溫肺益氣方聯(lián)合常規(guī)西藥治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎療效觀察

姜婷婷，李欣倩，朱靜靜，閆 勇，李京旻，吳曙輝

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201900)

變應(yīng)性鼻炎是一種以鼻癢、鼻塞、打噴嚏、清水涕等為主要特征的慢性鼻黏膜炎癥性疾病[1]。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，變應(yīng)性鼻炎影響10%～40%的世界人口，其中歐美20%～30%成年人患有變應(yīng)性鼻炎，而兒童的比例更高，國(guó)內(nèi)變應(yīng)性鼻炎的患病率約為17.6%[2-3]。變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，可導(dǎo)致睡眠障礙，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁、疲勞、社交障礙、認(rèn)知功能障礙以及哮喘等免疫性疾病[4-6]。2019年全國(guó)變態(tài)反應(yīng)疾病大會(huì)上，張羅教授鄭重提出中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的重要性，并通過(guò)對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)中藥治療變應(yīng)性鼻炎的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于西藥治療[7]。中醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎病機(jī)多為肺衛(wèi)不固，病因多為外感風(fēng)寒、異氣侵襲，治療以溫肺益氣、散邪通竅為原則[8]。通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療方劑篩選分析，顯示治療變應(yīng)性鼻炎最常用的中藥藥物組合包含黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等，其中黃芪與諸藥關(guān)聯(lián)較多，體現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎的治療以恢復(fù)脾肺之氣功能為要?jiǎng)?wù)，注重益衛(wèi)固表、祛風(fēng)散寒通竅[9]?；谥嗅t(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合前期研究及臨床診療經(jīng)驗(yàn)，本課題組在經(jīng)典方劑玉屏風(fēng)散基礎(chǔ)上自擬溫肺益氣方，比較了其單用、聯(lián)合常規(guī)西藥治療及單用西藥治療變應(yīng)性鼻炎的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[10]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中鼻鼽肺氣虛寒型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：陣發(fā)噴嚏、大量清水樣涕、鼻癢、鼻塞；次癥：畏風(fēng)怕冷、氣短懶言、語(yǔ)聲低怯、面色蒼白、咳嗽、痰稀、鼻甲腫大不紅；舌脈：舌質(zhì)淡、苔薄白、脈虛弱。 以上主癥必備2項(xiàng)或以上，同時(shí)具備次癥2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合常年性變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)2名中醫(yī)醫(yī)師辨證為肺氣虛寒型；年齡18～65周歲，男女不限；病程至少1年；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性或血清特異性IgE陽(yáng)性；受試者簽署書(shū)面知情同意書(shū)并自愿參加本臨床試驗(yàn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎者；伴哮喘或血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎或其他類型鼻炎者；妊娠期及意向妊娠、哺乳期婦女；具有嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；精神或心理疾病患者；根據(jù)研究者的判斷不宜參加試驗(yàn)者。

1.4一般資料 選擇2019年1月—2020年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院門(mén)診就診且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的常年性肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者97 例，隨機(jī)分成3組：西藥組 33例，男17例，女16例；年齡(36.8±11.6)歲；病程(9.31±5.10)年。中藥組30例，男14例，女16例；年齡(35.7±10.6)歲；病程(7.73±4.87)年。中西藥聯(lián)合組34例，男15例，女19例；年齡(36.6±10.9)歲；病程(9.52±6.34)年。3組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(2020-cs-02)。

1.5治療方法 所有患者盡量避免接觸過(guò)敏原，研究期間均停用激素及其他中藥制劑等。西藥組給予氯雷他定(上海先靈葆雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410)治療，10 mg/d，晚睡前口服。中藥組給予溫肺益氣方治療，組方：黃芪30 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、辛夷10 g、白芷10 g、細(xì)辛3 g、黃芩5 g、炙麻黃3 g、甘草6 g，藥物為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院中草藥藥房提供，1劑/d，水煎，早晚飯后30 min各服200 mL。中西藥聯(lián)合組給予氯雷他定及溫肺益氣方治療，用法用量同中藥組。3組均治療4周，隨訪3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分 治療前及治療4周、3個(gè)月后對(duì)3組患者進(jìn)行癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分。癥狀分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。體征分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見(jiàn)不到中鼻甲記為3分；下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠,下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有縫隙記為2分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見(jiàn)記為1分。

表1 變應(yīng)性鼻炎癥狀分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)

1.6.2近遠(yuǎn)期療效 記錄3組患者治療4周和3個(gè)月的臨床療效。癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分改善率≥65%為顯效，25%～64%為有效，≤25%為無(wú)效。癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分改善率=(治療前癥狀體征總分-治療后癥狀體征總分)/治療前癥狀體征總分×100%。

1.6.3血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計(jì)數(shù) 檢測(cè)3組患者治療前及治療4周后外周血中EOS計(jì)數(shù)。

1.6.4生活質(zhì)量 分別于治療前及治療3個(gè)月后采用視覺(jué)模擬量表(VAS)及鼻眼結(jié)膜相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查量表(RQLQ)評(píng)估3組患者生活質(zhì)量。其中VAS是患者對(duì)噴嚏、流涕、鼻癢及鼻塞癥狀的主觀評(píng)分，范圍為0～10分，根據(jù)嚴(yán)重程度依次遞增。RQLQ是根據(jù)患者的鼻/眼睛癥狀，對(duì)其工作、生活等方面所造成困擾的量化評(píng)分，按沒(méi)有困擾、幾乎沒(méi)有困擾、有些困擾、中等程度困擾、十分困擾、很困擾、極度困擾分別記0,1,2,3,4,5,6分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率(%)表示，兩兩比較采用2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，采用表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分比較治療4周后，3組患者鼻癢、流涕、鼻塞、噴嚏、下鼻甲腫脹評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療3個(gè)月后各項(xiàng)評(píng)分較治療4周后有增高趨勢(shì)，但仍明顯低于治療前(P均<0.05)；治療后組間比較，中西藥聯(lián)合組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于同期西藥組和中藥組(P均<0.05)，中藥組鼻癢、流涕、噴嚏評(píng)分均明顯低于同期西藥組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者治療前后癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分比較分)

