1例2型糖尿病合并隱球菌腦膜炎并發(fā)腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)管理

隱球菌腦膜炎是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染性疾病，病原菌為新型隱球菌，常見(jiàn)于患有獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS )病人，具有較高的致殘率及病死率[1]，臨床癥狀多變，常見(jiàn)表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)水平改變等，少見(jiàn)表現(xiàn)為腦卒中。隱球菌腦膜炎病人并發(fā)腦卒中可出現(xiàn)于病程中的各階段，也可為首發(fā)癥狀[2]；不合并 AIDS 的隱球菌腦膜炎病人中腦卒中發(fā)生率僅為4%[3]。隱球菌腦膜炎病人發(fā)生腦卒中與多種因素有關(guān)。有研究表明，伴有惡性腫瘤、貧血、低鈉血癥和糖尿病的隱球菌性腦膜炎病人發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高[4-5]。卒中病人常有吞咽障礙、意識(shí)障礙等，導(dǎo)致進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)攝入不足和(或)營(yíng)養(yǎng)消耗增加，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸，增加卒中相關(guān)肺炎、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加致死率和致殘率[6]，因此亟須對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理以改善病人預(yù)后。 我科收治1例2型糖尿病合并隱球菌腦膜炎并發(fā)腦卒中病人，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)管理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，45歲，因“突發(fā)意識(shí)模糊1 h余”于2020年6月25日入院。診斷為隱球菌腦膜炎、2型糖尿病、肝癌(射頻消融術(shù)后)、乙型肝炎肝硬化(失代償期)、左下肢骨折、腦積水。入院后查體：意識(shí)模糊，呼之稍睜眼，對(duì)答不能，構(gòu)音不能，時(shí)間、空間、人物定向力、記憶力、計(jì)算力不配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對(duì)光反射遲鈍。四肢肌力減弱，雙下肢為著，雙下肢近端4級(jí)，遠(yuǎn)端2級(jí)，四肢肌張力增高，左上肢可見(jiàn)震顫。體型消瘦，營(yíng)養(yǎng)差，入院隨機(jī)血糖19.2 mmol/L。

入院當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室檢查，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH值7.203，乳酸2.83 mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽7.2 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽9.2 mmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白67.19 mg/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.57×109/L，白蛋白30.4 g/L，血紅蛋白76 g/L，鉀2.96 mmol/L，鈉150.0 mmol/L，氯114.3 mmol/L，鈣1.88 mmol/L，葡萄糖20.32 mmol/L，肌酐285 μmol/L，尿素氮13.2 mmol/L。 輔助檢查結(jié)果，雙下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成。左足X線：左側(cè)腓骨遠(yuǎn)端及左側(cè)脛骨內(nèi)踝骨折；骨質(zhì)未見(jiàn)異常。顱腦CT：腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，右側(cè)側(cè)腦室后-下角為著，考慮腦積水；右側(cè)中耳乳突炎；腦動(dòng)脈硬化。肝膽胰脾彩超、胸片未見(jiàn)明顯異常。

護(hù)理評(píng)估：體溫37.8 ℃，脈搏152/min，呼吸35/min，血壓67/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。病人身高170 cm，體重因臥床無(wú)法測(cè)量，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS2002)評(píng)分3分。自理能力評(píng)分0分，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分8分，Morse跌倒評(píng)分70分，諾頓壓瘡評(píng)分7分。雙側(cè)小腿見(jiàn)大片暗褐色色素沉著，臀部及陰囊皮膚潮紅，院外帶入壓瘡：骶尾部、坐骨處、左足踝處有壓瘡，大小約7 cm×5 cm，4.0 cm×3.5 cm，4.0 cm×3.5 cm。尿管、胃管周?chē)つw、黏膜完整，無(wú)壓力性損傷。左下肢骨折，疼痛評(píng)分2分；骶尾部、會(huì)陰部壓瘡，疼痛評(píng)分2分。

入院后給予去甲腎上腺素升壓、補(bǔ)液擴(kuò)容、碳酸氫鈉糾正酸中毒，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(特治星)抗感染、輔酶A(天興)護(hù)肝、艾普拉唑護(hù)胃，尿毒清顆粒護(hù)腎，氯化鉀補(bǔ)鉀，胰島素泵控制血糖，氟康唑膠囊(大扶康)抗真菌，富馬酸替諾福韋二吡呋酯抗病毒治療，輸注血漿及紅細(xì)胞，給予粒細(xì)胞刺激因子(瑞白)治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞代)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普力)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 護(hù)理

