翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植的療效觀察

王麗麗

（連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院眼科 江蘇 連云港 222100）

翼狀胬肉為一類(lèi)臨床中較為常見(jiàn)的眼科疾病。迄今為止，臨床針對(duì)于此類(lèi)疾病的發(fā)生原因尚存在爭(zhēng)議。推測(cè)疾病的發(fā)生和戶外工作存在關(guān)聯(lián)性。漁民以及農(nóng)民為罹患此類(lèi)疾病的好發(fā)群體。有研究表明：導(dǎo)致翼狀胬肉疾病發(fā)生發(fā)展的最高危因素為紫外線輻射；其次為粉塵與風(fēng)沙。其他危險(xiǎn)因素包含種族、性別、老齡等等[1]。針對(duì)此類(lèi)疾病，選擇一類(lèi)有效的手術(shù)方式對(duì)患者開(kāi)展治療意義重大。結(jié)合實(shí)際情況，本文針對(duì)翼狀胬肉患者實(shí)施胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年6月來(lái)我院接受治療的36例翼狀胬肉患者。經(jīng)診斷，患者確定為此類(lèi)疾病，且所有患者均為單眼發(fā)病。依照治療方法不同，將所有患者分為對(duì)照組18例以及觀察組18例。對(duì)照組，女10例、男8例。年齡均值為（61.32±7.66）歲；觀察組，女9例、男9例。年齡均值為（62.75±3.46）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組在正式接受手術(shù)之前，均使用左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。所有手術(shù)均于眼科顯微鏡下完成。

對(duì)照組接受翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)自體結(jié)膜移植術(shù)治療疾病。具體方法為在對(duì)受試者實(shí)施翼狀胬肉切除時(shí)應(yīng)用鹽酸丙美卡因?qū)嵤┍砻媛樽?。使用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，于患者翼狀胬肉體部結(jié)膜下應(yīng)用1 mL 1 g/L腎上腺素以及濃度為20 g/L的利多卡因?qū)嵤┙?rùn)性麻醉。于距離胬肉頭部0.5 mm位置開(kāi)放球結(jié)膜，有效分離球結(jié)膜和翼狀胬肉。清除鞏膜面與角膜面胬肉組織。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)好內(nèi)直肌。

觀察組以胬肉切除術(shù)為基準(zhǔn)，應(yīng)用帶自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)治療。具體方法為：擇取受試者術(shù)眼上方角膜為基底，同時(shí)選擇和暴露鞏膜規(guī)格適宜、不帶筋膜的結(jié)膜瓣于角膜緣向上剖切。另分離部分存在透明角膜上皮組織，把分離部分滑行到暴露鞏膜之中，上皮面向上方。10-0尼龍線針固定帶透明角膜緣結(jié)膜兩針，并對(duì)其余結(jié)膜邊緣以及球結(jié)膜實(shí)施間斷性縫合。

患者完成手術(shù)之后，每日換藥。于裂隙燈下查看角膜上皮愈合詳情和結(jié)膜移植片愈合詳情。術(shù)眼點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼藥水，每天4～5次；每晚使用妥布霉素地塞米松眼藥膏眼膏1次。手術(shù)后7～10 d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者的疾病復(fù)發(fā)率、角膜上皮愈合時(shí)間。術(shù)后對(duì)患者開(kāi)展1年隨訪。對(duì)比兩組患者角膜熒光染色評(píng)分、內(nèi)膜破裂時(shí)間以及淚液分泌實(shí)驗(yàn)得分。淚液分泌實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定：將＜10 mm/5 min視為淚液分泌降低標(biāo)準(zhǔn)；淚膜破裂時(shí)間測(cè)定取3次測(cè)定均值，若檢測(cè)時(shí)間為10 s以下，判定為內(nèi)膜穩(wěn)定性差；角膜熒光染色評(píng)分總分為12分，以評(píng)分＞1分代表角膜上皮細(xì)胞受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組疾病復(fù)發(fā)情況以及角膜上皮愈合時(shí)長(zhǎng)比較

觀察組角膜上皮愈合時(shí)間（3.35±0.92）d，短于對(duì)照組的（5.13±1.28）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組復(fù)發(fā)情況比較（例）

2.2 兩組有關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組受試者的角膜熒光染色評(píng)分、淚膜破裂時(shí)長(zhǎng)以及淚液分泌實(shí)驗(yàn)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組有關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組有關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

淚液分泌實(shí)驗(yàn)/（mm?5 min-1）觀察組18 0.41±0.12 10.44±3.06 13.48±3.88對(duì)照組18 0.48±0.14 9.31±2.77 12.88±3.36 t 1.611 1.162 0.496 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 角膜熒光染色評(píng)分/分淚膜破裂時(shí)長(zhǎng)/s

