城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效應(yīng)研究
——基于農(nóng)村中老年居民的多維貧困視角

劉曉萌

(山東財經(jīng)大學(xué)，山東 濟南 250014)

我國扶貧事業(yè)取得了卓越的成績，如期完成了新時代脫貧攻堅目標(biāo)任務(wù)?，F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口全部脫貧，貧困縣全部摘帽，消除了絕對貧困和區(qū)域性整體貧困，近1億貧困人口實現(xiàn)脫貧，取得了令全世界刮目相看的重大勝利。我國成為世界減貧人口最多的國家，有1億左右貧困人口實現(xiàn)脫貧，對全球減貧事業(yè)的貢獻率達(dá)到70%以上，提前10年完成聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展議程減貧目標(biāo)，加速了世界減貧進程，為全球減貧事業(yè)作出了巨大貢獻。習(xí)近平總書記指出，脫貧摘帽不是終點，而是新生活、新奮斗的起點。2020年，在消除現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下的絕對貧困后，我國進入了“后減貧時代”，標(biāo)志著扶貧事業(yè)進入了一個新的階段，即從重點解決絕對貧困問題向解決相對貧困、多維貧困問題轉(zhuǎn)變。但是這一轉(zhuǎn)變并不意味著絕對貧困問題不會再次出現(xiàn)，我國下一階段的扶貧工作不僅應(yīng)重點關(guān)注緩解相對貧困以及貧困的多維性，更要關(guān)注潛在返貧人口。當(dāng)前，我國鞏固拓展脫貧攻堅成果的任務(wù)依然艱巨。

在黨的十九屆五中全會中，將“脫貧攻堅成果鞏固拓展、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進”明確列為十四五時期經(jīng)濟社會發(fā)展的主要目標(biāo)。我國農(nóng)村地區(qū)一直是貧困重災(zāi)區(qū)，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象十分突出，并且由于疾病風(fēng)險的不確定性和農(nóng)村居民的脆弱性，因疾病而造成的貧困，即健康貧困仍然是導(dǎo)致農(nóng)村居民貧困頻發(fā)的重要原因之一，且不會隨著絕對貧困的消除而消失。尤其是農(nóng)村中老年群體，收入單一且增收困難，抵御風(fēng)險的能力較差，極易受到健康貧困的威脅。為了緩解看病貴、看病難等問題，也為了減少因病致貧、因病返貧等情況的發(fā)生，自改革開放以來，我國醫(yī)療保障制度開始進行改革，以期建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。2016年1月3日，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度整合建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，實現(xiàn)了對醫(yī)療保險體系的統(tǒng)一管理，提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，保障了醫(yī)療資源配置的相對公正公平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的開展與實施在一定程度上減輕了疾病給農(nóng)村中老年群體帶來的不利影響，顯著降低了醫(yī)療支出，增強了居民抵御大病風(fēng)險的能力。

雖然現(xiàn)階段我國農(nóng)村的扶貧工作取得了顯著成效，但是自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施以來，緩解農(nóng)村居民貧困程度是否達(dá)到預(yù)期效果，能否有效降低農(nóng)村中老年居民的貧困率，尤其是在向第二個百年奮斗目標(biāo)邁進，鞏固和拓展脫貧攻堅成果，全面推進鄉(xiāng)村振興的歷史關(guān)口，回答以上問題顯得尤為重要。

一、文獻綜述

貧困問題一直備受全世界的關(guān)注，學(xué)術(shù)界最初對于貧困的定義局限于單維貧困，尤其是收入維度貧困。阿瑪?shù)賮啞どJ(rèn)為貧困的根本內(nèi)因是個體可行能力的匱乏，并提出了“能力貧困”的觀點?；诖耍瑢W(xué)者們對貧困問題的研究逐漸轉(zhuǎn)向了多維貧困層面。隨著社會的不斷發(fā)展以及對貧困問題研究的深入，相對貧困概念逐漸興起。英國學(xué)者彼得·湯森(1979)認(rèn)為，收入水平處于社會平均收入水平之下即可判斷為相對貧困人口，而貧困的原因不僅限于生活必需品的缺乏，社會權(quán)利和社會福利的相對剝奪也是重要影響原因。學(xué)者們對相對貧困的界定標(biāo)準(zhǔn)展開了熱烈討論，但目前仍沒有一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國經(jīng)濟學(xué)家Fuchs(1967)提出，用平均收入的50%作為相對貧困界定標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(Organization for Econmic Co-operation and Development,簡稱OECD)對其各成員國進行調(diào)查后提出了一個貧困標(biāo)準(zhǔn)，即以一個國家或地區(qū)社會收入的中位數(shù)或平均數(shù)的50%作為這個國家或地區(qū)的貧困線，而發(fā)達(dá)國家將這一標(biāo)準(zhǔn)提高到了60%。本文對現(xiàn)有文獻從兩個角度進行梳理歸納。

