5年制高職護(hù)生胰島素注射綜合模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)設(shè)計(jì)

據(jù)世界衛(wèi)生組織披露，全球每10 s就有1人死于糖尿病，每30 s就有1人因糖尿病截肢，加之失明、心腦血管等并發(fā)癥，是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病[1]。而且糖尿病患病率近幾十年來一直呈上升趨勢[2]。國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)調(diào)查結(jié)果顯示，2017年全球糖尿病病人人數(shù)約為4.51億，預(yù)計(jì)到2045年病人人數(shù)將增加至6.93億。糖尿病已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[3]。近年來，我國成人糖尿病患病率不斷攀升，根據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的最新糖尿病地圖，中國糖尿病人群已超1.14億，糖尿病病人數(shù)量高居全球第一[4-5]。胰島素是治療糖尿病最有效的藥物之一，胰島素筆免去病人用注射器抽吸的過程，給病人帶來許多方便，被大多數(shù)糖尿病病人所接受。我國糖尿病發(fā)病率高，但是血糖達(dá)標(biāo)率卻比較低[6]，雖然影響因素有多種，但是對胰島素筆的注射技術(shù)及相關(guān)知識的掌握可能是糖尿病病人治療方案能否執(zhí)行及執(zhí)行的效果的重要影響因素之一[7]。我國是全球糖尿病病人最多的國家，引導(dǎo)病人掌握疾病相關(guān)知識，做好糖尿病教育，不僅可以提高病人的生活質(zhì)量，還可以減少對家庭和社會(huì)的危害[8]。

《教育部關(guān)于推進(jìn)中等和高等職業(yè)教育協(xié)調(diào)發(fā)展的指導(dǎo)意見》(簡稱教職成〔2011〕9號文件)中提出職業(yè)教育應(yīng)堅(jiān)持以培養(yǎng)學(xué)生的能力為核心、以行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為紐帶進(jìn)行教育教學(xué)改革[9]。關(guān)注學(xué)生能力培養(yǎng)和綜合素質(zhì)發(fā)展，逐漸成為了當(dāng)代教育改革的主要趨勢。護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)是以基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、?？谱o(hù)理常用技術(shù)為主要內(nèi)容的應(yīng)用技術(shù)課程，是護(hù)理專業(yè)理論聯(lián)系實(shí)際、培養(yǎng)護(hù)生實(shí)踐能力的重要途徑，是實(shí)習(xí)前融合護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)和各專科護(hù)理技術(shù)的綜合實(shí)訓(xùn)的過程，是護(hù)理教學(xué)過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[10]。5年制高職護(hù)理招收的是初中畢業(yè)生，實(shí)行5年一貫制的培養(yǎng)方式，是護(hù)理教育的重要模式之一[11]。學(xué)生存在學(xué)習(xí)積極性不高、心理承受力脆弱、人際溝通不良、專業(yè)認(rèn)同感不足等問題[12]。然而護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)傳統(tǒng)單項(xiàng)技能教學(xué)難以有效提升學(xué)生的興趣，樹立學(xué)生的臨床整體觀，與預(yù)期的教學(xué)效果存在差距。課堂學(xué)習(xí)過程中要注重教與學(xué)的平衡[13]，不能延續(xù)“滿堂灌”的教學(xué)方式，要把課堂還給學(xué)生，讓他們成為課堂的主導(dǎo)[14]。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、翻轉(zhuǎn)課堂與模擬臨床情景教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取學(xué)校2015級5年制高職護(hù)理專業(yè)2個(gè)班級分為觀察組56人和對照組55人，其中男生1人。兩組護(hù)生年齡、相關(guān)專業(yè)課成績等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 兩組護(hù)生由相同教師教授，采用相同的教材、課程標(biāo)準(zhǔn)、授課計(jì)劃，均在護(hù)理實(shí)訓(xùn)室上課，采用標(biāo)準(zhǔn)化用物。治療盤內(nèi)：皮膚消毒液、無菌棉簽、胰島素注射筆及筆尖。治療盤外：醫(yī)囑單、手消毒液、筆、護(hù)士表。治療車下層：生活垃圾桶、醫(yī)療垃圾桶、銳器盒、彎盤。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，包括課前復(fù)習(xí)、課中教師示教/播放視頻、護(hù)生回示、分組練習(xí)、課堂總結(jié)、課后鞏固練習(xí)、完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、翻轉(zhuǎn)課堂與模擬臨床情景教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法，具體如下。