3.討論

翼狀胬肉為一類(lèi)臨床中較為常見(jiàn)的眼表疾病。中國(guó)農(nóng)村地區(qū)為好發(fā)地區(qū)，這種疾病也是基層醫(yī)院中常見(jiàn)的眼科疾病類(lèi)型。如果胬肉長(zhǎng)入角膜緣內(nèi)范圍較大，會(huì)造成散光；一旦胬肉長(zhǎng)入到瞳孔區(qū)域，將會(huì)對(duì)患者的視力水平造成影響。原發(fā)性翼狀胬肉為眼科常見(jiàn)病，該疾病的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。與原發(fā)性翼狀胬肉相關(guān)發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)：在早期研究中，發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的組織中含有很多淋巴細(xì)胞，同時(shí)存在肥大細(xì)胞反應(yīng)和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展與免疫學(xué)機(jī)制存在相關(guān)性。在翼狀胬肉組織內(nèi)，含有IgG、IgE以及低水平IgA和IgM，且在基底膜中存在C3沉積和免疫球蛋白。支持該說(shuō)法的學(xué)者認(rèn)為：翼狀胬肉的與Ⅰ型和Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)存在相關(guān)性。但肥大細(xì)胞僅僅存在于翼狀胬肉上皮部分的下基質(zhì)內(nèi)。以發(fā)生變性的彈力纖維附近最多，角膜緣和上皮層內(nèi)未能檢測(cè)出肥大細(xì)胞。由此可見(jiàn)，當(dāng)前并不能判斷免疫反應(yīng)在該疾病發(fā)生過(guò)程中的病變性質(zhì)。翼狀胬肉也被分為真性翼狀胬肉以及假性翼狀胬肉。前者的胬肉位置在在眼瞼裂球結(jié)膜內(nèi)，可深入到患者的角膜表面。單側(cè)患者一般發(fā)生在鼻側(cè)，兩側(cè)翼狀胬肉患者首先在顳側(cè)發(fā)生疾病。胬肉具體在角膜鼻顳雙側(cè)。假性翼狀胬肉的發(fā)生主要和眼角膜在受到化學(xué)灼傷之后，高度水腫隆起的球結(jié)膜和角膜上皮細(xì)胞缺損位置愈合粘連有關(guān)。假性翼狀胬肉會(huì)發(fā)生在患者角膜緣的任何位置。翼狀胬肉疾病之所以會(huì)復(fù)發(fā)，原因在于手術(shù)所造成的創(chuàng)傷和術(shù)后炎癥激活結(jié)膜下方成纖維細(xì)胞所致。既往單純切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)24%～89%。雖說(shuō)術(shù)后使用β-射線照射可以將復(fù)發(fā)率降低到0.5%～10.05%。但會(huì)面臨著角膜炎或者鞏膜溶解等并發(fā)癥。針對(duì)于此類(lèi)患者，單純用藥治療效果不佳。而單純實(shí)施胬肉切除術(shù)復(fù)發(fā)率偏高。由此能夠看出，尋找一類(lèi)容易操作、復(fù)發(fā)率低，適合推廣的手術(shù)方式意義重大[2]。

從疾病的發(fā)生機(jī)制來(lái)看：翼狀胬肉很可能和人體鼻顳側(cè)角膜緣干細(xì)胞水平偏低有關(guān)。在受到各類(lèi)因素影響之下，引發(fā)角膜緣干細(xì)胞功能異常或水平下降，最終令角膜上皮結(jié)膜化，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞處于增生狀態(tài)，漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)施胬肉切除術(shù)之后，會(huì)引發(fā)角膜上皮位置缺損[3]。與之相對(duì)應(yīng)的角膜緣淺層組織也會(huì)受損。加上受到手術(shù)刺激，導(dǎo)致結(jié)膜上皮增生。倘若未能及時(shí)修復(fù)角膜上皮，患者患眼結(jié)膜上皮就會(huì)替代角膜上皮，入侵到角膜之中，令角膜上皮結(jié)膜化。進(jìn)而引發(fā)單純胬肉切除術(shù)后疾病復(fù)發(fā)。實(shí)施自體結(jié)膜移植能夠?yàn)橐讶皇軗p的角膜緣提供新的干細(xì)胞來(lái)源，經(jīng)干細(xì)胞向心性因型以及分化用以修復(fù)受損角膜上皮，復(fù)原既往角膜緣屏障能力。此法能夠在一定程度上避免結(jié)膜上皮和新生血管長(zhǎng)入[4]。

相較于應(yīng)用自體結(jié)膜移植術(shù)而言，對(duì)于翼狀胬肉患者以胬肉切除術(shù)為基準(zhǔn)，應(yīng)用帶自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)進(jìn)行治療，能夠取得更為顯著的效果。其可通過(guò)角膜緣干細(xì)胞增生與分化，進(jìn)一步加速角膜上皮愈合。另外，這種方法也能夠?yàn)槌霈F(xiàn)病理改變的位置提供充沛干細(xì)胞，就此進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)率[5]。

本結(jié)果表明：相較于對(duì)照組而言，觀察組淚液分泌實(shí)驗(yàn)情況淚膜破裂時(shí)間以及角膜熒光染色評(píng)分無(wú)明顯差別。這也表明應(yīng)用以上兩類(lèi)方式對(duì)翼狀胬肉患者開(kāi)展治療均能夠有效移植自體結(jié)膜瓣、可穩(wěn)定受試者術(shù)眼淚膜。

綜上所述，相較于對(duì)照組而言，觀察組受試者手術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間更短，疾病復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05）。實(shí)施胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植術(shù)治療疾病，能夠明顯縮減角膜上皮愈合時(shí)長(zhǎng)，減少疾病復(fù)發(fā)率。但由于本次觀察例數(shù)較少，還需增大樣本量繼續(xù)觀察。