(一)對我國多維貧困維度的測度

由于不同國家和地區(qū)所處發(fā)展階段、經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，產(chǎn)生的貧困現(xiàn)象和貧困發(fā)生的原因也有所不同，因此學(xué)術(shù)界對多維貧困考察的側(cè)重點也有所差異。王小林和Sabina Alkire(2009)從住房、土地、用電、資產(chǎn)、飲用水、衛(wèi)生設(shè)施、健康保險和教育等維度測算了中國的多維貧困現(xiàn)狀。陳立中(2008)在Watts多維貧困指數(shù)的基礎(chǔ)上，從個體健康水平、知識掌握程度與收入狀況等三個維度測量了多維貧困。郭建宇和吳國寶(2012)借鑒UNDP開發(fā)的多維貧困指數(shù)，通過調(diào)整多維貧困測量指標(biāo)、指標(biāo)取值和權(quán)重考察對多維貧困的影響。高艷云(2012)通過健康狀況、生活水平以及文化教育程度等三個維度九個分指標(biāo)測量城鄉(xiāng)居民多維貧困。解堊(2015)從消費、健康、未來信心等三個維度評估老年人多維貧困。朱火云(2017)、劉一偉和汪潤泉(2017)則選擇以經(jīng)濟、健康、精神等三個視角為切入點研究分析多維貧困。隨著扶貧理論的不斷發(fā)展與深入，學(xué)者們在對多維貧困的相關(guān)研究中逐漸加入了自評健康、生活滿意度、社會參與等在一定程度上可以反映相對貧困的衡量指標(biāo)，并且目前大多數(shù)關(guān)于相對貧困的研究都是建立在多維貧困的框架體系上。羅必良(2020)認(rèn)為，相對貧困具有主觀性、多元性和長期性，絕對貧困側(cè)重于解決生存保障問題，而相對貧困更側(cè)重的是要縮小人與人之間收入和生活質(zhì)量的差距。王小林和馮賀霞(2020)認(rèn)為，相對貧困是一個綜合而復(fù)雜的社會現(xiàn)象，單靠收入或消費指標(biāo)只能捕獲“貧”，而無法準(zhǔn)確地衡量“困”。

(二)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度減貧效果的研究

Hassan(2008)通過研究廣東省數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，盡管新農(nóng)合在制度上存在一些漏洞，但總體而言該制度是可行的，未來需進一步通過鼓勵農(nóng)民參保來進行加強。齊良書(2011)認(rèn)為，新農(nóng)合不僅能在農(nóng)戶層面上顯著降低貧困發(fā)生率，而且能在省區(qū)層面上顯著降低貧困率，由此可見新農(nóng)合減貧效果顯著。鮑震宇和趙元鳳(2018)發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合的門診統(tǒng)籌保險雖不具有減貧作用，但住院統(tǒng)籌保險可在5%～7%的水平下顯著降低貧困發(fā)生率。周堅等(2019)通過研究新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對農(nóng)村老年人口的減貧效果發(fā)現(xiàn)，無論貧困臨界值取何值，總樣本、處理組及控制組的多維貧困狀況均有所改善。潘杰等(2013)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險制度可以促進參保居民健康水平的提高，并對弱勢群體有相對更大的保障。

有些學(xué)者則對減貧作用提出了質(zhì)疑。Lei X(2009)通過對中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)進行研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合參保并沒有明顯降低農(nóng)村居民的醫(yī)療費用支出，也沒有起到增加正規(guī)醫(yī)療服務(wù)利用率或改善參保者健康狀況的作用。Wagstaff A等(2009)研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合政策雖然提高了門診和住院病人的利用率，但并沒有減少每次門診或住院的自付費用，參合者自付醫(yī)療費用總體上并沒有減少。Sun X等(2010)研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合政策在減輕農(nóng)村居民貧困及災(zāi)難性支出發(fā)生率方面的效果不明顯。解堊(2008)對新農(nóng)合的福利效應(yīng)進行了研究，結(jié)果表明參合者對醫(yī)療服務(wù)的利用率顯著提高，但對降低參合者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)效果并不明顯。胡宏偉和劉國恩(2012)研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對居民健康狀況改善的作用不顯著。易紅梅等(2013)通過研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療在不同時期對參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出的影響，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民個人醫(yī)療費用自付比例較高，并未有效緩解“因病致貧”等問題。陳華等(2017)研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合雖明顯緩解了我國農(nóng)村居民的貧困程度，但仍未達(dá)到理想水平。

