王蓓玉
(上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200065)
毒蘑菇又稱毒蕈,是指大型真菌的子實(shí)體食用后對(duì)人或畜禽產(chǎn)生中毒反應(yīng)的物種,一旦食用有毒蘑菇便會(huì)直接損害人體健康,甚至危及患者生命,食用毒蘑菇10 min便可出現(xiàn)各類癥狀,隨著中毒時(shí)間的延長(zhǎng)治療難度增大,因此需及早進(jìn)行有效治療及護(hù)理。本文選擇1例食用毒蘑菇中毒患者,并對(duì)其護(hù)理方法及效果進(jìn)行分析,以期為臨床護(hù)理該病患者提供參考。
患者馮某,女,48歲,因“嘔吐、腹痛4 d,反應(yīng)遲鈍2 h”于2019年7月22日入院。
現(xiàn)病史:患者于7月2日17時(shí)食用自行采的野蘑菇,7月3日5時(shí)左右出現(xiàn)嘔吐、腹瀉,嘔吐物為胃內(nèi)物伴有蘑菇渣,反復(fù)解稀水便,自行去外院就診,查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常,經(jīng)頭孢抗感染、地衣芽孢桿菌及黃連素對(duì)癥處理后患者腹痛、腹瀉癥狀仍存在,有納差、食欲減退、精神萎靡、全身乏力、尿量減少、尿色深,未進(jìn)一步治療。7月5日18點(diǎn)左右患者自覺(jué)腹痛加重前去藥店自行購(gòu)買藥物(具體名稱不詳),服用后腹痛稍緩解,7月6日5點(diǎn)患者解水樣便,呈綠色,同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍,呼之無(wú)應(yīng)答,四肢無(wú)力,120送我院急診就診,查患者表情淡漠、昏睡、精神萎靡、血壓48/21 mmHg,H68次/分,四肢濕冷呈發(fā)紺,腹軟,中上腹輕壓不適性。
急救方案:急診予以多巴胺升壓,快速擴(kuò)容補(bǔ)液行休克治療、同時(shí)子以臟器保護(hù)治療,患者生命體征較前好轉(zhuǎn),依舊無(wú)尿。經(jīng)全院會(huì)診后初步考慮為毒蘑菇中毒、多臟器功能衰竭,收住EICU進(jìn)一步治療,對(duì)癥處理后肝功能較前好轉(zhuǎn),但患者腎臟損害仍存在且腎功能恢復(fù)較慢,繼續(xù)行腎臟替代治療后7~13 d轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療,目前患者感染癥狀明顯、呼吸衰竭、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸中,患者現(xiàn)生命體征T:38.9℃,P:96次/分,R:22次/分,BP:136/86 mmHg。
治療要點(diǎn):(1)Ⅰ級(jí)護(hù)理:告病危、心電監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿及胃管、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸;(2)抗感染:美羅培南、利奈唑胺、伏立康唑、頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素;(3)保肝抗氧化:還原型谷胱甘肽;(4)護(hù)胃:奧美拉唑、泮托拉唑;(5)營(yíng)養(yǎng)支持:復(fù)方氨基酸、人血白蛋白、靜注人免疫球蛋白、多種微量元素、丙氨酰谷氨酰胺、滅活冰漿。
(1)監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、生命體征、心律、尿量,有無(wú)心律失常、血氧飽和度,有無(wú)惡心、嘔吐,觀察患者有無(wú)呼吸困難,有無(wú)發(fā)紺、大汗淋漓、胸悶煩躁不安,面色蒼白等心衰癥狀。主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)呼吸困難、焦慮等癥狀,注意腦、肺、腎、肢體等血管栓塞癥狀的發(fā)生。(2)患者缺氧情況,有無(wú)呼吸困難,有無(wú)痰鳴音,心絞痛等,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投惹闆r。(3)觀察患者深靜脈置管處傷口情況,是否有滲血滲液,定期更換敷料;有無(wú)體溫升高、咳嗽、咳痰,有無(wú)腹痛,發(fā)熱等導(dǎo)管感染表現(xiàn)[1-3]。
