老年衰弱的研究進展

顧文奕，駱天炯

（1南京中醫(yī)藥大學老年科 江蘇 南京 210029）

（2南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院老年科 江蘇 南京 210001）

衰弱是一類常見且重要的老年綜合征，目前有研究發(fā)現(xiàn)在大于60歲的社區(qū)老人中，衰弱的發(fā)生率可達6%[1]。我國是世界第一人口大國，人口老齡化問題尤為突出，這意味著我國有相當一部分老年衰弱群體。衰弱的危害相當廣泛，可能會發(fā)生多種不良結(jié)局，嚴重影響老年人的整體功能、疾病預后、康復效果和生活質(zhì)量。面對這一情況，廣大臨床工作者應盡早識別衰弱并進行干預，從而減緩衰弱的進程。

1.衰弱的定義

衰弱是指隨著年齡的增長，老年人各系統(tǒng)生理功能及機體儲備能力逐漸減弱，從而無法應對內(nèi)外界壓力及保持自身穩(wěn)態(tài)。目前被廣泛應用的診斷標準是由Fried[2]提出的衰弱表型評估方法，也稱為衰弱綜合征評估方法，判定標準：（1）無預期的體重下降；（2）步速減慢；（3）握力下降；（4）體力活動下降；（5）自訴疲乏感。5項表型中滿足3項及以上者，可診斷為衰弱；滿足1～2項則為衰弱前期。

2.衰弱相關(guān)危險因素

衰弱的危險因素較為復雜，較常見的相關(guān)危險因素包括年齡、性別、營養(yǎng)不良、缺乏運動、睡眠障礙等。

2.1年齡

年齡是衰弱的重要影響因素，奚興等[3]認為年齡是影響衰弱的一個獨立危險因素，衰弱的發(fā)生率隨著年齡的增加而提高。老年人隨著年齡的增長，機體逐漸出現(xiàn)退化，生理功能減退，無法抵御外界壓力，進而導致代謝紊亂出現(xiàn)衰弱。關(guān)于性別對衰弱的影響，目前多數(shù)研究[4]認為女性的衰弱發(fā)生率更高，這可能與激素的變化有關(guān)，老年女性雌激素水平較低，易引起維生素D不足從而導致肌肉質(zhì)量下降。

2.2 老年共病和多重用藥

老年共病和多重用藥均可增加衰弱的患病，Danon[5]研究時發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在合并有多個其他疾病時其衰弱的患病率高出僅患有冠心病的患者2～3倍。Veronese[6]在對4 402名患者長達8年的研究中發(fā)現(xiàn)，服用7種及以上藥物的患者衰弱風險是服用4～6種藥物患者的近3倍。這與老年共病患者受多種疾病的影響導致機體代償功能較差，多重藥物引起藥物之間的相互作用及不良反應有關(guān)。

2.3 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是衰弱的主要危險因素之一，與健康老人相比，衰弱的老年人營養(yǎng)不良更為常見。一項對五千多名社區(qū)老人的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與衰弱的患病率顯著相關(guān)，大約有九成的營養(yǎng)不良老人患有衰弱。營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足使得機體肌肉的數(shù)量、質(zhì)量下降，進而出現(xiàn)消瘦、疲乏等癥狀，主要為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。并且有研究證明，適當增加每日的蛋白質(zhì)及能量攝入，將會降低衰弱的發(fā)生風險。

2.4 缺乏運動

缺乏運動與衰弱發(fā)生有關(guān)。盧霞等[7]的研究結(jié)果顯示，久坐時間越長、運動量越少的老年人衰弱發(fā)生率更高，并且久坐的時間越長，衰弱的程度越嚴重。長時間久坐的老人身體活動功能降低，導致肌肉功能降低，進而降低握力、體力活動及自理能力，增加衰弱風險。

2.5 睡眠障礙

睡眠障礙亦被認為是衰弱的相關(guān)危險因素。有研究認為睡眠不佳會導致老年人行走能力減退、耐力下降。而在一項針對非衰弱老年人的調(diào)查中，低睡眠質(zhì)量的老人衰弱的遠期發(fā)生率更高。有研究者認為睡眠障礙會影響激素的分泌，進而影響肌肉蛋白質(zhì)合成及代謝，導致肌肉質(zhì)量、數(shù)量的下降。Miller[8]認為低睡眠時間會促進炎癥因子的表達，而炎癥因子的增加可能會誘發(fā)肌少癥，最終發(fā)生衰弱。

