GOLD綜合評(píng)估指標(biāo)在高原慢阻肺患者中的應(yīng)用探討

吳麗中 關(guān)巍

GOLD指南自2001年出版了關(guān)于慢阻肺的診斷、管理策略。2007年至2016年，GOLD用FEV1、CAT評(píng)分、mMRC及每年急性加重次數(shù)，對(duì)慢阻肺進(jìn)行三維評(píng)估分A、B、C、 D四組；2017年GOLD將肺功能從評(píng)估工具中分離出去，僅依據(jù)慢阻肺急性加重史和臨床癥狀對(duì)慢阻肺患者綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并指導(dǎo)治療。

高原氣壓低，氣體密度小，肺功能檢查結(jié)果受氣壓和氣體密度影響，使得FVC低于平原，F(xiàn)EV1%pred高于平原[1]；高原低氧加重慢阻肺原有的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和凋亡[2-4]；GOLD 2016及GOLD 2017兩種綜合評(píng)估法是否適用于高原慢阻肺患者，應(yīng)用價(jià)值如何，目前尚不清楚。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了本課題，旨在評(píng)價(jià)GOLD綜合評(píng)估指標(biāo)在高原慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

納入2016年3月至2017年11月青海大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科第一診斷為慢阻肺的患者175例，其中：肺功能分級(jí)GOLD 1級(jí)31例(17.7%)、2級(jí)74例(42.3%)；3級(jí)52例(29.7%)、4級(jí)18例(10.3%)。所有入選慢阻肺患者均簽署知情同意書。

二、方法

所有患者行肺功能檢查、血?dú)夥治?、胸部CT掃描、心臟多普勒超聲、慢阻肺評(píng)估測(cè)試(CAT)、呼吸困難評(píng)級(jí)(mMRC)、六分鐘步行試驗(yàn)等，分析高原慢阻肺患者病情特點(diǎn)、GOLD綜合評(píng)估指標(biāo)間的相關(guān)性和GOLD 2016和GOLD 2017兩種綜合評(píng)估法在入選患者分組中的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件(IBM Crop, USA)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用四分位數(shù)[M(P25, P75)]表示，組間比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，兩變量相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、病情特征

GOLD肺功能分級(jí)1級(jí)慢阻肺患者中有14例(45.2%)呼吸衰竭，3例(9.7%)肺動(dòng)脈高壓，15例(48.4%)6MWD下降，7例(22.6%)血紅蛋白增多；肺功能2級(jí)至4級(jí)的呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、6MWD下降、血紅蛋白增多例數(shù)百分比逐級(jí)增加(見表1)。GOLD肺功能分級(jí)，各級(jí)間呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、6MWD下降的例數(shù)百分比有顯著差異(均P<0.05)，其中，肺功能3級(jí)和4級(jí)呼吸衰竭、6MWD下降的例數(shù)百分比顯著多于1級(jí)、2級(jí)(均P<0.05)；肺功能3級(jí)和4級(jí)肺動(dòng)脈高壓的例數(shù)顯著多于2級(jí)(均P<0.05)，4級(jí)顯著高于1級(jí)(P<0.05)。

表1 GOLD分級(jí)主要病情特征發(fā)生例數(shù)(%)

二、GOLD綜合評(píng)估指標(biāo)間的相關(guān)性

CAT評(píng)分與FEV1%pred、mMRC存在中度相關(guān)性(分別為r=-0.414,r=0.441, 均P<0.01)；但GOLD 1級(jí)至3級(jí)CAT評(píng)分與FEV1%pred無顯著相關(guān)性(均P>0.05)(見圖1)；mMRC 0級(jí)和其他各級(jí)之間、1級(jí)與2級(jí)、3級(jí)與4級(jí)之間CAT評(píng)分無顯著差異(均P>0.05)(見表2)。FEV1%pred與每年急性加重次數(shù)、mMRC間存在極弱相關(guān)性(分別為r=-0.184、r=0.131,P<0.05)；每年急性加重次數(shù)與CAT評(píng)分及mMRC之間無顯著相關(guān)性(均P>0.05)。

表2 各級(jí)mMRC 分級(jí)CAT評(píng)分的比較[M(P25, P75)]