通過對現(xiàn)有文獻的梳理發(fā)現(xiàn)，學(xué)術(shù)界對貧困的現(xiàn)狀和指標(biāo)測度已有了較為全面的研究，但對貧困的理解以及貧困指標(biāo)權(quán)重選擇等并沒有定論。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能否有效發(fā)揮減貧作用，學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成共識。相較于已有文獻，本文的探索主要體現(xiàn)在以下三方面：一是從多維貧困視角檢驗城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效應(yīng)?，F(xiàn)有文獻的研究方法大多基于經(jīng)濟貧困即絕對收入貧困，少有人分析中老年人貧困的多維性。本文將從收入、健康和主觀福利等三個維度對農(nóng)村中老年多維貧困進行測度，并把相對貧困納入多維貧困體系，為更好地評估城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的減貧效果提供實證依據(jù)。二是目前學(xué)術(shù)界關(guān)于基本醫(yī)療保險制度減貧效應(yīng)的研究較少涉及由于自愿參保帶來的選擇偏差和內(nèi)生性問題，因此本文采用傾向匹配分析法探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效應(yīng)，可提高政策評估的有效性，有助于完善相關(guān)研究分析。三是本文將進一步探討不同年齡下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策扶貧績效的異質(zhì)性特征，以期為制定更加有針對性的扶貧政策提供有益參考。

二、理論分析和研究假說

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保能夠有效緩解農(nóng)村中老年群體因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，本文通過梳理相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧機制主要體現(xiàn)在兩方面。

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的實施在一定程度上增加了農(nóng)村居民尤其是農(nóng)村貧困群體的醫(yī)療服務(wù)可及性，提高了農(nóng)村貧困群體醫(yī)療服務(wù)的利用率，在提高健康水平的同時也提高了農(nóng)戶經(jīng)濟收入，從而對多維貧困起到了緩解的作用。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策實施之前，多數(shù)農(nóng)村居民在疾病發(fā)生后出于就醫(yī)治療經(jīng)濟成本、時間、距離等因素的考量，不去正規(guī)醫(yī)院診治，而是傾向于自我治療，或者在治病過程中如果醫(yī)生要求住院或者買高價藥品時出現(xiàn)放棄治療的情形，從而增加了農(nóng)村居民健康貧困的概率，在很大程度上使個體甚至一個家庭長期陷入貧困狀態(tài)。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實施則能夠提高農(nóng)村貧困群體對醫(yī)療資源的可及性，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率，促使農(nóng)村居民養(yǎng)成“有病去治病”“有病敢治病”的習(xí)慣，大大改善了農(nóng)村居民的健康狀況。更為重要的是，擁有良好的身體健康水平意味著勞動者的工作能力可以得到保證，個人在勞動力市場上也會處于優(yōu)勢地位。勞動者的生產(chǎn)效率和工作時間得到提高，可以進一步提高收入水平，而隨著收入水平的提高，農(nóng)村居民的消費、投資以及儲蓄能力也隨之得到增強，他們將更有能力加強營養(yǎng)、購買商業(yè)保險抵御風(fēng)險、進行教育投資等，而且收入水平、身體健康水平、心理健康水平以及對生活的滿意度等都會大幅度得到提高，這將有利于改善農(nóng)村居民多維貧困狀態(tài)。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保本質(zhì)上是一項社會醫(yī)療保險，具有使參保者在未來遭受疾病風(fēng)險時獲得一定經(jīng)濟補償?shù)奶匦?。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大大降低了農(nóng)村居民在面對疾病風(fēng)險時的不確定性，增強了其未來承受風(fēng)險的能力。參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的農(nóng)村居民患病后，可以通過報銷減少實際醫(yī)療支出，減輕家庭負(fù)擔(dān)，而且可將更多的錢用于非醫(yī)療支出項目，如擴大生產(chǎn)投資規(guī)?；蛘咴黾尤肆Y本投資，提高家庭收入。這些影響進一步加強了收入水平的提升，降低了農(nóng)村居民陷入貧困的可能性。此外，醫(yī)療費用的降低也將提高農(nóng)村居民的消費意愿，如高質(zhì)量、高療效的保健品、食品或者參加醫(yī)療保健活動等，這類消費將對參保者的身心健康水平、生活感受等都起到一定程度的促進作用，進一步降低多維貧困。

