芎歸活血方對缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者視網(wǎng)膜出血面積、視網(wǎng)膜微循環(huán)及黃斑水腫的影響

陳帥征，徐 科，穆雅林

(河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)為眼科常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，可導(dǎo)致患者短期內(nèi)視力急劇下降，是眼科主要致盲性疾病之一。本病發(fā)病群體以中老年人居多，常為單眼患病，病因與靜脈壓迫、血液成分改變、血管壁改變及血流動(dòng)力學(xué)異常等有關(guān)，故患者常合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等心腦血管疾病[1]。CRVO根據(jù)視網(wǎng)膜血流灌注情況分為非缺血型與缺血型，前者具有一定的自限性，經(jīng)藥物治療后大部分患者可以痊愈；后者病情較嚴(yán)重，視力預(yù)后較差。視網(wǎng)膜光凝是目前臨床治療缺血型CRVO的主要方法之一，其通過激光技術(shù)封閉視網(wǎng)膜出血點(diǎn)，能夠有效預(yù)防病情惡化，但視網(wǎng)膜光凝治療對黃斑水腫消退及視功能改善的作用十分有限，并易引起旁中心暗點(diǎn)出現(xiàn)[2]。因此需進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)存的治療方案，以提高缺血型CRVO的治療效果。中醫(yī)藥在治療眼科疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其在眼科局部辨證治療的同時(shí)，結(jié)合患者全身情況，使治療更趨完善。中醫(yī)認(rèn)為，CRVO主要的病理因素為“瘀”，治宜活血通絡(luò)，但活血通絡(luò)法用于視網(wǎng)膜光凝術(shù)后缺血型CRVO的研究資料較少，不利于在臨床上深入推廣?；诖?，本研究觀察對比了芎歸活血方聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝與單獨(dú)視網(wǎng)膜光凝治療缺血型CRVO的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《眼科學(xué)》[3]對缺血型CRVO的規(guī)定：①患眼視力下降嚴(yán)重，視力<0.1，存在相對性的瞳孔傳入缺陷；②眼底檢查可見視盤水腫嚴(yán)重，邊界模糊，部分甚至全部被出血點(diǎn)覆蓋，視網(wǎng)膜靜脈血管擴(kuò)張迂曲，視網(wǎng)膜后極部出血面積廣泛，黃斑區(qū)水腫，視網(wǎng)膜水腫，中心無反光；③熒光素眼底血管造影術(shù)(FFA)檢查確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]，辨證為目絡(luò)瘀滯證：主癥為眼外觀無明顯異常，視力突然降低，眼底檢查和FFA檢查均確診為缺血型CRVO；次癥為情志抑郁，噯氣，進(jìn)食少，胸脅脹痛；舌質(zhì)紫黯，舌苔薄白，有瘀斑，脈澀或弦。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡35～70歲，糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病控制情況良好，首次接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，無手術(shù)治療禁忌證，均單眼發(fā)病，病程在6個(gè)月內(nèi)，均自愿簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 排除患眼合并玻璃體積血、白內(nèi)障、角膜炎等導(dǎo)致屈光間質(zhì)混濁者，合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼及眼內(nèi)新生血管形成者，既往采用眼內(nèi)激光或其他術(shù)式治療者，合并嚴(yán)重的造血系統(tǒng)、肝腎、心血管、腦血管疾病等導(dǎo)致不能耐受手術(shù)治療者，合并凝血功能異常者，合并精神異常等疾病導(dǎo)致不能配合治療者。

1.4一般資料 選擇2019年1月—2020年3月河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院收治的84例缺血型CRVO患者，隨機(jī)分為2組：觀察組42例，男25例，女17例；年齡38～68(55.5±4.3)歲；病程0.4～5(1.8±0.6)個(gè)月。對照組42例，男24例，女18例；年齡37～68(55.2±4.2)歲；病程0.3～4.6(1.7±0.5)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本臨床研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(2018-12-036)。

1.5治療方法 對照組采用全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療：患眼治療前點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺眼水，充分散瞳后，行表面麻醉。采用532 nm激光機(jī)行眼底激光治療，參數(shù)：功率0.3～0.5 W，光斑直徑250～350 μm，光斑密度1～1.5個(gè)光斑直徑間隔，曝光時(shí)間每次0.2～0.3 s。視網(wǎng)膜激光光斑反應(yīng)達(dá)到Ⅰ～Ⅲ級(jí)為宜。激光避開動(dòng)靜脈大血管，距離黃斑中心2PD，距離視乳頭1PD。激光治療結(jié)束后點(diǎn)普拉洛芬滴眼液，每日4次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加服芎歸活血方，組方：生黃芪、郁金各20 g，當(dāng)歸、熟地黃、澤瀉、車前子各15 g，川芎、白芍、茯苓、豬苓各10 g，防風(fēng)6 g。加水350 mL浸泡20 min，大火煮開，濾出藥液，復(fù)煮藥渣，收取2次水煎液200 mL，每日1劑，早晚服用1次，每2周復(fù)診1次，適當(dāng)辨證加減用藥。2組均治療3個(gè)月后評(píng)估療效。

