125I粒子植入聯(lián)合氣道支架置入術(shù)治療甲狀腺癌并氣道狹窄1例

何明恒 厲銀平 魏光 王子君 彭清臻

作者單位：432000 湖北 孝感，武漢科技大學(xué)附屬孝感市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

甲狀腺癌并氣道狹窄臨床雖不常見，但屬于急危重癥，若處理不及時可能出現(xiàn)窒息而危及生命，生存期明顯縮短，多數(shù)預(yù)后不良[1]，如何快速解除窒息風(fēng)險并序貫治療是治療的難點(diǎn)，現(xiàn)報告一例通過125I粒子植入聯(lián)合氣道支架置入術(shù)治療甲狀腺癌并氣道狹窄的患者，以期為臨床醫(yī)生提供治療經(jīng)驗(yàn)。

病例資料

患者女，79歲，于2019年05月16日因“進(jìn)行性呼吸困難3月，加重1天”在我急診就診，行胸部CT示甲狀腺腫大伴氣管狹窄(圖A)，以“甲狀腺腫物并氣管狹窄”收入院。患者既往有高血壓病史多年，入院查體：體溫36.5℃，脈搏124次/分，呼吸33次/分，血壓165/95 mmHg，SPO287%，神志清楚，精神差，端坐呼吸，平車推入病房，口唇輕度紫紺，淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺Ⅲ°腫大，左側(cè)明顯，質(zhì)中，與周圍組織界限欠清，氣管頸段稍右偏，頸靜脈無怒張，氣管中下段可聞及明顯吸氣相喉鳴音伴吸氣延長，雙側(cè)中下肺未聞及明顯干濕性啰音，心率124次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。入院后完善相關(guān)檢查:血?dú)夥治鍪荆篜H 7.38；二氧化碳分壓 40.00 mmHg；氧分壓 55.00 mmHg；降鈣素原 0.55ng/mL；甲狀腺功能三項(xiàng)無異常；心臟彩超：左室舒張功能減低；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)彩超未見腫大淋巴結(jié)；2019年05月20日咽喉部及胸部增強(qiáng)CT示甲狀腺增大，左側(cè)明顯，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織界限欠清，內(nèi)可見不均勻強(qiáng)化區(qū)及片狀低密度不強(qiáng)化區(qū)，氣管局部受壓變窄稍右移(圖B-C)，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。入院后經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣、氣道霧化吸入糖皮質(zhì)激素等治療后，癥狀有所改善。邀請院內(nèi)相關(guān)科室大會診，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，考慮甲狀腺所致氣管外壓性狹窄，患者高齡同時合并基礎(chǔ)疾病，麻醉、氣管插管及外科手術(shù)風(fēng)險極高，擬先行氣道支架植入術(shù)改善患者癥狀，再進(jìn)一步完善甲狀腺細(xì)針穿刺活檢明確甲狀腺占位病理類型。于2019年05月23日在全麻喉罩下行氣管鏡檢查，氣管壁黏膜光整，未見新生物，可見氣管中段外壓性狹窄，長度約3.5 cm,下段距隆突約5.5 cm，上段距聲門約4.5 cm，于氣管中段植入金屬覆膜氣管支架(支架規(guī)格為1.6 cm×4.0 cm)(圖D)，術(shù)后患者呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽咳痰。2019年05月24日行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及活檢術(shù)，術(shù)后病檢提示甲狀腺乳頭狀癌(圖E)。進(jìn)一步完善顱腦磁共振平掃+增強(qiáng)掃描，提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小軟化灶；全腹部+盆腔CT無異常，骨掃描提示未見骨質(zhì)核素的異常濃聚。綜合上述檢查考慮診斷：甲狀腺乳頭狀癌 Ⅲ期(T3N0M0)，患者高齡且合并高血壓病，存在較高全麻風(fēng)險，建議在患者家屬知曉麻醉及術(shù)中風(fēng)險情況下行手術(shù)治療，家屬因顧及患者高齡，無手術(shù)意愿，要求保守治療，遂于2019年05月31日在CT引導(dǎo)下行125I粒子植入術(shù)(圖F)，共植入粒子40粒(由北京原子高科核技術(shù)應(yīng)用股份有限公司提供，放射性活度為18.5MBq/枚，總放射性活度為740MBq)。2019年06月04日復(fù)查無痛氣管鏡，可見氣道支架位置良好，表面覆蓋少許肉芽組織及少許黏液分泌物，予以吸引清除。2019年06月18日在全麻喉罩下行氣管鏡檢查，可見支架位置良好，表面覆蓋少許肉芽組織及少許黏液分泌物，予以吸引清除后，取出氣道支架。2019年08月01日我院門診復(fù)查頸部CT平掃+三維重建提示氣管通暢，甲狀腺體積較前縮小(圖G-H)，甲狀腺功能無異常，2019年11月15日再次復(fù)查頸部CT+三維重建提示氣道通暢，甲狀腺體積較前明顯縮小(圖I-J)，甲狀腺功能無異常，2020年11月09日再次復(fù)查頸部CT平掃提示甲狀腺體積較前片(2019年11月15日)縮小(圖K)，查甲狀腺功能無異常，患者偶有咳嗽及少許咳痰，無呼吸困難。