但是，與農(nóng)村中年群體相比，老年群體是疾病風(fēng)險的高發(fā)群體，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保與否對兩者的健康水平改善程度不同，對他們貧困狀態(tài)的改善也存在差異?；诖?，本文提出以下假設(shè)：

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保能夠通過提高醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的可獲得性，以及醫(yī)療保險自身的補償性，對農(nóng)村中老年群體的多維貧困狀況起到一定程度的正面作用，但這一減貧效應(yīng)在中年群體與老年群體之間存在差異。

三、數(shù)據(jù)來源與變量說明

(一)數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey，以下簡稱CHARLS)，其調(diào)查對象主要是45歲以上的中老年群體，該調(diào)查詳細(xì)記錄了受訪者的家庭特征、健康信息、經(jīng)濟條件、參保情況等信息。因而選取 CHARLS 數(shù)據(jù)庫的樣本數(shù)據(jù)進行研究具有針對性，且基本能反映我國農(nóng)村中老年群體的情況，為研究提供了高質(zhì)量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

由于本文研究的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對農(nóng)村中老年群體的減貧效應(yīng)，故剔除城鎮(zhèn)戶口的樣本數(shù)據(jù)，并排除了其他醫(yī)療保險的影響。由于研究對象是農(nóng)村居民，在醫(yī)療保險制度整合前，選用新農(nóng)合參保情況替代。將最終篩選出來的2013 年、2015 年和2018年三期數(shù)據(jù)合并為一個面板數(shù)據(jù)作為分析樣本，刪除重要變量缺失值和異常數(shù)據(jù)后，最終得到13 951個樣本數(shù)據(jù)，其中2013 年、2015 年和2018年各自的樣本量分別為3 068個、5 269個和5 614個，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保樣本為12 997個，未參保樣本為954個。

(二)多維貧困的測量與識別

1.多維貧困識別。在各種多維貧困測算方法中，Alkire S和Foster(2011)提出的多維貧困測量方法即A-F雙臨界值法是目前應(yīng)用最為廣泛和普遍的。本文結(jié)合以往學(xué)者的研究，以多維貧困指數(shù)(Multidimensional Poverty Index,以下簡稱MPI)為基礎(chǔ)衡量個體的多維貧困狀況，測量步驟如下：

設(shè)定一個數(shù)據(jù)矩陣Yn·d，樣本總量為n，貧困維度總數(shù)為d，貧困人口數(shù)為q。Yij表示個體i在j維度上的值，Zj表示個體在第j個維度上被剝奪的臨界值或者貧困線。若個體在某一維度上小于Zj，則視為該個體在該維度貧困且賦值為1，即當(dāng)Yij

(1)

k表示維度臨界值，即如果個體的加權(quán)剝奪得分超過k則視為多維貧困。通過比較Ci與k臨界值之間的關(guān)系，確定個體是否屬于多維貧困。當(dāng)Ci≥k時，個體視為多維貧困qi=1；當(dāng)Ci

貧困發(fā)生率H，代表貧困的廣度，即：

(2)

以上就是傳統(tǒng)的FGT法，但是無法對貧困的分布和深度進行測算。

A-F雙臨界值法對此進行優(yōu)化，增加了代表貧困深度的平均剝奪程度A，即：

(3)

根據(jù)公式(2)和(3)得出多維貧困指數(shù)，即：

(4)

MPI指數(shù)取值越小，說明該個體或家庭貧困程度越低，反之越高。

2.維度與指標(biāo)。多維貧困維度和指標(biāo)的選取并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系，參考普遍采用的MPI所包含的維度和指標(biāo)，結(jié)合國內(nèi)外已有研究成果以及中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)樣本設(shè)置，從收入、健康、主觀福利等3個維度6個指標(biāo)構(gòu)建我國農(nóng)村中老年人口多維貧困評價體系，本文所構(gòu)建的多維相對貧困指數(shù)既包含了相對性指標(biāo)，也包含了絕對性指標(biāo)，如表1所示。隨著絕對貧困人口的消除，貧困標(biāo)準(zhǔn)逐漸由客觀福利和絕對貧困標(biāo)準(zhǔn)向主觀福利和相對貧困轉(zhuǎn)變，所以把主觀福利加入多維貧困評價體系中。同時，對于各維度的權(quán)重采用等權(quán)重法。

表1 多維貧困界定指標(biāo)