2.1 住院期間的營(yíng)養(yǎng)管理策略

2.1.1 抗真菌藥物不良反應(yīng)的護(hù)理 隱球菌腦膜炎是一種真菌感染性疾病，兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合是治療隱球菌腦膜炎的常用方案[7]。兩性霉素B是一種治療深部真菌感染用藥，較常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、低鉀血癥、腎功能損害等[8]，因此會(huì)加重病人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人的血清電解質(zhì)變化和評(píng)估尿量情況，該病人入院后查血鉀2.96 mmol/L，尿量每天4 000 mL左右，給予氯化鉀口服液10 mL，每天3次，進(jìn)行鼻飼糾正電解質(zhì)紊亂。給予艾普拉唑護(hù)胃治療，減少惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生。用膠布妥善固定鼻胃管，病人發(fā)生嘔吐時(shí)用手協(xié)助固定鼻胃管，防止腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致鼻胃管脫出。應(yīng)用尿毒清護(hù)腎治療，用藥過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)血清尿素氮和肌酐的變化。

2.1.2 動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和病情變化，不斷調(diào)整營(yíng)養(yǎng)策略 入院當(dāng)天病人NRS 2002評(píng)分為6分，說(shuō)明病人存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療五階梯療法，病人存在吞咽障礙，有胃腸道功能，沒(méi)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證，予留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。中國(guó)卒中營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專(zhuān)家共識(shí)[6]指出，臥床的卒中病人能量供應(yīng)為每天20～25 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)，計(jì)算該病人的目標(biāo)需要量為每天1 300～1 625 kcal。遵循腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由少到多的原則，入院第2天予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑安素4量匙加入150 mL溫水中，每天3次進(jìn)行鼻飼，總熱量500 kcal。第3天予安素6量匙加入200 mL溫水中，每天3次進(jìn)行鼻飼，總熱量750 kcal。第4天予安素6量匙加入200 mL溫水中，每天5次進(jìn)行鼻飼，總熱量1 250 kcal。使用兩性霉素B進(jìn)行抗真菌治療后，病人存在腹瀉現(xiàn)象，大便每天4～6次，因此第5天改為富含膳食纖維適用于糖尿病病人的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代，共1 500 mL進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，總熱量1 500 kcal，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵由20 mL/h速度開(kāi)始，以后每日增加20 mL/h，但最大速度不超過(guò)125 mL/h。使用瑞代后病人腹瀉現(xiàn)象仍未緩解。有研究表明，卒中合并吞咽功能障礙病人早期對(duì)整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑耐受性較差，易引起腹脹和腹瀉，增加胃腸道負(fù)擔(dān)，反流和消化道出血也相應(yīng)增多[9]。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診后對(duì)其采用序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，即從短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力每天3瓶，逐步過(guò)渡至整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代每天3袋，總熱量1 350～1 500 kcal。研究表明，序貫EN支持能減緩腦卒中合并吞咽功能障礙病人營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，有效地通過(guò)調(diào)節(jié)腸黏膜屏障，提高腸道分泌型IgA產(chǎn)生，更有利于病人胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。使用百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 d后病人腹瀉好轉(zhuǎn)，大便每天1次或2次，為成形便。病人病情好轉(zhuǎn)，從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)至普通病房，NRS 2002評(píng)分減少至4分，仍然存在吞咽障礙及營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。按照腦卒中后吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護(hù)理模式[11]，在持續(xù)性置管注食期動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，介紹康復(fù)訓(xùn)練的方法和成功案例，建立病人的信心，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

2.1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 注意觀察病人有無(wú)腹瀉或便秘、腹脹、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不適癥狀。出現(xiàn)不適及時(shí)查找原因并對(duì)癥處理。做好鼻胃管的護(hù)理：每天進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，首先確保胃管在胃內(nèi)，防止因胃管移位造成誤吸。持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間4 h用溫水40 mL沖管1次，防止堵管。做好鼻胃管的固定，適當(dāng)約束病人，防止鼻胃管移位或脫出。定期監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)、肝功能情況，防止高血糖、電解質(zhì)紊亂和肝功能異常。

