老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)移位的非手術(shù)治療與掌側(cè)鎖定鋼板治療的臨床療效對(duì)比

李有斌 丁治紅 周茂泉

(海南中德骨科醫(yī)院 1手足顯微外科，海南 ?？?570100；2創(chuàng)傷骨科)

橈側(cè)骨折是骨科診療中最常見的骨折〔1〕。臨床上大多數(shù)骨折可以用石膏固定治療，但不穩(wěn)定骨折往往因?yàn)槿菀坠钦鄱艘莆欢荒懿捎檬中g(shù)治療〔2〕。在年輕骨折患者中，X線片證實(shí)移位的預(yù)后一般表現(xiàn)較差，然而對(duì)于老年患者，影像結(jié)果指標(biāo)與功能預(yù)后之間的相關(guān)性尚未得到證實(shí)〔3〕。自掌側(cè)鎖定鋼板引入以來，經(jīng)皮手術(shù)方法已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎苽?cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方法〔4～6〕。盡管尚無確切證據(jù)表明對(duì)于老年患者不穩(wěn)定骨折的外科治療手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療〔7〕，老年患者掌側(cè)鎖定鋼板的使用量依舊在逐步增加〔8～10〕。研究顯示，與非手術(shù)治療相比，使用掌側(cè)鋼板治療的患者術(shù)后2年功能恢復(fù)效果更加顯著〔11〕。本研究擬對(duì)比分析上橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)移位患者采用非手術(shù)治療與手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年7月在海南中德骨科醫(yī)院治療的60歲及以上橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)移位的老年患者，按照治療方式分為石膏夾板外固定治療(n=55)和掌側(cè)鎖定版切開內(nèi)固定治療(n=55)。選擇X光片中腕部向背側(cè)移位≥20°〔和(或)軸向縮短≥4 mm〕患者。排除：①既往腕部殘疾病史；②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折間隙> 1 mm；③合并有尺骨骨折相關(guān)疾??；④同側(cè)上肢合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾??；⑤藥物、酒精成癮或合并有其他精神疾?。虎薰钦矍盁o自主活動(dòng)能力；⑦經(jīng)診斷不適宜手術(shù)治療。

1.2干預(yù)方法 所有患者入組前在急診接受背側(cè)短臂石膏夾板的閉合復(fù)位和固定。符合條件的患者急診治療7 d內(nèi)電聯(lián)邀請(qǐng)入組。按照隨機(jī)數(shù)表1∶1分為使用掌側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行手術(shù)治療或繼續(xù)使用石膏夾板治療。骨折發(fā)生后14 d內(nèi)，手術(shù)治療組在透視控制下采用Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板固定手術(shù)，試驗(yàn)中涉及的鋼板選用的是2.4 mm可變角度雙柱V型橈骨遠(yuǎn)端鋼板。術(shù)后用背側(cè)石膏夾板固定手腕2 w，非手術(shù)治療組維持急診石膏夾板4 ～ 5 w。入組患者在治療后3個(gè)月和6個(gè)月回院復(fù)診并評(píng)估試驗(yàn)的各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線特征比較〔n(%),n=55〕

1.3觀察指標(biāo) 研究主要觀察是PRWE〔12〕評(píng)分的DASH〔11〕評(píng)分。兩種評(píng)分均被驗(yàn)證可用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的評(píng)估，范圍從0(表示沒有殘疾)～100分(表示可能的最差殘疾狀況)。健康相關(guān)的生活質(zhì)量通過EuroQol-5維度(EQ-5D)〔13〕評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，得分從0分(表示可能出于健康相關(guān)生活質(zhì)量最差狀態(tài))～1分(表示健康相關(guān)生活質(zhì)量處于最好狀態(tài))。