3.衰弱的發(fā)病機制

衰弱的發(fā)病機制目前尚未完全明確，研究主要涉及激素水平失衡、凝血纖溶系統(tǒng)活化、慢性炎癥、免疫激活、代謝紊亂等，這些多因素、多系統(tǒng)相互影響，最終演變?yōu)樗ト酢?/p>

3.1 激素水平失衡

雌激素水平降低會導致肌肉質(zhì)量及力量下降，甚至功能的喪失。雌二醇可直接增加激活靜止肌衛(wèi)星細胞轉(zhuǎn)化為成肌細胞的關(guān)鍵因子之一MyoD，進一步促使成肌細胞分化為成熟肌纖維。在一項針對男性的研究中，短期的雌二醇治療可提高骨骼肌脂代謝，維持骨骼肌蛋白含量，提高肌質(zhì)量及肌力。生長激素在體細胞的生長和發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用。生長激素會增加老年人體內(nèi)的氮潴留和蛋白質(zhì)合成，如果缺乏則會導致機體肌肉質(zhì)量降低。生長激素刺激肝臟合成胰島素樣生長因子，進而刺激骨骼肌質(zhì)量，促進蛋白質(zhì)合成，并減少其分解。維生素D主要作用于骨代謝及維持鈣穩(wěn)態(tài)，它通過細胞周期阻滯促進骨骼肌纖維橫截面積的增加，調(diào)節(jié)肌肉再生。有證據(jù)表明，老年人維生素D長期缺乏會引起骨密度下降及Ⅱ型肌纖維萎縮而導致衰弱。

3.2 凝血與纖溶系統(tǒng)活化

衰弱主要表現(xiàn)在軀體運動功能障礙和應激時維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)能力減弱[9]。血栓形成后造成的肢體腫脹、疼痛、沉重等均可導致軀體活動能力下降，出現(xiàn)步速減慢、體力活動減少等表現(xiàn)。因此血栓事件是影響軀體功能下降的主要原因之一[10]。國外有研究發(fā)現(xiàn)凝血與纖溶系統(tǒng)中的組織型纖維蛋白酶溶解原激活物和D-二聚體水平隨著年齡的增加而升高，并與軀體功能障礙等事件具有相關(guān)性。上述研究能夠證明凝血和纖溶系統(tǒng)激活與衰弱的相關(guān)性，但其中的病理生理學機制尚不明確，有待進一步的研究證實。

3.3 慢性炎癥及免疫激活

研究表明，在白細胞正常高值范圍內(nèi)，衰弱與其總數(shù)增加之間存在一定聯(lián)系，也與T淋巴細胞亞群中的CD8+/CD28-T細胞和CCR5+T細胞簇的計數(shù)升高有關(guān)。一項有關(guān)炎癥通路激活的研究使用衰老個體中純化的單核細胞進行特定性通路的基因表達，其結(jié)果顯示：在離體實驗中，衰弱患者的幾種應激性炎癥通路中的下游基因出現(xiàn)上調(diào)。這種炎癥通路的激活是導致衰弱中慢性炎癥的分子機制。炎癥細胞因子易導致器官功能衰退及機體功能喪失。在對六百多名老人的觀察中，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)高水平的白介素-6是肌肉功能降低的危險因素，而肌肉功能降低這正是衰弱的表現(xiàn)之一。

3.4 代謝功能紊亂

隨著年齡的增加，胰島素抵抗能夠加速肌肉力量和質(zhì)量的下降，胰島素通過增加葡萄糖攝取并促進細胞內(nèi)糖代謝，在維持肌肉正常功能中起關(guān)鍵作用，因此，與年齡相關(guān)的胰島素抵抗可能是肌少癥（衰弱的重要組成部分）的決定因素。有研究報告顯示，老年非糖尿病女性中，胰島素抵抗獨立于多個混雜因素與肌力減弱存在相關(guān)性。這可能是由于Ⅰ型纖維的收縮主要取決于葡萄糖的進入和代謝，對胰島素的反應性更高，并且其在老年人的肌肉中更具有代表性。此外，老年骨骼肌力量的下降也可能是由于Ⅰ型鈣通道的減少，胰島素可以促進細胞內(nèi)鈣吸收，胰島素抵抗可能通過干擾鈣吸收而對肌肉收縮產(chǎn)生負面影響。

4.小結(jié)

綜上所述，目前國內(nèi)對于衰弱的研究已在逐步提高，老年衰弱患者存在著眾多不良影響與結(jié)局，對于與日俱增的老年人口，我們需要更多的研究去干預衰弱的進展，改善衰弱患者的生活質(zhì)量及功能狀態(tài)。