1.6觀察指標(biāo) ①視網(wǎng)膜出血情況：患者治療前后均行眼底檢測，使用眼底彩色照相機(jī)記錄患者視網(wǎng)膜出血面積，以視乳狀面積(PD)為標(biāo)準(zhǔn)將出血面積分為無出血、≤10 PD、10～20 PD、>10 PD 4個(gè)等級(jí)。②視網(wǎng)膜微循環(huán)：檢測患者治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流狀況，主要包括視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA) 的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)及視網(wǎng)膜中央靜脈(CRV)的最大流速(Vmax)和最小流速(Vmin)。③黃斑中心凹厚度：使用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查患者治療前后黃斑中心凹厚度。④新生血管滲漏面積：通過FFA檢測患者治療前后新生血管滲漏面積。⑤臨床療效：參照文獻(xiàn)[4]，結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)評(píng)估臨床療效。顯效：治療后，患者最佳矯正視力提高4行以上，視網(wǎng)膜出血面積吸收75%以上，OCT顯示黃斑水腫大部分消失；有效：治療后，患者最佳矯正視力提高2～3行，視網(wǎng)膜出血面積吸收25%～75%，OCT顯示黃斑水腫得到明顯改善；穩(wěn)定：治療后，患者最佳矯正視力波動(dòng)1行內(nèi)，視網(wǎng)膜出血面積吸收不足25%，OCT顯示黃斑水腫無明顯改善；無效：患者最佳矯正視力降低2行以上，視網(wǎng)膜出血面積增大，OCT顯示黃斑水腫加重；總有效= 顯效+ 有效。⑥安全性：記錄2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者視網(wǎng)膜出血情況比較 治療后，2組視網(wǎng)膜出血均得到明顯緩解(P均<0.05)，且觀察組治療后視網(wǎng)膜出血改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者治療前及治療3個(gè)月后視網(wǎng)膜出血面積比較 例(%)

2.22組患者治療前后視網(wǎng)膜微循環(huán)指標(biāo)比較 治療后，2組PSV、EDV、Vmax、Vmin均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)；2組RI均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者治療前及治療3個(gè)月后視網(wǎng)膜微循環(huán)指標(biāo)比較

2.32組患者治療前后黃斑中心凹厚度和新生血管滲漏面積比較 治療后，2組黃斑中心凹厚度均明顯變薄(P均<0.05)，新生血管滲漏面積均明顯縮小(P均<0.05)；觀察組黃斑中心凹厚度明顯薄于對照組(P<0.05)，新生血管滲漏面積明顯小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者治療前及治療3個(gè)月后黃斑中心凹厚度和新生血管滲漏面積比較

2.42組患者臨床療效比較 治療3個(gè)月后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者治療3個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 2組患者治療過程中均無不良事件出現(xiàn)。

3 討 論

CRVO是指因視網(wǎng)膜主干靜脈到小靜脈任何部位發(fā)生血液循環(huán)障礙進(jìn)而引起視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出的疾病，其發(fā)病率在眼科疾病中僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變，且發(fā)病年齡日趨年輕化[5]。本病發(fā)病因素眾多，除與視網(wǎng)膜微小血管病變、眼壓升高、屈光狀態(tài)及青光眼等眼部危險(xiǎn)因素有關(guān)外，還包括糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、年齡等全身因素[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，CRVO主要發(fā)生于動(dòng)靜脈交叉部位和組織緊密的篩板區(qū)域，以上部位血管容易受到壓迫，血液流動(dòng)緩慢，血管壁壓力不斷增加，長時(shí)間會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，管腔逐漸變窄，視網(wǎng)膜靜脈血液回流受阻，局部血液循環(huán)障礙，最終引發(fā)視網(wǎng)膜靜脈阻塞[7]。缺血型CRVO視網(wǎng)膜血流灌注較差，患者常伴有黃斑水腫、新生血管性青光眼等并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者視力，是導(dǎo)致患者視力喪失的主要原因[8]。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)是目前臨床治療缺血型CRVO的主流方案，其通過激光的熱效應(yīng)促使視網(wǎng)膜缺血組織瘢痕化，有助于封閉病變血管，減少滲漏。另外，光凝引起的視網(wǎng)膜色素上皮損傷能夠促使視網(wǎng)膜血管增殖，有助于重建血-視網(wǎng)膜屏障，且視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜變薄后，其通透性會(huì)明顯增加，這有利于提高局部代謝，緩解黃斑水腫[9]。但光凝治療操作不當(dāng)易誤傷黃斑、晶狀體及虹膜，引起玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，且光凝不能明顯改善患者的中心視力。

