上海市綜合醫(yī)院兒童慢性咳嗽診治及生活質(zhì)量分析

沈華琴 張皓 吳志敏 李恒濤 張妍涵 丁麗鳳 盛秋明

咳嗽是兒童期呼吸系統(tǒng)常見癥狀，長(zhǎng)期咳嗽不僅影響患兒生活和休息，還會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。中國(guó)兒童慢性咳嗽最常見病因依次為咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)和呼吸道感染后咳嗽(post infection cough，PIC)，多病因占首位的是UACS合并CVA[2]。由于慢性咳嗽通常是非特異性的，確診較為困難[3]，在醫(yī)療條件有限的基層醫(yī)院更容易造成誤診或漏診[4]。本研究選取2019年1月—2019年12月，在上海市三家綜合醫(yī)院就診的758例慢性咳嗽患兒，統(tǒng)計(jì)并分析診治及生活質(zhì)量情況，以期指導(dǎo)兒童慢性咳嗽在綜合醫(yī)院的規(guī)范合理用藥，提高有效診治率和生活質(zhì)量。

資料與方法

一、研究對(duì)象選擇

選取2019年1月—2019年12月在上海市三家綜合醫(yī)院(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院、上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院、上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院)就診的910例慢性咳嗽患兒，剔除隨訪過程中失訪者103例、信息采集不完整者等49例，納入研究者共758例。所有研究對(duì)象均符合《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南( 2013 年修訂) 》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡1～14歲；③家長(zhǎng)知情同意并簽署同意書。并需排除以下情況：胸片或胸部CT等影像學(xué)檢查提示異常者；有基礎(chǔ)性疾病(免疫缺陷病、先天性心臟病、染色體異常、神經(jīng)發(fā)育障礙等)；治療依從性差等。758例患兒根據(jù)年齡分組：1～3歲幼兒組175例(23.1%)、3～6歲學(xué)齡前組320例(42.2%)、6～14歲學(xué)齡期組263例(34.7%)。各病因分布分別為UACS 310例(40.9%)、CVA 192例(25.3%)、CVA+UACS 133例(17.5%)、PIC 80例(10.6%)以及其他43例(5.7%)。

二、方法

依據(jù)指南診斷流程進(jìn)行慢性咳嗽病因診斷，并于首診后半月、1月、3月定期隨訪，同時(shí)根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療后的反應(yīng)，及時(shí)修正診斷、調(diào)整用藥，并最終診斷。通過萊塞斯特咳嗽量表(Leicester cough questionnaire，LCQ)，統(tǒng)計(jì)各病因慢性咳嗽兒童在治療前后(首診時(shí)、首診后3月)身體、心理、社會(huì)三領(lǐng)域的得分和總分情況，以及自制問卷了解過去1年中因慢性咳嗽累計(jì)去醫(yī)院就診次數(shù)、平均每次就診花費(fèi)的時(shí)間、平均每月藥物治療的費(fèi)用、兒童誤學(xué)和家長(zhǎng)誤工次數(shù)的相關(guān)情況，來分析慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量。

三、觀察指標(biāo)

1 診斷修正 在設(shè)定的隨訪時(shí)間(首診后半月、1月、3月)，根據(jù)患兒臨床癥狀、輔助檢查及對(duì)治療的反應(yīng)，對(duì)初始診斷進(jìn)行修正。參照2012年全國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究對(duì)診斷修正率的定義[2]：診斷修正率=前后兩次診斷不一致的病例數(shù)/總病例數(shù)*100%。統(tǒng)計(jì)并分析總修正率及各年齡段、各病因修正分布情況。

2 用藥情況 抗組胺藥；白三烯受體拮抗劑；糖皮質(zhì)激素(吸入型、口服、靜脈用、鼻噴型)；β2受體激動(dòng)劑；止咳化痰藥；抗生素類(包括β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類)。計(jì)算并分析不同病因中各種藥物使用概率及聯(lián)合用藥情況。

3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) LCQ統(tǒng)計(jì)各病因慢性咳嗽兒童在治療前后(首診時(shí)、首診后3月)身體、心理、社會(huì)三領(lǐng)域的得分和總分情況，同時(shí)通過自制調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)過去1年中因慢性咳嗽累計(jì)去醫(yī)院就診次數(shù)、平均每次就診花費(fèi)的時(shí)間、平均每月藥物治療的費(fèi)用、以及兒童誤學(xué)和家長(zhǎng)誤工次數(shù)的相關(guān)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、慢性咳嗽患兒診斷修正分析