收入維度包含絕對收入與相對收入2項指標(biāo)。2020年，中國消滅絕對貧困，未來扶貧工作的重心將從解決絕對貧困轉(zhuǎn)向關(guān)注相對貧困，黨的十九屆四中全會明確提出要“建立解決相對貧困的長效機制”。但是在現(xiàn)今市場化與城鎮(zhèn)化進一步加劇、農(nóng)村人口老齡化且農(nóng)村傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能式微的背景下，從相對貧困視角來看，中國農(nóng)村貧困治理面臨多重困境與挑戰(zhàn)。因此收入維度不僅要研究農(nóng)村居民的絕對貧困，更要考慮其相對貧困。絕對貧困的設(shè)定采用我國提出的人均2 300元/年的農(nóng)村國家貧困線。本文借鑒仲超和林閩鋼(2020)的處理方式，將農(nóng)村相對貧困標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為樣本平均收入的60%。家庭人均年收入通過家庭年收入除以家庭人口數(shù)量得到，家庭年收入由調(diào)查問卷中所詢問的工資性收入、轉(zhuǎn)移性收入、農(nóng)業(yè)收入和經(jīng)營性收入等四方面構(gòu)成。健康維度包含3項指標(biāo)：自感健康、日常生活能力障礙(以下簡稱ADL)和心理健康。在CHARLS問卷調(diào)查中，自感健康分5個等級，為研究需要，我們把“很好”“好”“一般”定義為健康，并賦值為0，把“不好”“很不好”定義為不健康，賦值為1。對于日常生活能力障礙的衡量，結(jié)合數(shù)據(jù)的特點，如果在ADL量表中所涉及的所有子項目均不存在問題，則定義為日常生活不存在困難，賦值為0，反之賦值為1。心理健康根據(jù)問卷計算而得，抑郁得分如果在20分及以上，則被認(rèn)為有抑郁癥狀，賦值為1，反之賦值為0。主觀福利維度采用的指標(biāo)是生活滿意度。生活滿意度依據(jù)問卷中“您對自己的生活是否感到滿意”，受訪者選擇“不滿意”和“極其不滿意”則賦值為1，否則賦值為 0。

(三)變量選取

在多維貧困的研究中，一般把k=1/3設(shè)定為臨界點。聯(lián)合國在多維貧困測度中指出，應(yīng)以k≥0.3來定義多維貧困。因此本文把多維貧困的截斷點定義為33%，并參考已有文獻研究，將臨界點44%定義為深度貧困。本研究所涉及的主要變量有：樣本是否處于多維貧困狀態(tài)、是否參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，同時包含其它控制變量?？刂谱兞抠x值情況如下：教育水平高中及以上賦值為1，其他賦值為0；參加或正在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(僅限于新型農(nóng)村養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險及城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險)賦值為1，其他賦值為0；所在城市處于西部地區(qū)賦值為1，其他賦值為0；所在城市處于東部地區(qū)賦值為1，其他賦值為0；居住方式如果是居家居住賦值為1，養(yǎng)老院或其他養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院以及其他賦值為0。各變量的選取定義及描述性統(tǒng)計如表 2所示。

表2 各變量定義及描述性統(tǒng)計

(四)多維貧困現(xiàn)狀測度

1.多維貧困測度。本文采用CHARLS中2013年、2015年和2018年三期數(shù)據(jù)，運用A-F對臨界值法測量出農(nóng)村中老年人口多維貧困指數(shù)，如表3所示。

表3 農(nóng)村中老年多維貧困指數(shù)

通過橫向?qū)Ρ瓤梢园l(fā)現(xiàn)，隨著臨界值k的增大，貧困發(fā)生率H逐步下降，平均剝奪程度A逐步上升，但由于貧困發(fā)生率下降的幅度高于平均剝奪程度上升的幅度，多維貧困指數(shù)(MPI)最終呈現(xiàn)下降的趨勢，且下降幅度隨k值的升高而增加。隨著貧困臨界值的不斷增大，貧困覆蓋范圍逐漸減小，貧困程度不斷加深，整體貧困狀況下降。

從截面數(shù)據(jù)來看，以2018年數(shù)據(jù)為例，當(dāng)k為33%時，貧困發(fā)生率為58.37%，平均剝奪程度為50.95%，即2018年平均每人有58.37%×6=3.502 2個指標(biāo)處于貧困狀態(tài)，多維貧困指數(shù)為29.74%。

