脛后肌腱轉(zhuǎn)位治療腓總神經(jīng)損傷源性足下垂畸形的臨床效果觀察

張 松，張永紅

（貴州省骨科醫(yī)院骨外三科 貴州 貴陽550006）

足下垂畸形是指當患者取坐位并使兩足自然垂懸時，可見足處于跖屈位且無法主動背屈或內(nèi)外翻，踝關(guān)節(jié)無法主動背伸，足趾下垂，踝足功能受損，使患者日?；顒邮芟轠1]。由于腓總神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之小腿前群肌功能較差，腓總神經(jīng)損傷是引起足下垂的最常見原因，腓總神經(jīng)治療已成為臨床治療的難點[2]。目前臨床治療足下垂包括足部支具固定、跟腱拉伸鍛煉等多種方式，但多為保守治療，難以取得顯著效果。近年來，有學(xué)者受神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)上肢神經(jīng)損傷方法的啟發(fā)，脛后肌可維持足弓、踝關(guān)節(jié)跖屈功能，其肌力較強，為通過脛后肌腱轉(zhuǎn)位治療腓總神經(jīng)損傷源性足下垂畸形提供了可能性，但目前相關(guān)研究較少[3]?；诖?，本次以我院收治的患者為例，采用脛后肌腱轉(zhuǎn)位治療腓總神經(jīng)損傷源性足下垂畸形，觀察臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月—2020年6月于我院就診的腓總神經(jīng)損傷源性足下垂畸形患者32例。（1）納入標準：①足前中后部位骨性結(jié)構(gòu)正常；②均為陳舊性足下垂畸形；③均為單側(cè)患病且經(jīng)6月保守治療后效果不佳；④患者均知情并自愿參與。（2）排除標準：①僵硬性足畸形者；②肝腎功能異常或凝血功能異常者；③有精神疾病難以配合者?；颊吣挲g為24～65歲，平均年齡（36.94±7.15）歲，其中男性21例，女性11例，左側(cè)14例，右側(cè)18例。其中4例患者為暴力打擊，6例為刺傷或割傷，13例為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、支具、石膏擠壓傷，5例為脛腓骨近端骨折合并骨筋膜室綜合征，4例為腓骨頭骨折。

1.2 方法

患者取仰臥位并進行全身麻醉，術(shù)前患者可主動背伸踝關(guān)節(jié)根據(jù)背伸程度判斷跟腱攣縮情況，對于背伸無法達到0°者行跟腱延長術(shù)使患者背伸達到15°以上。具體操作為：在距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取2～3 cm小切口確認脛后肌腱位置，在楔骨和舟骨之間位置切取肌腱，再在內(nèi)踝尖距離脛骨10 cm處取小切口抽離肌腱，在小腿前側(cè)取切口向兩側(cè)束拉神經(jīng)血管暴露脛腓骨骨間膜并開窗，從脛骨及骨間膜內(nèi)側(cè)位置將脛后肌腱牽拉至前外側(cè)，利用伸肌的支持將脛后肌腱向足中部牽引，輕度背伸踝關(guān)節(jié)后，在骨隧道中部或外側(cè)楔骨位置用擠壓釘進行固定。對于肌力不同患者可轉(zhuǎn)位至不同位置，對于4級以下腓骨長短肌肌力患者可將肌腱轉(zhuǎn)位于外側(cè)楔骨，4～5級者轉(zhuǎn)位于中間楔骨，固定肌腱于周圍骨膜。術(shù)后石膏夾板固定踝關(guān)節(jié)于背伸10度位，給予所有患者鎮(zhèn)痛、防感染措施和預(yù)防下肢靜脈血栓措施。術(shù)后6周可拆除石膏夾板，適當進行康復(fù)鍛煉并進行拄拐負重行走，夜間可利用支具固定。

1.3 觀察指標

（1）分別于手術(shù)前、術(shù)后6個月隨訪時測量患者健側(cè)和患側(cè)跖屈活動度、背伸活動度；比較患者手術(shù)前、術(shù)后6個月隨訪時踝足功能、踝后足評分，分別應(yīng)用FAAM評分表、AOFAS評分表（美國矯形外科足踝協(xié)會制定）進行評價，分值越高表示功能越好。（2）比較患者手術(shù)前、術(shù)后6個月X線影像指標，包括距骨第一跖骨角（Meary角）、后足力線角和跟骨傾斜角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者不同時間踝關(guān)節(jié)活動度和功能評分比較

術(shù)前患者患側(cè)跖屈活動度、背伸活動度、FAAM評分、AOFAS評分均明顯低于健側(cè)；術(shù)后6個月患者跖屈活動度與健側(cè)無顯著差異（P＞0.05），而患者背伸活動度、FAAM評分、AOFAS評分仍低于健側(cè)，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 患者不同時間踝關(guān)節(jié)活動度和功能比較（±s）