圖1 各級(jí)CAT評(píng)分與FEV1%pred的相關(guān)性

三、GOLD 2016和GOLD 2017評(píng)估法分組情況

GOLD 2016(A組0例、B組81例、C組1例、D組93例)和GOLD 2017評(píng)估法(A組有1例、B組120例、C組0例、D組54例)各組比例有顯著差異(P<0.05)(見圖2)。GOLD 2017相比GOLD 2016評(píng)估法有40例患者的分組出現(xiàn)變化，其中有1例C組慢阻肺患者被分到A組，39例D組慢阻肺患者被分到B組(見圖3)。GOLD 2017和GOLD 2016評(píng)估法均為D組54例，推薦使用ICS；GOLD 2017和GOLD 2016評(píng)估法均為B組81例，不推薦使用ICS；變異病例39例GOLD 2016評(píng)估法為D組推薦使用ICS，而在GOLD 2017評(píng)估法為B組不推薦使用ICS；變異病例PaO2、6MWD顯著低于兩種評(píng)估法均為B組的病例(均P<0.05)；變異病例與兩種評(píng)估法均為D組的病例PaO2、PaCO2、PASP、6MWD、血紅蛋白、合并癥數(shù)無顯著性差異(均P>0.05)(見表3)。

表3 GOLD 2016和GOLD 2017評(píng)估法分組變異病例臨床特征分析 [M(P25, P75)]

圖2 GOLD 2016和GOLD 2017評(píng)估法病例分組

圖3 GOLD 2017評(píng)估法病例分組的變遷

討 論

低壓、低氧是高原環(huán)境最重要的特點(diǎn)，長(zhǎng)期慢性缺氧及由此引起的血紅蛋白含量升高導(dǎo)致的血液粘度升高共同導(dǎo)致肺和全身血管阻力增加；研究顯示，高原慢阻肺患者的肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、右心室室壁厚度明顯較平原升高，高原慢阻肺患者出現(xiàn)右心室射血分?jǐn)?shù)<40%的例數(shù)明顯多于平原[5]。在海拔2000m，吸入氣的氧分壓為115 mmHg，肺泡氧分壓70 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓低于70 mmHg[6]。高原慢阻肺患者在疾病與環(huán)境雙重低氧的作用下，早期即出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，甚至呼吸衰竭。本研究顯示，GOLD 1級(jí)慢阻肺患者中就有45.2%(14例)出現(xiàn)呼吸衰竭，2級(jí)至4級(jí)慢阻肺患者中分別有63.5%、73.1%、88.9%呼吸衰竭。高原慢性低氧導(dǎo)致肺血管收縮，加之腎臟促紅細(xì)胞生成素增加，血紅蛋白濃度增加，血液粘滯度增加，引起肺動(dòng)脈高壓[7]。進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓可引起右心室腔的擴(kuò)大和室壁的增厚，最終出現(xiàn)右心衰竭。肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭與慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)耐力和預(yù)后有關(guān)[8]。高原環(huán)境慢阻肺患者，早期即出現(xiàn)不同程度的肺動(dòng)脈高壓，本研究顯示，GOLD 1級(jí)、2級(jí)慢阻肺患者中分別有9.7%(3例)、5.4%(4例)肺動(dòng)脈高壓。高原低壓、低氧還可加重肺氣腫大鼠的全身及肺組織局部炎癥反應(yīng)、凋亡及氧化應(yīng)激[3-4,9]。全身及局部炎癥反應(yīng)的加重，導(dǎo)致高原慢阻肺患者的全身及局部癥狀重于平原。本研究顯示，GOLD 1級(jí)慢阻肺患者中就有48.4%(15例)6MWD下降，其中6.5%(2例)重度6MWD下降、9.7%(3例)中度6MWD下降、32.3%(10例)輕度6MWD下降，高原慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)的早且重。

