淺談院內(nèi)肺部感染因素與護(hù)理對(duì)策

沈文英

（嘉興市秀洲區(qū)新塍醫(yī)院院感科 浙江 嘉興 314015）

1.臨床資料

我院自2019年1月—2020年12月從下呼吸道、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)三個(gè)部位最常見院內(nèi)感染進(jìn)行構(gòu)成比分析，其中肺部（下呼吸道感染）感染占首位68.99%，其次為泌尿系統(tǒng)感染占27.13%，消化系統(tǒng)占3.88%。

2.感染因素分析

2.1 伴有慢性基礎(chǔ)性疾病、年老體弱、意識(shí)障礙、慢性阻塞性肺氣腫等以及住院時(shí)間長(zhǎng)者

老年人各臟器發(fā)生退行性變，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，肺泡彈性減弱，肺部氣道纖毛清除分泌物的功能降低，從而有效咳嗽能力減弱，導(dǎo)致肺部感染的概率增加。長(zhǎng)期臥床伴有昏迷患者，其呼吸道分泌物排出受阻，加上營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、皮質(zhì)激素等的使用使機(jī)體抵抗力及防御功能明顯下降，均可誘發(fā)肺部感染。60歲以上老年人身體各項(xiàng)機(jī)能處于不斷衰退狀態(tài)，多合并患有冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體免疫力明顯下降，難以抵抗外來(lái)病原菌的入侵。

2.2 胃內(nèi)容物反流誤吸及口咽部定植菌

老年康復(fù)科大部分患者八九十歲高齡，有些長(zhǎng)期臥床，患者肺部感染率更高。長(zhǎng)期臥床患者多存在吞咽功能障礙，極容易發(fā)生誤吸，口鼻腔分泌物不能直接被清除，食物或痰液等吸入氣管引起墜積性肺炎[1]，是醫(yī)院內(nèi)源性肺部感染的主要因素。

2.3 無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范

給人工氣道或氣管插管患者吸痰時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，有些新入職員工，自身工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，科室未能及時(shí)做好培訓(xùn)及考核，容易導(dǎo)致病原菌侵入下呼吸道而引發(fā)肺部感染。

2.4 侵入性操作

肺部感染患者在住院期間，常會(huì)有鼻飼、氣管插管等操作，來(lái)滿足患者通氣與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，但是該類操作具有侵入性傷害，將會(huì)破壞患者氣管黏膜組織，改變其正常生理氣道結(jié)構(gòu)，降低鼻腔黏膜對(duì)空氣的過(guò)濾作用，從而增加病原菌沿氣管插管侵入機(jī)體的發(fā)生率，尤其是反復(fù)氣管插管、鼻飼等操作，將大幅度降低患者鼻腔黏膜功能，加大肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。氣管切開呼吸道屏障功能的破壞，是引起外源性醫(yī)院感染的主要因素。

2.5 抗生素的不合理使用

抗菌藥物雖然具有抗菌功效，但濫用和不合理使用抗菌藥物，導(dǎo)致病原菌活性增強(qiáng)，超級(jí)細(xì)菌已成為全球衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的一大難題。使患者產(chǎn)生耐藥菌株、導(dǎo)致菌群失調(diào)，使得臨床抗感染治療效果不理想[3]。

2.6 使用有抑制免疫系統(tǒng)的藥物、化療藥物等使患者免疫功能降低，增加患者的易感性

2.7 有些患者長(zhǎng)期住院，由于冬天室外氣溫低，不愿意開窗通風(fēng)，或者長(zhǎng)時(shí)間開著空調(diào)，使病室內(nèi)空氣流通不良，科室也未嚴(yán)格執(zhí)行等離子體消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，均容易引起下呼吸道感染的發(fā)生。