在復(fù)位前后及復(fù)位后3個(gè)月和6個(gè)月，研究人員對(duì)受試者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的正位片和側(cè)位片檢查，根據(jù)AO/OTA分類〔14〕評(píng)估背側(cè)傾斜、橈骨傾斜、橈骨縮短和骨折類型。采用握力儀檢測(cè)患者治療后的握力，以健側(cè)握力的百分比來表示患側(cè)握力。此外，術(shù)后研究者還需對(duì)患者的相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行隨訪記錄。其中危及生命的事件或需要手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥被認(rèn)為是主要并發(fā)癥，其他并發(fā)癥被認(rèn)為是次要并發(fā)癥。

1.4數(shù)據(jù)分析 采用SPSS24軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk檢驗(yàn)正態(tài)性、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1主要結(jié)果 治療3、6個(gè)月手術(shù)組PRWE評(píng)分顯著優(yōu)于非手術(shù)治療組(P<0.05)，兩組DASH評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與非手術(shù)治療組相比，手術(shù)組在3、6個(gè)月時(shí)握力、掌側(cè)屈曲和內(nèi)翻均較好(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后3、6個(gè)月臨床指標(biāo)對(duì)比

2.2X射線測(cè)量情況 在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，手術(shù)組背側(cè)傾斜、橈骨縮短和橈骨傾斜優(yōu)于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組X線拍片指標(biāo)比較

2.3兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況 非手術(shù)治療組8例(15%)發(fā)生主要并發(fā)癥，其中腕管松懈術(shù)3例，手術(shù)鋼板固定2例，截骨矯形術(shù)3例；手術(shù)組有7例(14%)發(fā)生，其中腕管松懈術(shù)、屈肌腱滑膜炎鋼板拔除、腕管綜合征和腕管松解術(shù)的鋼板摘除各2例、房顫和心肌缺血1例。非手術(shù)組7例(13%)有次要并發(fā)癥，其中神經(jīng)麻木5例、局部疼痛2例；手術(shù)組11例(20%)有次要并發(fā)癥，其中神經(jīng)麻木7例、傷口感染2例、瘢痕粘連2例。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，掌側(cè)鎖定板手術(shù)治療組具有優(yōu)效性。Martinez-Mendez等〔11〕發(fā)現(xiàn)掌側(cè)鎖定鋼板組的PRWE和DASH評(píng)分明顯優(yōu)于保守治療組，而這種優(yōu)效性在治療后的24個(gè)月仍然存在，這一結(jié)論與本研究結(jié)論一致。

Arora等〔8〕在比較老年人群掌側(cè)鎖定鋼板治療和非手術(shù)治療效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后12 w，2種治療并未對(duì)握力產(chǎn)生療效上的差異，而在老年人手腕骨折康復(fù)中，握力可能相對(duì)來說更重要的功能恢復(fù)指標(biāo)〔15〕，因?yàn)槔夏耆巳旱奈樟ο鄬?duì)較小，骨折后即使是微弱的握力下降就可能會(huì)使自理和日常生活活動(dòng)(如做飯和搬運(yùn)雜貨)所需的最小手部力量無法滿足〔16〕。分析3個(gè)月時(shí)該研究功能恢復(fù)結(jié)果與我們不同的原因可能在于掌側(cè)鎖定板手術(shù)治療組的固定時(shí)間比非手術(shù)治療組短，延長隨訪時(shí)間或可獲得手術(shù)治療長期優(yōu)效性的結(jié)論。 此外，術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在一項(xiàng)關(guān)于老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折預(yù)后和并發(fā)癥的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧中，Diaz-Garcia等〔17〕研究結(jié)果顯示石膏固定、掌側(cè)鎖定板、橋接外固定和非橋接外固定在臨床結(jié)果上的差異無臨床意義。但與其他組相比，其報(bào)告了鋼板固定后更高的再手術(shù)率，這與我們發(fā)現(xiàn)掌側(cè)鎖定鋼板組與非手術(shù)組的再手術(shù)率相似結(jié)論并不一致，后續(xù)有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間來確證這一結(jié)論。