。

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