在758例慢性咳嗽兒童中，診斷修正的總病例數(shù)為84例(總診斷修正率為11.1%，95%CI為8.8%～13.3%)，其中修正率最高的是PIC(總修正率20.0%，95%CI為11.0%～29.0%)。各病因不同年齡段的診斷修正率有不同，幼兒組中UACS診斷修正率最高，占比19.0%；學(xué)齡前組PIC診斷修正率最高，占比38.0%；學(xué)齡期組UACS+CVA診斷修正率最高，占比32.0%(見圖1)。

圖1 慢性咳嗽患兒不同年齡段常見病因的診斷修正率(%)

二、慢性咳嗽患兒用藥情況分析

1 慢性咳嗽各病因藥物使用情況 本研究慢性咳嗽最常見四種病因中，定期隨訪用藥情況顯示：首診時(shí)UACS和CVA以白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥為主；PIC以抗生素、白三烯受體拮抗劑為主；UACS+CVA以β2受體激動(dòng)劑、吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)為主(見圖2)。此外，在隨訪期間，抗生素的使用在四種病因中的分布不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.486，P=0.000<0.05；χ2=34.315，P=0.000<0.05；χ2=24.774，P=0.000<0.05；χ2=8.722，P=0.033<0.05)。

圖2 慢性咳嗽各病因藥物使用情況[n(%)]

2 慢性咳嗽各病因聯(lián)合用藥情況 本研究中存在多種聯(lián)合用藥，首診以3～4種藥物聯(lián)合治療最多見，占比43.1%，隨著時(shí)間推移，診斷逐漸明確，3個(gè)月時(shí)藥物聯(lián)合治療比例明顯下降，以1～2種藥物聯(lián)合治療為主，占比64.9%(見圖3)。

圖3 慢性咳嗽各病因聯(lián)合用藥情況分析

三、慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

1 慢性咳嗽各病因治療前后生活質(zhì)量變化 首診LCQ總分顯示：各病因慢性咳嗽患兒在首診時(shí)生活質(zhì)量均有不同程度下降，其中UACS+CVA在三個(gè)領(lǐng)域得分及總分均最低，總分為10.00±3.46，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=53.972，P<0.01)。首診后3月各病因患兒的生活質(zhì)量與首診時(shí)比較均有顯著提高，各病因間差異消失(F=1.507，P=0.211>0.05)(見表1)。

表1 慢性咳嗽各病因不同時(shí)間LCQ各區(qū)域及總分比較

2 慢性咳嗽各病因過去1年生活質(zhì)量情況 以調(diào)查問卷方式，統(tǒng)計(jì)758例慢性咳嗽患兒及其家長(zhǎng)在過去1年中生活質(zhì)量情況。表2結(jié)果顯示：UACS+CVA對(duì)生活質(zhì)量影響最大。其中就診次數(shù)、均月藥物治療費(fèi)用、兒童誤學(xué)的排序相同：UACS+CVA>CVA>UACS>PIC，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=157.2，P<0.001；F=142.9，P<0.001；F=12.6，P<0.001)。

楊劍龍的博士論文《中國(guó)現(xiàn)代作家與基督教文化》［3］第七章闡述了蘇雪林成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)的相關(guān)背景，并以其小說《棘心》為例剖析文中主人公的皈依之路，文章分析蘇雪林選擇基督教的原因：一是受“耶穌偉大的人格”感召，二是眷戀“母親的愛”，三是認(rèn)為“彼西來之教，則大可補(bǔ)吾儒之不足”。同樣關(guān)注到蘇雪林接受基督教過程的文章還有幾篇碩士論文，以及王珊《文化碰撞與精神遇合——論五四女作家接受基督教文化的歷史語(yǔ)境》等，但大多只是對(duì)之前學(xué)者研究的借鑒。

表2 不同病因患兒及其家長(zhǎng)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

討 論

慢性咳嗽在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中很常見，綜合醫(yī)院兒科往往是最常就診的場(chǎng)所，但由于其病因復(fù)雜多樣，臨床除了持續(xù)咳嗽外，缺乏其他特征性表現(xiàn)，所以綜合醫(yī)院兒科對(duì)于該類疾病的診治存在一定難度和缺陷。本研究通過分析上海市三家綜合醫(yī)院就診的758例慢性咳嗽患兒診斷修正、用藥構(gòu)成和生活質(zhì)量的情況，希望為其他綜合醫(yī)院兒科規(guī)范用藥，提高有效診治率和生活質(zhì)量，提供可借鑒的思路和方法。