2.2 制定病人出院后的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)食譜 為病人制定出院后的食譜，每天6餐(3次正餐、3次加餐)。加餐選用糖尿病配方整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑益力佳，用6量匙益力佳緩慢添加于200 mL溫開(kāi)水中，作為3次加餐的來(lái)源，總熱量750 kcal。該病人病情較重但處于穩(wěn)定階段，根據(jù)吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，該病人能量攝入為每天25 kcal/kg[12]，病人目標(biāo)需要量為1 625 kcal，計(jì)算出病人3次正餐的總熱量為875 kcal，轉(zhuǎn)變成食物交換份約9份，平均分配至3次正餐。按照糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的要求[13]，分配糖類(lèi)、脂肪和蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)各占4.5份、2.5份和2.0份。各餐次食物分配見(jiàn)表1。各餐次食物加水100～200 mL制作成勻漿膳，一日食譜舉例見(jiàn)表2。

表1 各餐次食物分配

表2 勻漿膳—日食譜

2.3 血糖管理 啟動(dòng)院內(nèi)血糖管理，請(qǐng)內(nèi)分泌科胰島素泵師會(huì)診后使用胰島素泵降糖治療。病人使用胰島素泵降糖，容易出現(xiàn)低血糖；使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如速度過(guò)快，可導(dǎo)致高血糖，因此4 h監(jiān)測(cè)1次血糖變化。若病人出現(xiàn)低血糖，予50%葡萄糖20 mL鼻飼。如出現(xiàn)高血糖，需調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度或暫時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。將病人的血糖控制在7.8～10.0 mmol/L[13]。

2.4 壓瘡的護(hù)理 壓瘡是指在壓力和/或剪切力作用下引起的局限性損傷，多發(fā)生于骨隆突處。發(fā)生壓瘡不但延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，而且增加4倍以上的死亡率[14]。越來(lái)越多的研究指出，營(yíng)養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)生、嚴(yán)重程度以及愈合時(shí)間有關(guān)[15]。研究表明連續(xù)管飼或口服全營(yíng)養(yǎng)素制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高壓瘡的愈合率[16]，因此為促進(jìn)壓瘡的愈合，對(duì)該病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療尤為重要。為保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性，病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中床頭高度調(diào)整至30°，為減少對(duì)骶尾部皮膚的壓力，體位應(yīng)保持30°側(cè)臥位，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束30 min后將床頭平放[17]。該病人骶尾部和會(huì)陰部壓瘡距離肛門(mén)很近，病人病程中存在腹瀉，容易造成大便對(duì)傷口的污染，不利于傷口的愈合。因此，在病人腹瀉期間選用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力，無(wú)渣，減少大便對(duì)傷口的刺激。另外，病人大便后需用清水及時(shí)清洗，再用生理鹽水進(jìn)行清洗，保持壓瘡處皮膚清潔干燥。該病人壓瘡處于2期，滲液較多，給予藻酸鹽敷料，必要時(shí)粘貼美皮康保護(hù)皮膚[17]。

3 效果評(píng)價(jià)

對(duì)該例病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和吞咽障礙評(píng)估后，依據(jù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯療法和相關(guān)指南，入院48 h內(nèi)應(yīng)用序貫療法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，絕大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)都有所改善。見(jiàn)表3。

表3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

4 討論

該病人合并肝硬化和肝癌，肝臟是人體糖、脂肪和蛋白質(zhì)能量代謝的中樞器官，嚴(yán)重的肝臟損害和功能下降導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)和代謝紊亂，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[18]。肝癌病人的肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降明顯[19]，因此應(yīng)用序貫療法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，白蛋白雖然沒(méi)有恢復(fù)正常，但相比入院時(shí)并沒(méi)有明顯下降。

卒中后吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究表明，50%～67%的卒中病人會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽困難，可引起脫水、體重減輕等[20]。要早期識(shí)別與管理病人吞咽障礙，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)整體康復(fù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組專(zhuān)家認(rèn)為，應(yīng)在病人入院 48 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[21]。研究顯示，在48 h內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)較為有效(P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間越早，病人所出現(xiàn)的并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)事件就越少[22]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇要綜合考慮病人的病情變化，及時(shí)調(diào)整劑型。瑞代是適合糖尿病病人使用的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，利于血糖控制，但該病人腹瀉明顯，稀便或水樣便容易污染骶尾部壓瘡傷口，影響傷口愈合。直接使用瑞代無(wú)法改善病人的腹瀉癥狀，應(yīng)用從短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐步過(guò)渡至整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，不僅有效緩解腹瀉，而且加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)元素的吸收，促進(jìn)傷口的愈合。