缺血型CRVO歸屬中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，肝藏血，開竅于目，心主血脈，因而缺血型CRVO的發(fā)生與心、肝密切相關(guān)。肝主疏泄，若因情志郁結(jié)導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不利，肝陽上亢，必然會(huì)引起血熱妄行，血溢絡(luò)外，神光遮蔽；或因心氣不足，導(dǎo)致血流無力，血行停滯而成瘀?？傊?，缺血型CRVO是因氣血運(yùn)行緩慢，停滯于眼絡(luò)，眼內(nèi)氣血回流受阻，瘀阻眼底，久而導(dǎo)致血溢脈外所致。氣滯血瘀、脈絡(luò)受阻是本病的主要病機(jī)。《金匱要略·水氣篇》中指出：“血不利則為水?！毖鄣籽莛鲎?，血液溢出脈外，易引起視網(wǎng)膜、視盤及黃斑水腫。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方法，會(huì)進(jìn)一步加重水腫。故本病還伴有血水互結(jié)、痰瘀夾雜的病理因素。根據(jù)缺血型CRVO病機(jī)的特殊性，本研究擬定芎歸活血方進(jìn)行治療。方中川芎活血行氣、疏肝解郁；當(dāng)歸活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛；熟地黃滋陰補(bǔ)血、益髓填精；白芍調(diào)肝氣，養(yǎng)肝陰，平肝陽，具有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛之功；郁金涼血逐瘀、行氣解郁；生黃芪升陽補(bǔ)氣、利水消腫；澤瀉、車前子、豬苓利水滲濕、清熱消腫；茯苓利水滲濕、寧心安神；防風(fēng)祛風(fēng)解表、理氣止痛，能引諸藥上行。縱觀全方，活血與利水同施，理氣與祛瘀兼顧，共奏活血化瘀、理氣通絡(luò)、利水消腫之功，恰中缺血型CRVO病機(jī)之本?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、促進(jìn)血管舒張、抗炎、抗氧化、降低毛細(xì)血管通透性以及抑制組織水腫的作用[10]；當(dāng)歸具有抑制血小板凝聚、促進(jìn)血管擴(kuò)張、緩解血管痙攣、降血糖、抗氧化、利尿等作用[11]；熟地黃具有止血、降血糖、降血壓、調(diào)血脂、改善血液流變學(xué)及抑制炎癥反應(yīng)等作用[12]；郁金具有抗炎、抗氧化應(yīng)激及促進(jìn)凝血的作用[13]；生黃芪具有對抗血小板聚集、抑制血栓形成、利尿、減輕組織水腫、阻止視網(wǎng)膜新生血管形成的作用[14]；澤瀉具有顯著的利尿、抗炎、促進(jìn)水液代謝的作用，可減輕組織水腫[15]；車前子能夠抑制晶狀體上皮細(xì)胞氧化損傷，改善視網(wǎng)膜病變[16]。

黃斑區(qū)是眼部的光學(xué)中心，因而黃斑中心凹厚度常作為評(píng)估視力的重要指標(biāo)。另外，眼底血管病變患者CRA和CRV的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均異于正常人，通常表現(xiàn)為PSV、EDV、Vmax、Vmin降低，RI升高，因此也常作為診斷判斷眼底血管阻塞的重要指標(biāo)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，視網(wǎng)膜出血改善情況明顯優(yōu)于對照組，PSV、EDV、Vmax、Vmin明顯高于對照組，RI、黃斑中心凹厚度、新生血管滲漏面積明顯低于對照組，2組治療期間未發(fā)生不良事件。提示芎歸活血方能夠調(diào)節(jié)缺血型CRVO患者視網(wǎng)膜微循環(huán)，改善視網(wǎng)膜出血，促進(jìn)黃斑水腫的吸收，有助于促進(jìn)視力恢復(fù)，不失為一種有效治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。