2.多維貧困指數(shù)分解。無論臨界值k在任何取值范圍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未參保者的多維貧困指數(shù)都明顯高于參保者，且隨著臨界值的增加，無論樣本參保與否，兩組的貧困發(fā)生率都有所下降，這與上文的結(jié)論相符。通過兩者之間的多維貧困指數(shù)以及貧困發(fā)生率初步得出結(jié)論，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保有一定的減貧作用，如表4所示。

表4 多維貧困指數(shù)分解結(jié)果

四、實證分析結(jié)果

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減貧效應(yīng)傾向值匹配分析

個體是否參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一種自愿選擇行為，不是隨機分配，也不是完全取決于外生環(huán)境。除了可觀測的因素如家庭收入、健康狀況等以外，一些不可觀測的因素也是影響居民是否參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的因素，這便引發(fā)了內(nèi)生性問題，從而導(dǎo)致參保與否對農(nóng)村中老年群體的減貧效果存在偏誤。

為了解決此問題，本文借鑒已有研究，采用傾向得分匹配法(Prpensity Score Matching,以下簡稱PSM)，以反事實推斷模型為理論基礎(chǔ)分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對中老年貧困產(chǎn)生的影響?；舅悸肥峭ㄟ^匹配使實驗組(參保組)和控制組(未參保組)的可測變量取值盡可能相似，通過控制傾向值來消除選擇性誤差對因果關(guān)系的影響，從而確保因果結(jié)論的穩(wěn)定性和可靠性。傾向得分匹配法主要是獲得對農(nóng)村中老年貧困的平均處理效應(yīng)(ATT)。

ATT=E(MPIi,1|xnh=1)-E(MPIi,0|xnh=1)

(5)

其中，MPIi,1表示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保時的多維貧困狀況，MPIi,0表示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未參保時的多維貧困狀況。PSM具體操作主要通過兩個階段的步驟來實現(xiàn)：首先，設(shè)定影響多維貧困的相關(guān)變量，利用Logit模型根據(jù)影響參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特征計算出每個農(nóng)村中老年居民的傾向得分P；其次，使用多種匹配方法為每個參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的樣本匹配一個P值相近的未參保的樣本，從而得到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保的ATT效應(yīng)。同時需對相關(guān)變量進行匹配以驗證結(jié)果的穩(wěn)健性。如果匹配后的標(biāo)準(zhǔn)偏差絕對值小于10，則匹配效果好，否則匹配效果較差。

(二)樣本匹配效果

為了檢驗樣本的匹配效果，本文以最近鄰匹配為例，構(gòu)造了參保組與未參保組的核密度曲線圖用以驗證匹配效果。匹配實驗組(參保組)與控制組(未參保組)的核密度有顯著差異，如圖1所示。如果不通過匹配而直接比較實驗組與控制組之間的效果差異得到的統(tǒng)計推斷結(jié)果必然是存在偏誤的。但是匹配后，實驗組與控制組傾向得分的核密度曲線走勢逐漸一致且?guī)缀踔睾?，如圖2所示。這說明兩組的可觀測變量具有類似特征，排除了自選擇問題，因此傾向得分匹配效果較佳。

圖1 樣本匹配前

圖2 樣本匹配后

為了使結(jié)果更加穩(wěn)健，本文分別使用半徑匹配、最近鄰匹配和核匹配等方法進行檢驗。以最近鄰匹配結(jié)果為例，結(jié)果如表5所示?？梢钥闯?，在匹配之后變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差絕對值皆小于10，變量標(biāo)準(zhǔn)偏差大幅下降，表明匹配效果好。

表5 樣本匹配前后特征變量變化情況

表5(續(xù))

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減貧效應(yīng)平均處理效應(yīng)分析

本研究分別使用最近鄰匹配法、半徑匹配法和核匹配法等三種匹配方法得到ATT值，如表6所示。

表6 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對全樣本多維貧困的ATT影響效應(yīng)

研究結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能有效減少農(nóng)村中老年貧困。當(dāng)臨界值k=33%時，以最近鄰匹配為例，在消除選擇性偏差后，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村中老年人貧困發(fā)生率比沒有參保的要低6.5%，意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧率約為6.5%，且在統(tǒng)計上顯著。多種匹配方式顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對樣本所有個體均存在明顯的減貧作用，結(jié)果大多在1%的統(tǒng)計水平上顯著。當(dāng)臨界值k=22%時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對農(nóng)村中老年群體貧困具有減輕作用，最近鄰匹配和核匹配的ATT值都是-0.033，兩者都通過了5%的顯著性檢驗。當(dāng)使用半徑匹配時，ATT值為-0.021，雖然沒有通過顯著性檢驗，但是ATT值小于0，表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起到了微弱的減貧作用。當(dāng)臨界值k=44%時，無論哪一種匹配方法均通過了1%顯著性檢驗，以最近鄰匹配為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對于深度貧困減貧率為6.6%。