表1 患者不同時間踝關(guān)節(jié)活動度和功能比較（±s）

背伸活動度/°術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月健側(cè) 32 36.85±5.71 36.54±5.79 19.97±6.26 20.25±5.09患側(cè) 32 29.86±5.73 34.54±6.01a-28.76±7.14 10.86±2.91a t 4.89 1.36 29.03 9.06 P 0.00 0.18 0.00 0.00部位 例數(shù)跖屈活動度/°

表1（續(xù)）

2.2 患者不同時間影像學(xué)指標比較

術(shù)后6個月與術(shù)前相比，患者Meary角、后足力線角、跟骨傾斜角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 比較患者不同時間影像學(xué)指標（±s，°）

表2 比較患者不同時間影像學(xué)指標（±s，°）

組別 Meary角 后足力線角 跟骨傾斜角術(shù)前 -1.23±4.70 4.85±2.06 23.27±6.54術(shù)后6個月 -0.67±4.52 4.77±1.95 22.84±7.02 t 0.49 0.16 0.25 P 0.63 0.87 0.80

3.討論

足下垂是常見骨科疾病，可能由中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或腓總神經(jīng)、骨筋膜室綜合征引起，腓總神經(jīng)損傷會引起小腿前側(cè)及外側(cè)間室肌肉失去神經(jīng)支配，是引起足下垂常見原因，導(dǎo)致足馬蹄內(nèi)翻或足趾下垂，患者活動受限影響正常生活[4]。臨床常應(yīng)用踝足矯形器改善患者足下垂和膝過伸程度，但該種方法限制了踝關(guān)節(jié)活動，患者難以接受。有研究顯示，匹配的神經(jīng)是取得良好修復(fù)效果的關(guān)鍵[5]。脛后肌腱的肌力僅次于小腿三頭肌，既往進行的尸體解剖研究表明，脛前肌支橫截面積接近于腓腸肌外側(cè)頭肌支，因此兩種肌肉具有一定的相似性，可以彌補失去神經(jīng)支配的脛骨前肌功能，這為應(yīng)用脛后肌腱轉(zhuǎn)位治療腓總神經(jīng)損傷源性足下垂提供了可能[6]。

本結(jié)果顯示，術(shù)后6個月患者跖屈活動度較健側(cè)明顯改善，與患側(cè)術(shù)前相比，患者背伸活動度、FAAM評分、AOFAS評分明顯改善，但仍低于健側(cè)。表明對腓總神經(jīng)損傷源性患者應(yīng)用脛后肌腱轉(zhuǎn)位治療可有效改善患者足踝跖屈活動度和背伸活動度，使患者足踝功能明顯改善，這與既往研究結(jié)果基本一致[7]。這可能是因為脛后肌腱是維持內(nèi)側(cè)足弓的重要結(jié)構(gòu)，脛神經(jīng)肌力較強可通過不同方法進行轉(zhuǎn)位，脛神經(jīng)近端各運動分支可與腓神經(jīng)約束近端實現(xiàn)無張力吻合，從而有效改善失神經(jīng)支配的脛骨前肌的功能。通對患者進行負重條件下X線片檢查可以真實準確反應(yīng)患者足踝部畸形情況，若功能不全可能出現(xiàn)平足，行肌腱轉(zhuǎn)位治療后是否出現(xiàn)平足畸形是判斷患者脛肌腱功能的關(guān)鍵。本文結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后6個月患者Meary角、后足力線角、跟骨傾斜角差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明術(shù)后患者患者足下垂畸形得到顯著改善，治療后未出現(xiàn)繼發(fā)性平足畸形，臨床治療效果較好。分析原因可能為：腓總神經(jīng)損傷類型的足下垂患者由于病程較長，患者足部肌力長期處于不平衡狀態(tài)，隨著病程延長患者后足骨性結(jié)構(gòu)會逐漸僵硬，一定程度上阻礙了肌腱轉(zhuǎn)位后患者出現(xiàn)平足畸形的可能。本次納入的例數(shù)較少，隨訪時間也較短，導(dǎo)致結(jié)果可能不夠準確，還需進一步研究。此外，對于患者術(shù)前、術(shù)后足踝部肌力未進行定量測量比較，導(dǎo)致本次存在一定的不足。

綜上所述，對腓總神經(jīng)損傷源性足下垂畸形患者進行脛后肌腱轉(zhuǎn)位治療可有效改善患者踝關(guān)節(jié)活動度和足部功能，治療后患者早期出現(xiàn)繼發(fā)性平足畸形的可能性較低，臨床治療效果較好。