2.8 醫(yī)務(wù)人員消毒隔離意識(shí)差，手衛(wèi)生依從性低，特別對(duì)多重耐藥菌感染的患者，醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)人員或者勤工等，不嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生或手衛(wèi)生不正確也是導(dǎo)致患者上呼吸道感染的重要原因。所有的診療護(hù)理操作都離不開醫(yī)護(hù)人員的手，手經(jīng)常接觸患者及患者周圍環(huán)境，容易被粘染上細(xì)菌。如果不嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生依從性，不及時(shí)地進(jìn)行規(guī)范的七步洗手或衛(wèi)生手消毒，沾染在手部的病原菌在操作時(shí)，尤其是侵入性操作（為氣管切開患者吸痰）時(shí)會(huì)通過(guò)接觸傳播給患者，從而發(fā)生下呼吸道感染。

2.9 醫(yī)院是患者看病就診的場(chǎng)所，我院老年康復(fù)科又是長(zhǎng)期住院患者，醫(yī)院的環(huán)境易被病原微生物污染，病房清潔消毒不徹底會(huì)導(dǎo)致病原菌的播散，在患者與患者之間、患者與陪護(hù)之間、患者與醫(yī)護(hù)人員之間的接觸都會(huì)導(dǎo)致病原菌的接觸傳播，尤其是多重耐藥菌是當(dāng)前醫(yī)院感染的主要病原菌，這些都將會(huì)導(dǎo)致病原微生物在患者體內(nèi)定植或發(fā)生院內(nèi)感染。

2.10 科室有制度不落實(shí)或落實(shí)不到位，醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)程度的差異，掌握的知識(shí)參差不齊，院感防控意識(shí)淡薄，導(dǎo)致院內(nèi)感染知識(shí)認(rèn)識(shí)不足、重視不夠有關(guān)。

3.預(yù)防肺部感染采取的措施及對(duì)策

3.1 減少或清除口咽部胃腸道病原菌的吸入與定植。

（1）控制胃內(nèi)容物反流 病情允許的情況下，使患者采用半臥位或抬高床頭30°，可以避免或者減少胃內(nèi)容物吸入下呼吸道的簡(jiǎn)單而有效的方法。（2）使用硫糖鋁替代H2-受體阻滯劑和抑酸劑預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍。（3）正確合理使用抗菌藥物 及時(shí)送檢標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗菌藥物，以維持正常的菌群狀態(tài)。（4）注意口腔衛(wèi)生保持口腔清潔，使用0.9%氯化鈉溶液漱口或清洗口腔，2次/d。

3.2 切斷傳播途徑

（1）洗手：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行操作前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作結(jié)束后，如手部皮膚無(wú)可見污染，可以使用速干手消毒劑；如果接觸呼吸道分泌物后、氣管插管前、為氣管切開患者吸痰前嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行“七步洗手法”洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，必要時(shí)戴手套，戴手套前及脫手套后均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，規(guī)范洗手或衛(wèi)生手消毒，減少經(jīng)手部傳播造成的交叉感染[4]。（2）醫(yī)療器械的消毒與滅菌.可重復(fù)使用的醫(yī)療器械如呼吸機(jī)管道、濕化瓶等呼吸道治療設(shè)備的污染是醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的非常重要傳播途徑，必須嚴(yán)格進(jìn)行消毒及滅菌。吸氧、霧化等都使用一次性醫(yī)療物品。（3）做好隔離措施。如傳染病患者按傳染病相關(guān)預(yù)防與控制制度執(zhí)行隔離措施。對(duì)多重耐藥菌感染患者及定植患者應(yīng)采取接觸隔離措施，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐碳?xì)涿赶╊惸c桿菌、耐碳?xì)涿赶╊惏粍?dòng)桿菌、耐碳?xì)涿赶╊愩~綠假單胞菌感染患者積極治療的同時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施。對(duì)高危患者如氣管切開、放化療患者等免疫功能低下者應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同的醫(yī)療護(hù)理操作采取相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

