電針治療混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛的臨床研究

朱英杰，金 珠，黃 麗，常忠生，曹林峰，鄒琪琦

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137)

混合痔是一種臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的生活和健康。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的一種經(jīng)典術(shù)式，具有操作簡單、費用低等優(yōu)點，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，患者術(shù)后多疼痛明顯。目前臨床中鎮(zhèn)痛方式多樣，西藥(如非甾體抗炎止痛藥、中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥)臨床止痛效果明顯，但由于不良反應(yīng)(如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等)發(fā)生率高，故一般使用比較謹(jǐn)慎[1]。中醫(yī)在混合痔術(shù)后止痛方面具有明顯優(yōu)勢，中藥內(nèi)服可調(diào)整機體整體狀態(tài)，中藥外用可直接作用于局部，再配合以耳穴壓豆、音樂療法，療效更加顯著[2-5]，但混合痔手術(shù)時采取腰麻方式的患者，由于術(shù)后要平臥并禁食禁飲6 h[6]，且術(shù)后傷口應(yīng)包扎壓迫止血，故中藥內(nèi)服外用亦受到限制。針灸治療混合痔患者術(shù)后疼痛則不受上述治療措施的限制。電針治療混合痔術(shù)后疼痛臨床研究資料較多，且都取得了良好效果，但其臨床取穴多為局部取穴或經(jīng)驗取穴，如承山、長強、二白、八髎、白環(huán)俞等穴位[7-9]，目前尚沒有文獻(xiàn)報道關(guān)于辨證取穴電針治療混合痔術(shù)后疼痛的系統(tǒng)實驗和臨床研究。本著中醫(yī)學(xué)辨證論治和整體觀念的兩個基本特點，本課題根據(jù)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者局部經(jīng)絡(luò)受損，氣血不通，失于濡養(yǎng)的觀點[10]選取雙側(cè)的合谷、太沖、足三里和外關(guān)穴進(jìn)行電針治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會討論通過的《痔臨床診治指南(2006版)》[11]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲，男女不限；③擬在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的住院患者；④蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后8 h內(nèi)發(fā)生疼痛的患者；⑤自愿受試并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病患者；②糖尿病控制不理想(空腹血糖>7.8 mmol/L)者；③合并神經(jīng)營養(yǎng)障礙者；④安裝有心臟起搏器或其他電子裝置者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥取穴部位不適合針刺者；⑦拒絕電針治療或有暈針病史者；⑧有吸毒病史者；⑨有濫用止痛藥或嗜酒史者；⑩正在參加其他藥物臨床研究者。

1.4一般資料 病例均來自2020年5—9月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院肛腸科，經(jīng)診斷為混合痔，并于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)且術(shù)后8 h內(nèi)發(fā)生疼痛，總?cè)脒x90例。本臨床研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019-058)。采用隨機數(shù)字表法按照就診順序?qū)⒒颊叻譃橹委熃M和對照組，每組45例。其中治療組年齡22～73歲，對照組年齡18～72歲，2組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)扎痔核數(shù)、手術(shù)切口數(shù)以及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛患者一般資料比較

1.5治療方法

1.5.1基礎(chǔ)治療 所有患者術(shù)前給予100 mL甘油灌腸劑常規(guī)灌腸。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉起效后行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。所有患者術(shù)后予口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，術(shù)后予以抗感染、止血等常規(guī)治療，術(shù)后第1天可排便，便后予痔疾洗液聯(lián)合五倍子湯熏洗坐浴，肛周傷口每日換藥2次。