一、慢性咳嗽患兒診斷修正分析

兒童慢性咳嗽存在多病因性，各病因發(fā)病機(jī)制又有一定的重疊性，早期臨床一些相似癥狀往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生的錯(cuò)誤判斷，但后期對(duì)疾病有提示意義的癥狀和體征會(huì)逐漸顯現(xiàn)出來。所以，定期隨訪在兒童慢性咳嗽診治過程中至關(guān)重要，尤其是對(duì)于醫(yī)療設(shè)備并不完善的基層醫(yī)院來說，通過隨訪病情控制情況來進(jìn)一步驗(yàn)證或修正診斷并調(diào)整用藥，可提高有效診治率，這也體現(xiàn)了慢性咳嗽“觀察-等待-隨訪”的診治原則。

本研究758例慢性咳嗽兒童中，診斷修正的總例數(shù)為84例(總診斷修正率為11.1%)，主要集中在第一次隨訪時(shí)。學(xué)齡前PIC患兒的診斷修正率最高，可能因?yàn)楹粑栏腥驹趧偛饺爰w生活的學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高，加上PIC、CVA、UACS三者在發(fā)病機(jī)制上存在相似之處[6]，臨床均有氣道高反應(yīng)的表現(xiàn)，早期難以區(qū)分，但隨著受損氣道恢復(fù)，PIC與CVA、UACS的表現(xiàn)出現(xiàn)差異。因此對(duì)于該類患兒，首診時(shí)我們需詳細(xì)詢問病前有無呼吸道感染史、咳嗽嚴(yán)重度是否呈遞減趨勢(shì)，同時(shí)通過定期隨訪驗(yàn)證或修改診斷，可提高有效診治率。

二、慢性咳嗽患兒用藥情況分析

目前綜合醫(yī)院對(duì)兒童慢性咳嗽的用藥存在以下特點(diǎn)。

1.聯(lián)合用藥情況：本研究758例慢性咳嗽患兒中，存在多種聯(lián)合用藥，首診以3～4種藥物聯(lián)合治療最多見，占比43.1%，低于福州地區(qū)研究中的67.58%[7]。首診時(shí)聯(lián)合用藥占比較高原因考慮如下：(1)首診時(shí)部分疾病病因尚不能明確，綜合醫(yī)院醫(yī)生多選擇經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療；(2)部分基層醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽初始認(rèn)知較為模糊，缺乏針對(duì)性治療；(3)家屬對(duì)慢性咳嗽認(rèn)知不足，受教育程度不同，急切希望病情快速好轉(zhuǎn)康復(fù)。但當(dāng)隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，診斷逐漸明確，藥物聯(lián)合治療比例明顯下降，以1～2種藥物治療為主。

2.白三烯受體拮抗劑使用率顯著高于ICS：2013年我國(guó)兒童慢性咳嗽指南指出[5]，ICS是UACS和CVA的一線用藥；2019年歐洲慢性咳嗽指南建議兒童慢性干咳患兒可短期(2～4周)應(yīng)用ICS治療[8]。但調(diào)查顯示本地區(qū)綜合醫(yī)院治療兒童慢性咳嗽時(shí)，白三烯受體拮抗劑的使用率顯著高于ICS，與國(guó)外研究相似[9]。這可能是由于慢性咳嗽病因復(fù)雜多樣，綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生在治療初期對(duì)病因診斷較為困難，加上家長(zhǎng)對(duì)ICS的顧慮較多，所以更傾向于開具使用更為便捷的白三烯受體拮抗劑。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，ICS的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)，使用占比也逐漸上升，表明本地區(qū)綜合醫(yī)院兒科已加強(qiáng)對(duì)慢性咳嗽治療的認(rèn)識(shí)，明確ICS治療的重要性，同時(shí)也再次證明隨訪對(duì)于慢性咳嗽診治的重要性。

3.止咳化痰藥的使用：目前我國(guó)兒童咳嗽藥物使用中，存在的主要問題是用藥過度。本研究初診時(shí)止咳化痰藥使用率高達(dá)48.4%，這主要是由于慢性咳嗽病程長(zhǎng)，大部分家長(zhǎng)比較焦慮，希望能迅速控制癥狀。建議臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能尋找病因并予以針對(duì)性治療[10]，同時(shí)應(yīng)注重和家長(zhǎng)溝通解釋病情，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒，而非使用止咳化痰藥來緩解咳嗽癥狀。