應(yīng)用感染類藥物過(guò)程中應(yīng)觀察有無(wú)胸悶、頭暈、惡心,呼吸困難,面色蒼白,出冷汗,皮膚發(fā)紅等過(guò)敏反應(yīng);有無(wú)頭暈無(wú)力,面色蒼白,神志模糊,血壓下降等過(guò)敏性休克。應(yīng)用抑酸護(hù)胃保肝類藥物時(shí)需觀察患者是否有皮疹、瘙癢等癥狀,貧血、白細(xì)胞減少,便秘、腹瀉、口渴,腹脹等癥狀;應(yīng)用抗凝類藥物治療過(guò)程中需加強(qiáng)出血、腹痛、腹瀉、消化不良、皮疹、瘙癢等的情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理[4]。
(1)做好皮膚護(hù)理,防止壓瘡協(xié)助每2 h翻身1次,局部骨隆突處按摩,保持床單清潔干燥。(2)做好導(dǎo)管的護(hù)理,各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定;鼻導(dǎo)管使用時(shí)應(yīng)固定妥當(dāng),長(zhǎng)度適宜,避免牽拉發(fā)生脫落。(3)做好基礎(chǔ)和生活護(hù)理,每日晨晚間護(hù)理各一次,給予面部清潔,床上擦身,口腔護(hù)理,頭發(fā)護(hù)理等;口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔,棉球干濕度適宜,避免損傷黏膜,防止棉球遺漏。經(jīng)常更換電極片,保持皮膚清潔無(wú)膠布痕跡。(4)有排便困難時(shí),適當(dāng)使用緩瀉劑,應(yīng)用柔軟的紙擦拭皮膚并涂保護(hù)劑;不可用破損的坐便器,一旦發(fā)現(xiàn)床單有潮濕,應(yīng)立即更換床單及衣褲防止皮膚受損刺激[5-7]。(5)合理調(diào)整飲水量,飲水時(shí),要用有刻度的量杯,護(hù)士要向患者及家屬做好耐心細(xì)致的解釋工作,向他們講述過(guò)度飲水的危害,并舉實(shí)例,以取得合作。(6)嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度,使用腕帶?;颊進(jìn)orse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為55分,做好安全護(hù)理;為患者提供安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境,臥床時(shí)加用床檔,下床活動(dòng)時(shí)要穿防滑拖鞋,保持地面干燥,清潔,避免跌倒發(fā)生。做好家屬的告知,床尾警示,加強(qiáng)巡視,防止墜床。患者導(dǎo)管評(píng)估為4分,做好導(dǎo)管的固定,避免牽拉、滑脫?;颊邏函徳u(píng)分為16分,做好壓瘡預(yù)防,協(xié)助患者翻身,保持皮膚干燥,透氣,保持床單平整,干燥,預(yù)防壓瘡的發(fā)生[8]。(7)心理護(hù)理:認(rèn)真傾聽(tīng)患者想法,并引導(dǎo)其正確對(duì)待生活及工作,并對(duì)疾病形成正確認(rèn)知,以提高其治療配合程度及依從性;其次密切觀察患者精神及心理狀態(tài),若發(fā)現(xiàn)異常行為及時(shí)上報(bào)醫(yī)師,配合進(jìn)行緊急處理。
(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和操作規(guī)程,防止醫(yī)源性感染。(2)保持血透透析管皮膚出口處清潔干燥,用無(wú)菌紗布覆蓋,定期更換敷料,消毒皮膚和透析管道連接處;其次隨時(shí)觀察血液透析各項(xiàng)數(shù)據(jù),并結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整抗凝劑泵入量。(3)保持導(dǎo)管的通暢,避免牽拉和扭曲。(4)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,避免導(dǎo)管皮膚出口和管口污染。頸內(nèi)靜脈置管者,應(yīng)注意避免洗臉洗頭時(shí)水流至導(dǎo)管皮膚出口[9]。
(1)監(jiān)測(cè)白蛋白、HB檢驗(yàn)值。(2)胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液,做好胃腸減壓的護(hù)理,同時(shí)預(yù)防低血糖的發(fā)生。(3)停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并根據(jù)患者耐受逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的量,達(dá)到每日25~30 kcal/kg,做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理,目前遵醫(yī)囑予500 mL/日鼻飼。(4)每4 h回抽胃液,聽(tīng)診腸鳴音,觀察有無(wú)胃潴留;⑤遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注。