1.5.2治療組 患者均取仰臥位,雙側(cè)對稱取穴，所有穴位常規(guī)消毒。合谷：直刺0.5～0.8寸；太沖：直刺0.5～0.8寸；足三里：直刺1～2寸；外關(guān)：患者手背向上，手臂平放，直刺0.5～1寸；合谷、太沖、足三里、外關(guān)均選用0.3 mm×40 mm毫針針刺，快速均勻提插捻轉(zhuǎn)，得氣即止。其中合谷、太沖予以電針(上海華誼BT701-1A型電針儀)連接治療，頻率2 Hz，刺激強度1～2 mA(以患者耐受為宜)，波形為連續(xù)波，電針干預(yù)20 min后出針。于患者腰麻術(shù)后8 h內(nèi)要求止痛時治療1次，并于首次排便后治療1次。所有有關(guān)針灸操作均由針灸科?？漆t(yī)師操作完成。

1.5.3對照組 采用安慰劑假針，針為平頭針，無針尖，不能刺入皮膚，外部的貼片裝置固定針體，視覺上針被刺入皮膚內(nèi)。同樣穴位接電針，但無電流。留針時間和治療頻次與周期同針刺組。

1.6觀察指標(biāo) 觀察時間點為第1次電針治療0.5，1，2，3，4 h后，首次排便后電針治療0.5，1，2 h后。

1.6.1主要觀察指標(biāo) NRS量表。此量表為線段評分法，為一條長10 cm的線段，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。疼痛評分在患者靜息狀態(tài)下進(jìn)行。

1.6.2次要指標(biāo) ①BRS行為疼痛測定法。1級，0分：無疼痛；2級，1分：有疼痛，但可被輕易忽視；3級，2分：有疼痛，無法忽視，不干擾正常生活；4級，3分：有疼痛，無法忽視，干擾注意力；5級，4分：有疼痛，無法忽視，所有日?；顒泳苡绊?，但能完成基本生理需求，如進(jìn)食、排便等；6級，5分：存在劇烈疼痛，無法忽視，需休息或臥床休息。②肢體活動度評分。0分：可自由活動；2分：走動緩慢，姿勢僵硬但無需攙扶；4分：走動遲緩，姿勢僵硬需借助外界攙扶；6分：無法走動，僅可在床上移動；8分：不愿活動肢體，保持固定姿勢。③比較2組患者第1次電針治療后12 h內(nèi)口服雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，75 mg×10片)總劑量。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后電針治療4 h內(nèi)各時間點疼痛評分比較 治療組第1次電針治療0.5,1,2,3,4 h后的NRS、BRS評分和第1次電針治療2，3 h后的肢體活動度評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2～4。

表2 2組混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛患者第1次電針治療后各時間點NRS評分比較分)

表3 2組混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛患者第1次電針治療后各時間點BRS評分比較分)

表4 2組混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛患者第1次電針治療后肢體活動度評分比較分)

2.22組排便后電針治療后各時間點疼痛評分比較 首次排便電針治療0.5,1 h后治療組NRS、BRS和肢體活動度評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5～7。

表5 2組混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛患者排便后各時點NRS評分比較分)

表6 2組混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛患者排便后各時點BRS評分比較分)

表7 2組混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛患者排便后各時點肢體活動度評分比較分 )

2.32組電針治療后12 h內(nèi)口服雙氯芬酸鈉緩釋片劑量比較 治療組第1次電針治療后12 h內(nèi)口服雙氯芬酸鈉緩釋片的劑量為(0.58±0.54)片，對照組為(1.20±0.73)片，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.42組不良反應(yīng) 2組患者均未發(fā)生暈針、斷針或?qū)︶槾滩荒褪艿炔涣挤磻?yīng)。