2.23組患者近期臨床療效比較 治療4周后，中西藥聯(lián)合組的總有效率為91.2%，中藥組為73.3%，西藥組為54.5%，3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.33組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較 治療3個(gè)月后隨訪，中西藥聯(lián)合組的總有效率為79.4%，中藥組為63.3%，西藥組為42.4%，3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者治療3個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

2.43組患者治療前后外周血EOS計(jì)數(shù)比較 3組患者治療前外周血中EOS計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后，3組患者EOS計(jì)數(shù)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，中西藥聯(lián)合組明顯低于西藥組和中藥組(P均<0.05)，西藥組和中藥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表5。

表5 3組肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者治療前后外周血EOS計(jì)數(shù)比較

2.53組患者治療前后VAS及RQLQ評(píng)分比較 3組患者治療前VAS及RQLQ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療3個(gè)月后，3組患者VAS及RQLQ評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，中西藥聯(lián)合組均明顯低于西藥組和中藥組(P均<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 3組肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者治療前后VAS及RQLQ評(píng)分比較分)

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎是一種IgE介導(dǎo)的鼻黏膜Ⅱ型炎癥性疾病，由空氣中的變應(yīng)原相互作用引起，其特征是多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，包括EOS、肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞以及T細(xì)胞等[5]。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，變應(yīng)性鼻炎通常分為輕度和中度，而超過(guò)一半的患者為中重度，常癥狀反復(fù)、難治，造成患者身體、心理雙重壓力，明顯影響患者日?；顒?dòng)[12-13]。根據(jù)最新的治療指南，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素和第二代口服抗組胺藥是目前治療變應(yīng)性鼻炎的推薦用藥，然而長(zhǎng)期使用鼻用糖皮質(zhì)激素鼻出血發(fā)生率可達(dá)20%，且停藥后癥狀極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者的用藥依從性降低[14]。

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽水”范疇。金·劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》指出“鼽者，鼻中清涕也”，“嚏，鼻中因癢而氣噴作聲也”。中醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎主要為臟腑虛損、正氣不足、外寒入侵肺腑而致，病位多在肺、脾、腎三臟，病性為本虛標(biāo)實(shí)，其治療主要從肺氣虛寒、衛(wèi)表不固著手。自擬溫肺益氣方以溫肺散寒為主、恢復(fù)脾肺之氣為要?jiǎng)?wù)，益衛(wèi)固表，祛風(fēng)通竅。方中黃芪性味甘溫，主歸脾肺二經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣、健脾益肺、托毒生肌之功效；白術(shù)性甘、溫，具有補(bǔ)脾益氣、燥濕利水、固表止汗功效；防風(fēng)味辛、甘，性微溫，具有祛風(fēng)解表、勝濕止痛、止痙的功效；辛夷性辛、溫，歸肺、胃經(jīng)，具有發(fā)散風(fēng)寒、通鼻竅功效；白芷性辛、溫，具有祛風(fēng)燥濕、消腫止痛功效；細(xì)辛味辛、苦，具有祛風(fēng)、散寒、開(kāi)竅的功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪可提高T淋巴細(xì)胞亞群水平，避免化學(xué)治療藥物對(duì)人體免疫功能的損害[15]，能調(diào)節(jié)哮喘小鼠Th1、Th2免疫平衡[16]；黃芪甲苷作為過(guò)氧化物酶體(PPAR γ)天然激動(dòng)劑，可通過(guò)激活PPAR γ抑制氣道炎癥反應(yīng)[17-18]。課題組前期發(fā)現(xiàn)，PPARγ激動(dòng)劑能夠顯著緩解小鼠鼻過(guò)敏癥狀，減少鼻黏膜嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；PPARγ激動(dòng)劑不僅能夠減弱小鼠Th2型免疫應(yīng)答，而且可通過(guò)上調(diào)Foxp3基因表達(dá)擴(kuò)增Tregs，從而改善上氣道變應(yīng)性炎癥[19]。白芷能有效緩解變應(yīng)性鼻炎小鼠的癥狀，減輕其鼻黏膜組織損傷，其機(jī)制可能與下調(diào)Th17比例，上調(diào) Tregs比例，恢復(fù) Th17/Tregs平衡有關(guān)[20]。

本研究結(jié)果顯示， 治療4周、3個(gè)月后中西藥聯(lián)合組鼻癢、流涕、鼻塞、噴嚏、下鼻甲腫脹評(píng)分，治療4周后EOS計(jì)數(shù)以及治療3個(gè)月后VAS評(píng)分和RQLQ評(píng)分均明顯低于同期西藥組和中藥組，且治療總有效率均明顯高于同期中藥組和西藥組。提示溫肺益氣方聯(lián)合常規(guī)西藥治療可明顯改善肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者鼻部癥狀及體征，不管近期還是遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單獨(dú)西藥治療或單獨(dú)中藥治療，且在降低EOS計(jì)數(shù)及改善生活質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但其作用相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。