ICU機(jī)械通氣患者使用鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜降低譫妄和躁動(dòng)發(fā)生率的效果

劉龍娟 王偉 孔重紅

ICU機(jī)械通氣患者由于受到疾病、侵入性操作等因素的影響，容易出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響康復(fù)[1]。為緩解患者應(yīng)激狀態(tài)，臨床一般會(huì)采用藥物鎮(zhèn)靜的方式，提升患者對(duì)疼痛刺激及侵入性操作的耐受度[2]。既往有研究顯示，對(duì)ICU患者持續(xù)泵注丙泊酚、苯二氮卓類等藥物時(shí)容易造成鎮(zhèn)靜過度，并引起呼吸抑制、低血壓等并發(fā)癥，影響整體療效[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪定適度淺鎮(zhèn)靜不僅能緩解ICU清醒患者的焦慮情緒，而且安全性高，不會(huì)對(duì)患者的呼吸功能產(chǎn)生明顯抑制[4]。但是，目前關(guān)于ICU機(jī)械通氣患者目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的研究報(bào)道較為罕見。鑒于此，本研究重點(diǎn)分析鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)后在ICU病房進(jìn)行持續(xù)機(jī)械通氣，且生命體征平穩(wěn)患者；(2)機(jī)械通氣時(shí)間≥48h；(3)患者符合使用鎮(zhèn)靜藥物的條件；(4)肝腎功能及凝血指標(biāo)無明顯異常；(5)患者或其家屬簽署知情同意書。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙院粑狡染C合征、肝衰竭、精神疾病等；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)在5分及以下者；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于1個(gè)月者；(5)ICU非機(jī)械通氣患者；(6)本研究所用藥物過敏或曾有麻醉異常史者；(7)患者或其家屬拒絕配合本次研究者。

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

二、研究對(duì)象

病例收集時(shí)間為2018年10月-2020年10月。選擇在此期間醫(yī)院ICU病房收治的92例機(jī)械通氣患者。用雙盲、隨機(jī)分組法將患者分為兩組，每組46例。對(duì)照組男性28例，女性18例；年齡29～73歲，平均(51.25±11.83)歲；BMI指數(shù)18.2～25.3 kg/m2，平均(21.42±3.26) kg/m2；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)11.2～23.4分，平均(18.58±4.37)分。實(shí)驗(yàn)組男24例，女22例；年齡26～75歲，平均(50.80±10.47)歲；BMI指數(shù)18.0～25.2 kg/m2，平均(21.26±3.35) kg/m2；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)11.5～24.6分，平均(18.27±4.15)分。兩組患者基線資料比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、方法

1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)靜方案：氣管插管后，采用靜脈緩慢推注誘導(dǎo)的方式，向患者推注0.5～1 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580)+0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)。評(píng)估患者的重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)分在0～4分后，持續(xù)靜脈泵入0.1～0.2 μg/(kg·h)的舒芬太尼+0.06 mg/(kg·h)的咪達(dá)唑侖，咪達(dá)唑侖用量可根據(jù)1mg/h的速率進(jìn)行調(diào)整。氣管插管機(jī)械通氣至次日早晨8點(diǎn)喚醒患者，觀察患者生命體征變化，繼續(xù)按照以上方案予以舒芬太尼與咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄躁動(dòng)等癥狀時(shí)，應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行緊急鎮(zhèn)靜處理，20 mg的丙泊酚緩慢靜脈推注，必要時(shí)每隔2～5min可重復(fù)給予，直至患者譫妄躁動(dòng)明顯緩解。停藥指征為患者拔除呼吸機(jī)恢復(fù)自主呼吸。