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流感染、尿路感染為毒蘑菇中毒治療后常見(jiàn)并發(fā)癥,因此護(hù)理人員需從多方面入手改善其臨床癥狀,例如:在患者臥床治療期間抬高床頭至30°~45°,同時(shí)叮囑其進(jìn)食前后漱口,避免發(fā)生誤吸,針對(duì)口腔潰瘍者采用漱口液消毒,亦可使用口腔潰瘍貼等,以增加患者舒適度。嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)禁忌證,在使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)首選無(wú)創(chuàng)通氣方法;針對(duì)建立人工氣道者需定時(shí)評(píng)估其氣道狀態(tài),確定是否可進(jìn)行撤機(jī)、拔管操作,盡可能減少插管時(shí)間,避免影響呼吸質(zhì)量。此外為避免血液透析治療過(guò)程中發(fā)生異常事件,在置管后需加強(qiáng)預(yù)防及管理,為定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)情況,可使用無(wú)菌透明專用貼膜、無(wú)菌紗布敷料等,定期在無(wú)菌狀態(tài)下更換敷料,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)敷料狀態(tài)的觀察,若敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染等情況需及時(shí)更換,為提高護(hù)理質(zhì)量醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員專業(yè)能力的培訓(xùn),并由專人對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行管理,避免影響治療及預(yù)后效果。
告知家屬保持室內(nèi)外空氣流通,溫濕度適宜,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),避免交叉感染。注意保暖,防止受涼而導(dǎo)致疾病加重。告知定期門診隨訪,自測(cè)血壓觀察血壓變化及各類出院帶藥的作用和注意事項(xiàng);其次加強(qiáng)對(duì)患者心率、水腫、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、體溫等的觀察,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
通過(guò)積極的治療和護(hù)理,該患者得到了有效的救治,毒蘑菇中毒主要發(fā)生在經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢的農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū),在患者入院后及早通過(guò)催吐、洗胃、保肝、血液灌流等治療可減少毒素對(duì)各臟器組織的損傷,從而提高搶救成功率,因此在整個(gè)救治過(guò)程中需配合緊密細(xì)致的觀察及有效的護(hù)理,以促進(jìn)患者機(jī)體各功能恢復(fù)。
綜上所述,毒蘑菇的種類有很多,廣泛分布于各區(qū)域,經(jīng)統(tǒng)計(jì)目前自然界內(nèi)已經(jīng)記載的毒蘑菇種類有200余種,我國(guó)已知的有183種。研究發(fā)現(xiàn)許多毒蘑菇的形態(tài)特征與可食用菌相似,因此在生活中一定要科學(xué)飲食,還注意對(duì)毒菌和食菌的識(shí)別。其次患者在出現(xiàn)異常癥狀進(jìn)入醫(yī)院治療過(guò)程中,護(hù)理人員需根據(jù)其實(shí)際情況即刻配合醫(yī)師進(jìn)行急救,并遵醫(yī)囑為其提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),因毒蘑菇中毒后病情進(jìn)展較快,鑒于此護(hù)理中需密切觀察其生命體征、意識(shí)、尿量等變化,一旦發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)干預(yù)。