區(qū)域麻醉和全身麻醉對老年單側(cè)髖部骨折術(shù)后Barthel評分的影響分析

王 軍，季春梅（通訊作者）

（山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院麻醉科 山東 濟南 250001）

髖部骨折是老年常見的骨折類型，全球每年發(fā)生約160萬次。其中包括股骨頸骨折和粗隆間骨折。大部分的髖部骨折患者需要手術(shù)治療。然而老年人術(shù)后恢復較慢，如何促進老年髖部骨折患者術(shù)后快速康復具有重要的臨床意義。臨床發(fā)現(xiàn)麻醉方法也是影響老年髖部骨折患者術(shù)后康復的影響因素。Barthel評分（BI）也稱為巴氏評分，是目前評價日常生活能力（ADL）的主要評分量表[1]。本研究回顧性分析既往1年內(nèi)在我科行單側(cè)髖部骨折手術(shù)的老年患者104例，按照區(qū)域麻醉（RA）和全身麻醉（GA）進行分組，采用Barthel評分評價術(shù)前和術(shù)后的康復情況，觀察兩種不同麻醉方式對老年髖部骨折患者術(shù)后康復的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2020年6月在我院行單側(cè)髖部骨折手術(shù)的104例老年患者的臨床資料，根據(jù)不同麻醉方式分為兩組，實施RA的患者44例，實施GA的患者60例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標準：年齡≥60歲；X線確診為股骨頸骨折或粗隆間骨折；進行了手術(shù)治療。排除標準：其他部位進行兩次或以上手術(shù)。兩組患者的術(shù)前術(shù)中基本情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），GA組術(shù)后血壓，ICU入住率高于RA組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

RA組：包含神經(jīng)阻滯麻醉，腰-硬聯(lián)合麻醉，硬膜外麻醉復合淺鎮(zhèn)靜。

GA組：包括全麻區(qū)域和全身麻醉符合區(qū)域。中采用靜-吸復合麻醉，術(shù)中麻醉藥包括依托咪酯0.1～0.5 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、七氟醚1%～2%、一氧化二氮50%、芬太尼3～5μg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg,術(shù)畢肌松拮抗藥使用新斯的明和阿托品合劑3～6 mL。研究數(shù)據(jù)來源于本院病案系統(tǒng)和手術(shù)麻醉系統(tǒng)，課題組成員通過查閱電子病歷和病案室紙質(zhì)病歷記錄，并由雙人核對后錄入數(shù)據(jù)提取表，如果核對過程發(fā)現(xiàn)問題將直接回溯至原始病歷進行數(shù)據(jù)核對，如原始病歷無相關(guān)信息將聯(lián)系患者或患者家屬進行核對。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)前患者性別，年齡，骨折部位，BI評分，手術(shù)時間，術(shù)后血壓，入住ICU等情況。（2）術(shù)后不同時間點BI十項評分內(nèi)容[2]：進食，洗澡，修飾，穿衣，控制大便，控制小便，如廁，桌椅轉(zhuǎn)移，行走，上下樓梯，每項十分，總分為100分，得分越高意味著獨立性越好，依賴性越小。根據(jù)BI總得分值將生活能力分為以下四個等級：Ⅰ級100分表示日常生活能力正常；Ⅱ級60分及上為良，生活基本自理；Ⅲ級40～60分為中度功能障礙，需要幫助；Ⅳ級20～40分重度功能障礙，生活依賴明顯。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組Barthel評分比較

兩組術(shù)前1 d的Barthel評分和分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；RA組術(shù)后3 d的Barthel評分高于GA組，RA組術(shù)后3 d的Barthel評分Ⅲ和Ⅳ級的比例低于GA組，Ⅰ、Ⅱ級比例高于GA組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組術(shù)前1 d時Barthel評分和分級比較

表3 兩組術(shù)后3 d時Barthel評分和分級比較

3.討論

臨床上選擇麻醉方式是由于不同因素影響的，例如患者的差異，術(shù)前合并癥，術(shù)后并發(fā)癥風險，醫(yī)生臨床經(jīng)驗等決定。目前用于髖部骨折的麻醉方式有：區(qū)域麻醉，全身麻醉，區(qū)域麻醉簡便易行，麻醉范圍小，對患者的生理功能影響小，安全性較大，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，研究表明患者對于手術(shù)的應急反應較低[3]，減少術(shù)中出血，減少血栓栓塞的發(fā)生，從而降低部分患者并發(fā)癥的產(chǎn)生，尤其對與基礎(chǔ)病較多的老年患者來說，局域麻醉在骨科中的優(yōu)點顯而易見。神經(jīng)阻滯麻醉尤其適用于單側(cè)肢體手術(shù)，由于對于全身重要器官的生理功能要比椎管內(nèi)麻醉影響更小，故在心肺功能障礙的老年患者中應用更廣泛本文得出區(qū)域麻醉可以促進患者早期康復，改善了高危患者的轉(zhuǎn)軌并且對于患者日常生活能力的恢復具有促進作用。

與年輕患者相比，老年人往往伴隨著器官重要功能的削弱和功能的惡化[4]在分析了術(shù)中血流動發(fā)現(xiàn)，區(qū)域麻醉術(shù)后高血壓低于全身麻醉，且區(qū)域血壓波動較小，因此區(qū)域麻醉對老年人血液流動的影響較小。如正文所示術(shù)后ICU入住率RA組顯著低于GA組，而RA組入住ICU的原因多為血壓或氧合問題（6/10）,區(qū)域麻醉組皆為高齡或術(shù)前合并癥的原因[5]。因此，全身麻醉除了對老年人血流動力學影響較大，還會干擾呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定。還有研究也指出，全身麻醉會導致更長的ICU入住時間[6]。

回顧過去10年間下肢骨折手術(shù)患者，術(shù)前合并心肺疾病者近50%[7]。對于年輕患者，全身麻醉因其安全舒適等優(yōu)點成為當前很多手術(shù)的首選麻醉方式，但全身麻醉藥物的循環(huán)抑制作用和人工氣道的建立對于心肺合并癥較多的老年患者而言，都會讓全身麻醉的選擇更為慎重。隨著超聲引導下區(qū)域麻醉的不斷發(fā)展，區(qū)域麻醉因其確切的鎮(zhèn)痛效果、對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)干擾相對較小，成為越來越多臨床麻醉醫(yī)師的首選。所以越高齡的患者越傾向于選擇區(qū)域麻醉。

Barthel量表對患者進行ADL能力評定，依據(jù)患者制定的康復護理目標實施，可以及時根據(jù)ADL的變化進行修正，可以加快肌肉的恢復和骨折的愈合，提高自理活動能力，縮短臥床天數(shù)，增加護患溝通，提高患者滿意度，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在老年單側(cè)髖部骨折手術(shù)區(qū)域麻醉降低了患者的痛苦，減少了麻醉用量，區(qū)域麻醉術(shù)后康復Barthel評分也明比全身麻醉要高，體現(xiàn)了患者術(shù)后生活能力的提高，因此推薦在臨床過程中使用區(qū)域麻醉方式進行老年人髖部骨折手術(shù)。