研究結(jié)論不隨匹配方式的改變而產(chǎn)生較大偏差，說明研究結(jié)果較為穩(wěn)健，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保有利于緩解全體樣本農(nóng)村中老年群體的貧困。隨著多維貧困臨界值k的增加，ATT值增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保使農(nóng)村中老年群體多維貧困的程度逐漸降低，說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保的減貧效應(yīng)隨著多維貧困程度的增加而增加。由此說明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度起到了抑制“因病致貧”“因病返貧”的作用，減貧效果顯著的可能原因是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能夠通過提高農(nóng)戶的醫(yī)療可及性從而進一步改善其健康狀況，或者通過降低疾病沖擊的影響從而提高農(nóng)戶的收入。實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，農(nóng)村居民就診率大大提高，這無疑有利于健康狀況的改善。參保的農(nóng)村居民敢看病，也看得起病，健康狀況得到改善，進而在心理健康以及生活滿意度等方面均有所改善，大大降低了未來陷入貧困的可能性。

(四)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減貧效應(yīng)異質(zhì)性分析

隨著年齡的漸增，中老年人的生理機能和心理素質(zhì)都會趨于變差，而且年齡越大增收越困難，諸多因素交織加劇了農(nóng)村中老年人的貧困風(fēng)險與貧困脆弱性，加大了因病致貧的可能性。根據(jù)表5結(jié)果得出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對總體樣本多維貧困呈顯著負(fù)向影響，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保有利于減輕貧困。但是學(xué)術(shù)界關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對不同年齡段的中老年群體的多維貧困產(chǎn)生的影響并沒有從傾向得分匹配的角度進行估計。本文以60歲為分界線，將60歲及以上的年齡層劃分為老年人，60歲以下劃分為中年人，從不同的年齡段具體分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的多維貧困減貧“凈效應(yīng)”，如表7所示。

表7 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對不同年齡多維貧困的ATT影響效應(yīng)

根據(jù)結(jié)果顯示，無論臨界值是多少，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對所有農(nóng)村老年人多維貧困均存在顯著的減輕作用，且結(jié)果都在1%的統(tǒng)計水平上顯著。以最近鄰匹配為例，參保使農(nóng)村老年人陷入貧困的概率下降9%，隨著臨界值的增加減貧效果越來越好，深度貧困的減貧率達(dá)到10%以上，這說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實施在防止農(nóng)村老年人未來陷入貧困方面起到了積極作用。

對于中年人而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減貧效果在三種匹配方法下的統(tǒng)計結(jié)果都沒有通過顯著性檢驗，盡管如此，三種匹配方法的ATT均小于0，所以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對農(nóng)村中年人群體多維貧困的改善有微弱的影響，即參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢越档椭心耆硕嗑S貧困的發(fā)生率。

以上研究說明，無論是農(nóng)村中年人還是農(nóng)村老年人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保都使其多維貧困狀態(tài)得到緩解，只是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對農(nóng)村老年人多維貧困的改善作用比較明顯，且隨著臨界值的增加減貧效應(yīng)越大。老年人是重要的貧困群體之一，也是心臟病、高血壓等疾病的高發(fā)群體，患病概率高，健康狀況明顯差于其他群體，這就導(dǎo)致相對于中年群體而言老年人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重。我國農(nóng)村中老年人缺乏有效的醫(yī)療服務(wù)和充足的醫(yī)療保險，絕大多數(shù)農(nóng)村老年人的醫(yī)療支出要靠自己支付，政府只補償部分支出。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對農(nóng)村老年人貧困狀況的影響主要是通過改變醫(yī)療服務(wù)的價格來實現(xiàn)的，收入的變化以及醫(yī)療消費的變化對農(nóng)村老年人產(chǎn)生的影響都有別于中年人。因此與農(nóng)村中年人相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對農(nóng)村老年人多維貧困狀態(tài)的影響要更加顯著。