2 實(shí)驗(yàn)組采用鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案：由重癥?？漆t(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)共同討論對(duì)持續(xù)目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案的可行性與合理性進(jìn)行評(píng)估。實(shí)踐前對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，考核合格后參與本次研究。前期的氣管插管、靜脈推注誘導(dǎo)及持續(xù)靜脈泵入麻醉藥物的用法、用量同對(duì)照組，以次日早晨8點(diǎn)為干預(yù)時(shí)間點(diǎn)，先以0.4 μg/(kg·h)的速度輸注鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥；國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)1 h，后每30 min增加0.1～0.2 μg/(kg·h)滴定至鎮(zhèn)靜目標(biāo)，以0.2～0.7 μg/(kg·h)的鹽酸右美托咪定維持。同時(shí)以0.1～0.2μg/(kg·h)的舒芬太尼持續(xù)靜脈泵入。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄躁動(dòng)等癥狀時(shí)，應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行緊急鎮(zhèn)靜處理，20 mg的丙泊酚緩慢靜脈推注，必要時(shí)每隔2～5min可重復(fù)給予，直至患者譫妄躁動(dòng)明顯緩解。實(shí)驗(yàn)組遵循淺鎮(zhèn)靜原則，使Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)保持在-2～+1分之間。監(jiān)測(cè)患者的生命體征指標(biāo)，并每小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一次鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS評(píng)分。鹽酸右美托咪定劑量的增減以0.05μg/(kg·h)為準(zhǔn)，床旁護(hù)士評(píng)分后定時(shí)匯報(bào)給主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理調(diào)整用藥，從而以最少藥物劑量達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。對(duì)于譫妄躁動(dòng)患者，給予與對(duì)照組相同的丙泊酚鎮(zhèn)靜處理。

四、觀察指標(biāo)

1 鎮(zhèn)靜目標(biāo)：采用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分量表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜效果，要求患者處于“易喚醒”狀態(tài)中，即RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分在-2～+1分之間(見表1)。

表1 RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分量表

2 麻醉用藥：對(duì)兩組患者麻醉藥物的總用量予以統(tǒng)計(jì)分析。

3 麻醉指標(biāo)：對(duì)兩組患者麻醉指標(biāo)，如：機(jī)械通氣時(shí)間、淺鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間，以及ICU住院時(shí)間等予以統(tǒng)計(jì)分析。

4 檢查指標(biāo)：用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE量表)對(duì)兩組患者用藥前后的認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分30分，27～30分為正常，小于27為認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越低表明患者精神狀態(tài)越差；同時(shí)對(duì)兩組用藥前后的生命體征指標(biāo)進(jìn)行比較。

5 不良反應(yīng)及結(jié)局：觀察兩組患者鎮(zhèn)靜期間是否出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸抑制、非計(jì)劃拔管、譫妄、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。同時(shí)對(duì)兩組患者的生存情況進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為28 d。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組麻醉用藥及鎮(zhèn)靜目標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，組間差異顯著(P<0.05)；兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達(dá)成率無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組麻醉用藥比較

二、兩組麻醉指標(biāo)比較

在住院期間，實(shí)驗(yàn)組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、淺鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組麻醉指標(biāo)比較

三、兩組MMSE評(píng)分及心率、平均動(dòng)脈壓比較

兩組患者停藥后48h的MMSE評(píng)分較用藥前均無顯著差異(P>0.05)；心率、平均動(dòng)脈壓較用藥前均下降(P<0.05)；停藥后48h，MMSE評(píng)分，心率和平均動(dòng)脈壓組間比較無明顯差異(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組MMSE評(píng)分及心率、平均動(dòng)脈壓比較

四、兩組不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組患者譫妄、躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，其他不良反應(yīng)事件比較對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)(見表5)。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

討 論

ICU主要用于收治病情危重的患者，其治療環(huán)境封閉、急救器械多、醫(yī)護(hù)人員急救次數(shù)頻繁、搶救氛圍比較緊張，如此環(huán)境容易給患者生理與心理上帶來較大的傷害[5]。且患者在急救術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，因病情危重、循環(huán)與呼吸不穩(wěn)定等因素，通常需進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸，但機(jī)械通氣所帶來的侵入性創(chuàng)傷，會(huì)進(jìn)一步增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，引起譫妄、躁動(dòng)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等多種并發(fā)癥[6]。其中，譫妄、躁動(dòng)等在ICU機(jī)械通氣患者中最為常見，危害也最大。譫妄發(fā)生時(shí)，患者往往會(huì)出現(xiàn)注意力不集中，感知、意識(shí)與睡眠障礙等，對(duì)空間與時(shí)間有錯(cuò)誤認(rèn)知[7]。再則機(jī)械通氣時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)不清、語言交流障礙、相關(guān)并發(fā)癥等，由于生理、心理與情感上的訴求不能準(zhǔn)確表達(dá)和滿足，也常常會(huì)引起不同程度的躁動(dòng)[8]。譫妄與躁動(dòng)還易使患者出現(xiàn)攻擊、自殘行為，危害生命安全，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此這也意味著，采取有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低譫妄、躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)進(jìn)一步改善ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后不良結(jié)局具有十分重要的臨床意義[9-10]。