3.3 護(hù)理工作中的預(yù)防控制措施

（1）保持病房的環(huán)境清潔。每天要進(jìn)行及時(shí)開窗通風(fēng)換氣，每次持續(xù)時(shí)間控制在30～60 min。病房環(huán)境進(jìn)行濕式清掃，更換床單及床單終末處理時(shí)，不在病室及走廊內(nèi)抖被單，有空氣污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)格限制家屬探視時(shí)間。（2）健全消毒隔離制度。科學(xué)制定各項(xiàng)院感防控制度，增強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識(shí)，科室感控員負(fù)責(zé)對(duì)本科的院感知識(shí)培訓(xùn)及考核，負(fù)責(zé)院感防控督查，督查中發(fā)現(xiàn)的院感隱患問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生依從性，在接觸患者前后，處理呼吸道分泌物和污染物品后、接觸患者周圍環(huán)境物品之后及進(jìn)行清潔無(wú)菌操作前等，都應(yīng)規(guī)范洗手或衛(wèi)生手消毒。（3）訓(xùn)練患者正確排痰方式，指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后患者勤咳、深咳、深呼吸，必要時(shí)予以翻身、拍背，采取體位引流協(xié)助患者排痰；努力為患者解除術(shù)后疼痛，鼓勵(lì)患者術(shù)后咳嗽、深呼吸。（4）直接接觸下呼吸道黏膜的物品必須達(dá)到高效消毒水平或者滅菌。使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣者，應(yīng)保持口腔清潔，保持半臥位，抬高床頭45°，及時(shí)傾倒集水杯內(nèi)冷凝水，定期更換呼吸機(jī)管路，有明顯污染及時(shí)更換[5]。污染嚴(yán)重和呼吸機(jī)用畢終末消毒時(shí)，須用75%酒精擦拭操作面板；用于霧化的液體一定要嚴(yán)格無(wú)菌，每天更換。使用一次性濕化瓶。（5）對(duì)于氣管插管或氣管切開患者，需確保其氣道通暢，及時(shí)清理插管，觀察分泌物性狀，確保能及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢；對(duì)切開部分及其周圍應(yīng)保持清潔干燥；在切開部位的一切損傷均應(yīng)執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)；吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（6）正確執(zhí)行口腔護(hù)理 對(duì)禁食、高熱、昏迷患者應(yīng)每日給予口腔護(hù)理，是減少口腔細(xì)菌定植和患者胃—口腔細(xì)菌逆向定植，是防止細(xì)菌向下移行而引發(fā)肺部感染的有效手段。（7）對(duì)長(zhǎng)期接受住院治療患者，遵醫(yī)囑給予適量的免疫增強(qiáng)藥劑，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)定期協(xié)助患者進(jìn)行翻身、按摩受壓肢體，避免患者發(fā)生壓瘡并發(fā)癥，嚴(yán)格控制臥床時(shí)間，避免患者發(fā)生胃內(nèi)容物反流。

4.院感LIS系統(tǒng)的運(yùn)用

檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)與院感LIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接后，可以使微生物實(shí)驗(yàn)室的工作更加順利，通過(guò)LIS系統(tǒng)查詢患者在住院時(shí)期內(nèi)的所有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。LIS系統(tǒng)與醫(yī)囑HIS系統(tǒng)對(duì)接后，對(duì)臨床體溫≥38℃、使用抗菌藥物、實(shí)驗(yàn)室微生物培養(yǎng)結(jié)果、留置導(dǎo)尿、中心靜脈置管、氣管插管等信息，臨床科室可以通過(guò)LIS系統(tǒng)彈出的預(yù)警信息進(jìn)行及時(shí)判斷處理是否屬于院內(nèi)感染病例。

5.小結(jié)

綜上所述，科室要加強(qiáng)院內(nèi)感染的預(yù)防控制工作。首先，領(lǐng)導(dǎo)在思想上高度重視科室的感染防控工作，并采取實(shí)際行動(dòng)支持院感工作。全體醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理操作時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、合理使用抗生素，提高患者機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)，人人重視醫(yī)院感染防控工作。院感防控，重在人人參與。盡可能地減少患者院內(nèi)感染，特別是院內(nèi)肺部感染的發(fā)生，從而保障患者的醫(yī)療安全。