3 討 論

疼痛是混合痔手術(shù)后不可避免的一個難題，困擾著臨床醫(yī)生，也對患者術(shù)后恢復(fù)造成了很大的影響，給患者留下了巨大的心理陰影，如何緩解患者混合痔術(shù)后疼痛是肛腸科醫(yī)生普遍關(guān)注的問題?；旌现绦g(shù)后發(fā)生疼痛的機制從生理病理角度來講，肛門直腸部由兩種不同的神經(jīng)共同支配，齒線以上由自主神經(jīng)支配，對痛覺比較遲鈍，而齒線以下的肛管和肛門周圍皮膚由陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺異常敏感，手術(shù)刺激后由于炎癥介質(zhì)釋放，肛周末梢神經(jīng)敏感化，進(jìn)一步加重疼痛[12]。此外，術(shù)后排便、換藥、肛管內(nèi)填塞物壓迫以及走路摩擦等刺激均可引起肛門括約肌痙攣，導(dǎo)致疼痛發(fā)生或進(jìn)一步加重。從中醫(yī)理論來講，患者由于手術(shù)被金刃所傷，經(jīng)絡(luò)受損，局部氣血阻滯不通，氣滯血瘀，不通則痛；且患者傷口氣血受損，局部氣血不足，所以“不榮則痛”也是一個方面。故電針取穴從辨證論治的角度出發(fā)，應(yīng)該以補益氣血、疏通經(jīng)絡(luò)為取穴原則。

《標(biāo)幽賦》中記載“寒熱痹痛,開四關(guān)而已之”；《針灸大全》中注明“四關(guān)四穴,太沖、合谷是也”?！夺樂搅分赋觥八年P(guān)”為十二經(jīng)別走之通路，為陰陽表里交通之要地[13]。開四關(guān)重在理氣通血，使經(jīng)脈暢通，通則不痛[14]。合谷與太沖兩穴同取，上下相配，陰陽相合，共奏理氣通血、疏通經(jīng)絡(luò)之功。足陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺足三里可使陽明經(jīng)氣血通暢，達(dá)到補益氣血、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的目的[15]。外關(guān)為八脈交會穴，通陽維脈。劉孔藤教授認(rèn)為此穴具有通行氣血、補益陽氣的作用[16]。本研究依據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的原則結(jié)合混合痔術(shù)后患者氣血不足、經(jīng)絡(luò)阻滯的病機，故取雙側(cè)合谷、太沖、足三里和外關(guān)以補益氣血、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)。

臨床中疼痛程度多以量表為評價標(biāo)準(zhǔn)，但疼痛量表主觀性較大，不同的患者對疼痛認(rèn)識程度不同，得出的結(jié)論也存在一定的偏倚性，針對此問題，本研究選擇了3種疼痛評價方式作為評價標(biāo)準(zhǔn)，以降低患者主觀選擇帶來的評分誤差。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療組手術(shù)當(dāng)天第1次電針治療0.5，1，2，3，4 h后NRS、BRS評分及治療2，3 h后肢體活動度評分低于對照組；在首次排便后，治療組在電針治療0.5,1 h后的疼痛評分低于對照組。說明電針治療組的止痛效果優(yōu)于對照組。

第1次電針治療后在肢體活動度評分方面，治療組評分低于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義的時間點為治療2 h和3 h后，而NRS和BRS評分低于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義的時間點為電針治療0.5，1，2，3，4 h后，出現(xiàn)這種差異的原因可能有以下三點：①患者主觀選擇的差異性；②肢體活動度評價量表缺乏科學(xué)性；③患者手術(shù)后體位限制。雖然出現(xiàn)了差異性，但并不影響對電針辨證取穴止痛效果的評定，因為3種評價標(biāo)準(zhǔn)下都顯示出了治療組優(yōu)于對照組的止痛效果，且治療組12 h內(nèi)雙氯芬酸鈉緩釋片服用量顯著低于對照組。

綜上所述，運用中醫(yī)學(xué)辨證論治的理論進(jìn)行取穴電針治療對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛的患者有止痛效果，且排除了安慰劑效應(yīng)。但本次研究樣本量偏小且沒有進(jìn)行臨床多中心研究，存在一定的局限性。下一步將擴大樣本量，爭取與其他醫(yī)院肛腸科進(jìn)行合作，進(jìn)行臨床多中心研究，以進(jìn)一步驗證電針辨證取穴治療混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛的安全性與有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。