以往對(duì)ICU機(jī)械通氣患者大多予以丙泊酚、咪達(dá)唑侖等常規(guī)的鎮(zhèn)靜類藥物，但效果并不理想，還有可能因?yàn)榉怯?jì)劃性注射鎮(zhèn)靜藥物等，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度[11]。還有一些研究者所采用的鎮(zhèn)靜方案，不僅未能有效降低患者的譫妄、躁動(dòng)發(fā)生率，還會(huì)增加呼吸抑制等其他不良風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致預(yù)后不佳[12]。近年來有研究指出，目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜在讓患者保持主觀意識(shí)與感知的同時(shí)，又能起到顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還能減少呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生，規(guī)避傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方案存在的弊端[13]。最理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該具備無蓄積、見效快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其通過藍(lán)斑核的α2受體抑制中樞神經(jīng)去甲腎上腺素釋放來降低突觸后膜的敏感程度，降低藍(lán)斑神經(jīng)元的放電頻率，達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠抗焦慮的效果[14-15]。該藥能減少麻醉藥的用量，對(duì)呼吸無明顯的抑制作用，還因?yàn)橛锌菇桓凶饔媚軌蚓S持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是目前臨床上唯一的可被喚醒的鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用于目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案中較其他麻醉藥物更為適宜[16]。

本研究實(shí)驗(yàn)組患者均根據(jù)RASS評(píng)分設(shè)定了鎮(zhèn)靜目標(biāo)，根據(jù)定期評(píng)估結(jié)果，對(duì)鹽酸右美托咪定劑量及泵入速度進(jìn)行合理調(diào)整，不僅能減少用藥劑量，提高用藥精確度，還能盡可能避免鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間降低，淺鎮(zhèn)靜時(shí)間縮短，停藥后易喚醒，較之對(duì)照組各指標(biāo)有明顯改善，不良事件發(fā)生率更低。進(jìn)一步證明，鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜能通過降低譫妄、躁動(dòng)等并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。鹽酸右美托咪定明顯區(qū)別于其他鎮(zhèn)靜藥物，其具有“仿正常睡眠”的效果，能夠保留患者的主觀反應(yīng)意識(shí)，使患者具有語言能力和觸覺，在起到良好的抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，還可讓患者進(jìn)入可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，進(jìn)而加快患者完全清醒的速度[17]。同時(shí)，鹽酸右美托咪定對(duì)患者呼吸及循環(huán)功能也不會(huì)產(chǎn)生明顯抑制作用，患者有良好咳嗽反應(yīng)，對(duì)早期脫機(jī)和拔管時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確判斷十分有利。近來還有研究認(rèn)為鹽酸右美托咪定是通過降低炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡等機(jī)制達(dá)到保護(hù)氣管的效果，推測(cè)鹽酸右美托咪定可能因其保護(hù)機(jī)制，間接地對(duì)譫妄起到一定的預(yù)防作用[18]。當(dāng)然，這一觀點(diǎn)還需后期更多的實(shí)驗(yàn)證據(jù)作支持。本研究所納入病例較少，也未根據(jù)患者疾病種類作更詳細(xì)的劃分，患者實(shí)施鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的安全性與可行性還需多中心、大樣本的研究。

綜上所述，鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用理想，其所引起的呼吸抑制作用小，譫妄、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)改善患者預(yù)后結(jié)局，縮短出院時(shí)間有一定意義，具有較高的臨床價(jià)值。