4.抗生素使用情況：兒童慢性咳嗽多與感染無關(guān)，無常規(guī)使用抗生素的指征，只有存在病原菌感染證據(jù)時(shí)方可考慮使用。本研究首診時(shí)抗生素使用率由高到低依次為PIC(68.8%)、CVA(42.7%)、UACS+CVA(38.6%)、UACS(27.2%)，雖然隨訪至3個(gè)月時(shí)明顯下降，但仍遠(yuǎn)高于《中國(guó)兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果[11]。建議臨床醫(yī)生在開具抗生素前，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和檢查，排除嚴(yán)重疾病并安撫家庭；同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)抗生素的監(jiān)管，提高本地區(qū)綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽合理使用抗生素的認(rèn)知度，嚴(yán)格掌握使用指征，避免濫用抗生素。

三、慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

久治不愈的慢性咳嗽不僅影響患兒及家長(zhǎng)正常的生活和休息[12]，還造成一定程度上的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]，因此臨床醫(yī)生在診治病情的同時(shí)需準(zhǔn)確、全面評(píng)估咳嗽對(duì)兒童及其家庭的影響[14]。

1.醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)：總體而言，慢性咳嗽病情越復(fù)雜、病程越長(zhǎng)、診治難度越大，醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)就越多。CVA是哮喘的特殊類型，一旦確診，需要長(zhǎng)期用藥，首選ICS吸入，總療程通常為1～2年。UACS是鼻咽部疾病導(dǎo)致的慢性咳嗽，依據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療[15]，總療程1～6個(gè)月不等。PIC是呼吸道感染后氣道的高反應(yīng)，具有自限性，咳嗽嚴(yán)重時(shí)可予以短期ICS和/或白三烯受體拮抗劑對(duì)癥處理。UACS+CVA是雙病因?qū)е碌穆钥人裕枰獌煞N疾病同時(shí)治療，且由于早期識(shí)別較為困難，往往造成患兒及其家長(zhǎng)多次就診、反復(fù)調(diào)整治療方案?；谝陨显?，本研究UACS+CVA兒童的就診次數(shù)、均月藥物費(fèi)用、均次就診時(shí)間均居于首位。CVA的就診次數(shù)、均月藥物費(fèi)用居其次，但一旦確診并明確治療方案后，只需定期配藥和檢查肺功能，故總體均次就診時(shí)間卻是最短的。PIC雖然病情簡(jiǎn)單，但如果診治醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)知不足，往往會(huì)由于之前的呼吸道感染病史，進(jìn)行多樣檢查以判定感染是否控制，所以延長(zhǎng)就診時(shí)間。

2.日常生活影響：LCQ是評(píng)估慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量影響的有效工具[16]。本研究利用LCQ問卷評(píng)估758名慢性咳嗽兒童的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，各病因慢性咳嗽兒童，首診時(shí)生理、心理、社會(huì)各領(lǐng)域生活質(zhì)量均有不同程度下降，其中UACS+CVA兒童的生活質(zhì)量最差，而PIC的影響最小，這與自制問卷所統(tǒng)計(jì)的過去1年患兒及其家長(zhǎng)各項(xiàng)生活指標(biāo)結(jié)果相一致。原因考慮與UACS+CVA患兒病情累及系統(tǒng)多、癥狀重密切相關(guān)，但經(jīng)過3個(gè)月治療后，各病因患兒的生活質(zhì)量都有顯著提升，說明有效的治療不僅能改善癥狀，更能提升這些兒童的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過調(diào)查上海地區(qū)綜合醫(yī)院慢性咳嗽患兒診治和生活質(zhì)量現(xiàn)況，為其他綜合醫(yī)院診治、隨訪該類疾病提供了客觀分析。強(qiáng)調(diào)慢性咳嗽病因診斷的重要性；治療后隨訪和再評(píng)估的必要性；同時(shí)，我們更應(yīng)關(guān)注患兒父母的期待，盡可能做好溝通解釋，緩解他們的焦慮情緒，可避免過度用藥；遵循兒童慢性咳嗽相關(guān)指南及個(gè)體化治療的原則，合理規(guī)范治療的同時(shí)，需監(jiān)測(cè)藥物可能的副反應(yīng)。