圖1 圖A：2019年5月16日胸部CT(橫斷面)見甲狀腺腫大(甲狀腺最大截面5.53 cm×5.46 cm)伴氣管明顯狹窄(最狹窄處氣管內(nèi)徑0.33 cm×0.45 cm)。圖B-C：2019年5月20日頸部增強(qiáng)CT，圖B(橫斷面)提示甲狀腺增大(甲狀腺最大截面5.48 cm×5.36 cm)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見不均勻強(qiáng)化區(qū)，氣管中段明顯狹窄；圖C(冠狀面)示左側(cè)甲狀腺明顯腫大(左側(cè)甲狀腺最大截面3.84 cm×3.76 cm)，氣管中段狹窄長度3.50 cm，最狹窄處氣管左右徑0.33cm。圖D：2019年5月23日氣道支架植入術(shù)后。圖E：甲狀腺細(xì)針穿刺活檢提示甲狀腺乳頭狀癌 HE×400。圖F：2019-05-31甲狀腺125I粒子植入術(shù)后。圖G-H：2019年8月1日頸部CT平掃+三維重建，圖G(橫斷面)示甲狀腺體積較前縮小(甲狀腺最大截面5.24 cm×4.57 cm)，氣管通暢(原最狹窄處氣管內(nèi)徑擴(kuò)大至0.90 cm×1.35 cm)；圖H(矢狀面)示甲狀腺最大截面4.15 cm×2.9 cm，氣管通暢，最狹窄處前后徑1.20 cm。圖I-J：2019年11月15日頸部CT平掃+三維重建，圖I(橫斷面)提示甲狀腺體積較前明顯縮小(甲狀腺最大截面3.73cm×2.82 cm)，氣管通暢(原最狹窄處內(nèi)徑擴(kuò)大至1.10 cm×1.45 cm)；圖J(冠狀面)示左側(cè)甲狀腺體積較前縮小(左側(cè)甲狀腺最大截面2.95 cm×2.41 cm)，氣管最狹窄處左右徑1.63 cm。圖K：2020年11月9日頸部CT平掃(橫斷面)提示甲狀腺體積較前縮小(甲狀腺最大截面2.13 cm×2.26 cm)，氣管通暢(原最狹窄處內(nèi)徑1.42 cm×1.65 cm)。

討 論

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌占所有病理類型的85%～90%[2]，甲狀腺癌可局部壓迫導(dǎo)致氣管狹窄，目前甲狀腺癌的治療方式主要有外科手術(shù)治療、放射性核素治療、內(nèi)分泌治療、體外放射治療及分子靶向治療等。125I粒子是一種低能量放射線粒子，半衰期為59.4天～60.2天，照射半徑為15 mm～20 mm，有效照射時間達(dá)200天，可通過釋放γ射線破壞腫瘤細(xì)胞的DNA，使腫瘤細(xì)胞喪失增殖能力[3]，已成為治療多種惡性腫瘤的有效方法。已有研究表明125I粒子在治療分化型甲狀腺癌方面取得較好的臨床效果[4]。