GOLD指南每年對(duì)關(guān)于慢阻肺的研究資料進(jìn)行審閱，提出新的推薦意見，不斷更新。2007年至 2010 年，按照吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能受損嚴(yán)重程度，判斷慢阻肺氣流受限的嚴(yán)重程度劃分為1～4級(jí)，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1與癥狀嚴(yán)重程度和健康狀態(tài)僅存在較弱的相關(guān)性[10-11]；自2011年以后GOLD推薦以癥狀評(píng)估(CAT評(píng)分、mMRC)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(肺功能分級(jí)與每年急性加重次數(shù))為基礎(chǔ)分為A組至D組的評(píng)價(jià)工具，不僅評(píng)估了慢阻肺患者癥狀負(fù)擔(dān)，還指出了預(yù)防急性加重在慢阻肺管理中的重要性。然而，這套評(píng)價(jià)體系仍存在問題，如采用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中的氣流受限程度分級(jí)與每年急性加重次數(shù)以及癥狀分級(jí)中的CAT評(píng)分與mMRC在分組后的結(jié)果不一致[12]，使臨床醫(yī)生對(duì)慢阻肺的處理混亂且復(fù)雜；并且這種評(píng)價(jià)工具不能很好的預(yù)測(cè)病死率和其他臨床結(jié)局[13]?；诖?017年GOLD將肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)從綜合評(píng)估工具中剔除。而GOLD綜合指標(biāo)是否適用于高原目前尚未發(fā)現(xiàn)有研究涉及。本研究顯示，F(xiàn)EV1%pred與每年急性加重次數(shù)、mMRC間存在極弱相關(guān)性；每年急性加重次數(shù)與CAT評(píng)分及mMRC之間無顯著相關(guān)。雖然CAT評(píng)分與FEV1%pred中度相關(guān)(r=-0.414,P<0.05)，但GOLD 1級(jí)至3級(jí)CAT評(píng)分與FEV1%pred無顯著相關(guān)(均P>0.05)，說明CAT評(píng)分與FEV1%pred僅存在微弱的相關(guān)性。即使CAT評(píng)分與mMRC存在中度相關(guān)性(r=0.441,P<0.01)，但mMRC 0級(jí)和其他各級(jí)之間、1級(jí)與2級(jí)、3級(jí)與4級(jí)之間CAT評(píng)分無顯著差異(均P>0.05)，說明CAT評(píng)分和mMRC不能提供相同癥狀分級(jí)。鑒于慢阻肺患者不僅僅是氣道、肺組織的炎癥性疾病，全身系統(tǒng)性炎癥使患者除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還具有很多全身癥狀，因此用單一的呼吸困難來評(píng)價(jià)患者的癥狀不可取，綜合性癥狀評(píng)分更為適合。

GOLD 2016綜合評(píng)估法應(yīng)用肺功能分級(jí)、每年急性加重次數(shù)、CAT評(píng)分及mMRC對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；GOLD 2017用急性加重次數(shù)和癥狀評(píng)分對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究應(yīng)用兩種方法對(duì)175例患者分別分組，GOLD 2017較2016評(píng)估法有39例D組的患者被分到B組，這39例變異病例比兩種評(píng)估法均為B組患者的PaO2、6MWD更低(即缺氧更重、活動(dòng)耐力更差)，而與兩種評(píng)估法均為D組的患者在PaO2、PaCO2、PASP、6MWD各方面均無顯著性差異，即這39例患者的臨床特征更接近與2016評(píng)估法D組患者，GOLD 2017評(píng)估法低估高原慢阻肺患者病情。綜合評(píng)估分組是為了給予患者更適合的治療，GOLD指南推薦C組、D組高急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者除吸入長(zhǎng)效的β2受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物外，還應(yīng)該使用吸入激素(ICS)。本研究顯示，按GOLD 2017評(píng)估法僅54例使用ICS，顯著少于按GOLD 2016分組使用ICS的94例(P<0.05)。GOLD 2017評(píng)估法可能導(dǎo)致部分慢阻肺患者治療不充分。

慢阻肺病情具有異質(zhì)性和復(fù)雜性，高原環(huán)境使得高原慢阻肺具有不同于平原的病情特征，本研究只是對(duì)目前GOLD指南的評(píng)估指標(biāo)及方法在高原慢阻肺的使用價(jià)值進(jìn)行研究，如何恰當(dāng)評(píng)估高原慢阻肺的病情，未來需要進(jìn)行更多的探索。GOLD 2017綜合評(píng)估所用的兩個(gè)指標(biāo)CAT/mMRC癥狀評(píng)分及急性加重次數(shù)，均為主觀性評(píng)分，盡管以往的研究證實(shí)其在評(píng)估癥狀及未來加重風(fēng)險(xiǎn)方面具有較好的準(zhǔn)確度，但慢阻肺患者在年齡大、經(jīng)濟(jì)條件差、農(nóng)村人口的發(fā)病率更高，而這些人群的認(rèn)知能力有限，回答問卷的準(zhǔn)確性也會(huì)受到影響，可能導(dǎo)致評(píng)分的不準(zhǔn)確。在慢阻肺患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中加入客觀指標(biāo)可能更有利于準(zhǔn)確評(píng)估，而高原慢阻肺患者與病情密切相關(guān)的指標(biāo)如PaO2、6MWD、肺動(dòng)脈壓等加入評(píng)估是否更合適，未來都需要進(jìn)一步探討。