五、結(jié)論與建議

當(dāng)前我國正處于鞏固脫貧攻堅成果、全面推進鄉(xiāng)村振興的關(guān)鍵節(jié)點，“因病致貧”“因病返貧”是導(dǎo)致我國農(nóng)村地區(qū)陷入貧困的首要因素。本文關(guān)注貧困多發(fā)的農(nóng)村地區(qū)，聚焦于更易受疾病和貧困侵?jǐn)_的中老年群體，為了探究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效應(yīng)，采用2013年、2015年和2018年等三期CHARLS數(shù)據(jù)，從收入貧困、健康貧困和主觀福利等3個維度對農(nóng)村中老年群體的多維貧困狀況進行測度和分解，并運用PSM法評估有效控制參保行為的內(nèi)生性問題和樣本選擇偏誤，比較城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效果，由此得出相關(guān)結(jié)論。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保顯著降低了農(nóng)村中老年群體陷入貧困的概率。在消除選擇偏差后，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保使農(nóng)村中老年群體陷入貧困的概率下降4.5%～6.5%，說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實施在防止農(nóng)戶“因病致貧”“因病返貧”等方面起到積極作用。其次，通過對年齡進行分組檢驗城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減貧效應(yīng)的異質(zhì)性發(fā)現(xiàn)，無論是農(nóng)村中年人還是農(nóng)村老年人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保都使其多維貧困狀態(tài)得到了緩解，且隨著臨界值的增加減貧效應(yīng)越大，但是相對于農(nóng)村中年人而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對農(nóng)村老年人多維貧困的改善作用比較明顯。

因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對農(nóng)村中老年群體的多維貧困具有顯著的緩解作用，為了更好地實現(xiàn)新時期脫貧攻堅目標(biāo)，本文針對未來扶貧減貧工作政策提出相關(guān)建議。

(一) 努力提高統(tǒng)籌層次與保障水平

目前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次多樣化，在全國執(zhí)行統(tǒng)一的統(tǒng)籌以及基金統(tǒng)收統(tǒng)支難度較大。各省市應(yīng)努力建立省級統(tǒng)籌方案，進行分級管理和責(zé)任分擔(dān)，對基金實行統(tǒng)籌調(diào)劑和預(yù)算考核，加快各省市基金統(tǒng)收統(tǒng)支進程。

(二) 科學(xué)精準(zhǔn)識別農(nóng)村多維貧困

2020年后，除依靠兜底保障的無勞動能力人群和少數(shù)返貧對象外，農(nóng)村絕大多數(shù)貧困人口都將實現(xiàn)通過產(chǎn)業(yè)扶持或就業(yè)培訓(xùn)等方式將收入穩(wěn)定在滿足基本生活需求的水準(zhǔn)之上，實現(xiàn)“兩不愁”，即不愁吃、不愁穿，并在此基礎(chǔ)上逐步實現(xiàn)“三保障”，即義務(wù)教育、基本醫(yī)療和住房安全有保障。由此可見，多維貧困、相對貧困將成為未來扶貧工作的重點。但是多維貧困、相對貧困的內(nèi)涵遠(yuǎn)不僅限于“兩不愁”“三保障”，貧困還包括健康、心理、教育、社會參與等方面的缺乏。多維貧困不僅要求識別農(nóng)村居民在經(jīng)濟方面的貧困，還要關(guān)注農(nóng)村居民尤其是中老年人在健康、社會參與、社會福利、心理健康、生活水平等方面的貧困。相對經(jīng)濟貧困的識別而言，如何識別心理健康、社會參與、生活水平等，用什么指標(biāo)進行測度是未來面臨的挑戰(zhàn)。這就要求在下一步的扶貧工作中把解決農(nóng)村居民貧困問題融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略進行統(tǒng)籌規(guī)劃，著重于建立有效、高效、科學(xué)的多維貧困識別機制，完善貧困戶的貧困等級標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)識別不同農(nóng)戶的多維貧困狀態(tài)，以此完善扶貧政策，針對不同貧困狀態(tài)提供精準(zhǔn)化幫扶，滿足差異化需求，同時為基本社會醫(yī)療保險調(diào)整提供依據(jù)和基礎(chǔ)。

(三) 完善老年群體的醫(yī)療保障體系

當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實施對農(nóng)村老年貧困人口的減貧效應(yīng)相對較強，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一套完善的醫(yī)療保障體系，對老年群體的健康風(fēng)險進行保障。首先，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上購置大病保險，提高大病報銷標(biāo)準(zhǔn)。其次，隨著老齡化程度的加速，老年人特殊醫(yī)療需求如家庭護理、重病護理等漸漸增加，應(yīng)將老年人的特殊醫(yī)療項目納入社會醫(yī)療保險的報銷范圍，全面提高保障水平。最后，積極推動商業(yè)補充醫(yī)療保險，開發(fā)老年醫(yī)療保險產(chǎn)品，與社會醫(yī)療保險形成有效互補的良性格局，構(gòu)建多重保障的醫(yī)保扶貧體系。