氣道狹窄依據(jù)其病因分為良性氣道狹窄和惡性氣道狹窄，依據(jù)狹窄發(fā)生的部位分為中心氣道狹窄和周圍氣道狹窄，F(xiàn)reitag等人[5]將中心氣道狹窄分為結(jié)構(gòu)性狹窄(腔內(nèi)生長、外部壓迫、扭曲變形、瘢痕收縮)和動力性狹窄(氣道軟化、氣道膜部向內(nèi)突出)。嚴(yán)重的中心惡性氣道狹窄是臨床急危重癥，臨床上處理較為棘手，過去常使用外科手術(shù)方式，隨著呼吸介入診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入治療已成為主要方法，包括氣道支架置入術(shù)、熱消融、冷消融、球囊擴(kuò)張、光動力、腔內(nèi)放射治療等，治療方式的選擇取決于氣道狹窄的類型。氣道支架置入術(shù)是緩解氣道狹窄的有效方法[6]，目前臨床上最常使用的支架類型為硅酮支架及金屬支架，我國臨床上使用金屬支架最常見，但置入時間過長易導(dǎo)致肉芽組織形成而嵌入黏膜組織中，取出困難，金屬覆膜支架雖解決了部分問題，但仍不能解決肉芽組織增生[7]，關(guān)于氣管支架置入后多長時間取出尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，王洪武等[8]認(rèn)為若金屬支架出現(xiàn)斷裂、金屬疲勞、嚴(yán)重移位、肉芽組織過度增生或任務(wù)已完成，一般3～4個月內(nèi)應(yīng)將支架取出。甲狀腺癌所致氣道狹窄可分為氣道壓迫導(dǎo)致的外壓性狹窄和侵犯氣管壁引起的腔內(nèi)狹窄，其處理原則及預(yù)后有所區(qū)別，故應(yīng)充分評估狹窄類型及是否存在氣管受侵。通過不同的治療方式，縮小甲狀腺癌組織減輕或消除對其氣管的壓迫或侵犯是主要方式，但在此之前常需解決氣道狹窄所帶來的窒息風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)[9]，氣道支架置入術(shù)是治療甲狀腺腫物所致氣道狹窄的有效方法，可快速解除氣道阻塞，其中氣道外壓型狹窄患者在無法立即去除病因的情況下，多選用氣道支架置入術(shù)，依據(jù)狹窄的部位、程度，選擇不同規(guī)格支架，通過支撐氣道壁擴(kuò)張氣道起到改善通氣的作用。甲狀腺癌一旦侵犯氣管壁引起腔內(nèi)狹窄，臨床處理則相當(dāng)困難，預(yù)后不佳，置入單純氣管支架并不能阻止腫瘤組織對氣管的破壞，可因腫瘤生長導(dǎo)致再狹窄，近年來研究發(fā)現(xiàn)[10]，125I粒子支架不僅可迅速緩解呼吸困難癥狀，其靶向性高，可有效抑制腫瘤生長，減少氣管再狹窄的發(fā)生率，延長患者生存期。

本例患者結(jié)合CT影像學(xué)檢查及氣管鏡下表現(xiàn)，考慮氣管外壓性狹窄，采用金屬覆膜支架置入術(shù)解除了患者瀕臨窒息的高危狀態(tài)，術(shù)后癥狀明顯改善，使患者獲得后續(xù)進(jìn)一步治療的機(jī)會，術(shù)后26天復(fù)查氣管鏡可見患者氣管通暢，呼吸困難癥狀改善(此時已采取甲狀腺癌125I粒子植入術(shù)局部治療)，短期金屬支架置入已取得明顯效果，長期留置可能出現(xiàn)肉芽組織過度增生導(dǎo)致取出困難，此時已無必要繼續(xù)留置支架，應(yīng)及時取出支架，后多次隨訪復(fù)查未見氣道再狹窄發(fā)生。在取出氣管支架之前應(yīng)采取治療措施，縮小甲狀腺腫塊減輕對氣管的持續(xù)性壓迫，超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌后，因患者高齡且合并有高血壓病病史，麻醉風(fēng)險、氣管插管及手術(shù)風(fēng)險較高，家屬顧及患者高齡無手術(shù)治療意愿，而125I粒子可在甲狀腺局部以持續(xù)性低劑量射線殺傷腫瘤細(xì)胞，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，故選擇125I粒子植入治療甲狀腺癌成為當(dāng)前短期內(nèi)縮小的最佳治療方案，后經(jīng)復(fù)查多次復(fù)查隨訪提示甲狀腺腫塊逐漸縮小，氣道受壓明顯改善，隨訪至今患者無呼吸困難，多次復(fù)查甲狀腺功能無異常，由于125I粒子存在一定的半衰期，甲狀腺癌組織可能再次增大，后期需嚴(yán)格門診復(fù)診監(jiān)測甲狀腺腫塊大小及甲狀腺功能。

總之針對高齡，合并基礎(chǔ)疾病及存在麻醉風(fēng)險等，未行或不能行手術(shù)治療的甲狀腺癌合并氣道狹窄患者，通過氣道支架短期置入降低窒息風(fēng)險后，續(xù)貫甲狀腺125I粒子植入治療縮小腫塊，能有效改善氣道受壓所致的致命性呼吸困難，改善了患者生存質(zhì)量并延長患者的生存期。