1.2.1 課前準(zhǔn)備 ①組織測試，及時(shí)評價(jià)預(yù)習(xí)效果，調(diào)整教學(xué)方案。②制作教學(xué)課件、教學(xué)評價(jià)表。③準(zhǔn)備實(shí)訓(xùn)用物和設(shè)備等。④設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病人腳本，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人。⑤臨床專家以真實(shí)糖尿病案例為基礎(chǔ)構(gòu)建胰島素注射綜合案例。⑥內(nèi)容整合。以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為指南：在《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》教材中依據(jù)護(hù)理流程，介紹了胰島素筆的使用流程，而沒有原理介紹和健康教育。因此，在備課時(shí)以貼近臨床的原則，以《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016 版)》[15]為藍(lán)本，進(jìn)行內(nèi)容整合。注重溝通交流、融入人文關(guān)懷：護(hù)生學(xué)習(xí)過護(hù)患溝通的技巧，但沒有護(hù)患溝通的經(jīng)驗(yàn)，特別是針對病人健康教育的訓(xùn)練少之又少。在以往的技能操作中護(hù)生在面對模型或?qū)W生扮演的“病人”時(shí)沒有交流或交流生硬，對“病人”的關(guān)心不夠或有時(shí)只顧自己做，根本就不關(guān)心“病人”的需求，給人“假”的感覺。因此，在本次課中特別訓(xùn)練護(hù)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人的健康指導(dǎo)，有意識的設(shè)置障礙，以提升護(hù)生的溝通能力和人文關(guān)懷。⑦學(xué)生登錄藍(lán)墨云班課[16]，領(lǐng)取學(xué)習(xí)任務(wù)。閱讀分析綜合案例。查閱相關(guān)資料，并到開放式實(shí)訓(xùn)室自主練習(xí)，記錄操作中的難點(diǎn)并上傳。教師查看問題反饋，及時(shí)調(diào)整教學(xué)策略。⑧進(jìn)入實(shí)訓(xùn)室前課代表檢查學(xué)生儀容儀表，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。由1個(gè)小組就課前自行準(zhǔn)備的內(nèi)容進(jìn)行小講座，時(shí)間為5 min。此環(huán)節(jié)旨在挖掘?qū)W生潛能，鍛煉表達(dá)能力，激發(fā)上課興趣。

1.2.2 課中實(shí)施 依據(jù)病人病情發(fā)展變化為線索，說做結(jié)合，層層鋪墊。初展→體驗(yàn)→探索→檢驗(yàn)→遷移，體現(xiàn)“專業(yè)課重實(shí)踐”的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“做、學(xué)、思、考、知”五位一體[17]。①導(dǎo)入案例：展示綜合案例，根據(jù)綜合案例進(jìn)行情景演示。②正確實(shí)施胰島素筆的安裝、注射并指導(dǎo)病人：利用手機(jī)搖一搖隨機(jī)抽取1名護(hù)生為標(biāo)準(zhǔn)化病人用胰島素筆進(jìn)行注射。其余學(xué)生通過投屏系統(tǒng)觀看操作并做好記錄。在學(xué)生操作過程中標(biāo)準(zhǔn)化病人按照腳本設(shè)計(jì)，對護(hù)生提出相關(guān)疑問，以考察護(hù)生對知識掌握的扎實(shí)程度。護(hù)生要知其然，并知其所以然，向標(biāo)準(zhǔn)化病人正確傳達(dá)。對護(hù)生操作進(jìn)行多元評價(jià)，充分發(fā)揮教師主導(dǎo)作用，體現(xiàn)護(hù)生主體地位。遠(yuǎn)程連線臨床糖尿病?？谱o(hù)士，了解臨床常見問題。根據(jù)最新《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》[15]為標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)胰島素筆注射的要點(diǎn)。向護(hù)生介紹我校畢業(yè)生發(fā)明的胰島素筆盒[18]，并為此入選“全球護(hù)士護(hù)理挑戰(zhàn)賽”，這是我國護(hù)士首次參與該項(xiàng)目并獲得提名。以此激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新意識，借助榜樣的力量，引導(dǎo)學(xué)生感悟小護(hù)士也能做出大事業(yè)，樹立以病人為中心的護(hù)理理念。③理實(shí)一體、仿真實(shí)訓(xùn)：學(xué)生分組，進(jìn)行角色扮演，仿真實(shí)訓(xùn)。技能“小老師”參與帶教。1名教師巡回指導(dǎo)、規(guī)范操作，另一名教師全程錄播，匯總共性問題，集中指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作、無菌原則及職業(yè)安全防護(hù)知識，關(guān)心、愛護(hù)病人，注意保護(hù)隱私。

1.2.3 課后提升 ①提供相關(guān)文獻(xiàn)和網(wǎng)址，培養(yǎng)學(xué)生樹立成長性思維和終身學(xué)習(xí)的理念。②聯(lián)系學(xué)校附屬醫(yī)院，在學(xué)校教師和臨床教師的共同帶領(lǐng)下，增加學(xué)生見習(xí)、實(shí)踐的機(jī)會(huì)。③通過教學(xué)平臺完成知識鞏固及知識遷移。鼓勵(lì)學(xué)生深入社區(qū)，學(xué)以致用，為糖尿病病人進(jìn)行健康宣教。

1.3 教學(xué)效果評價(jià) 課后評價(jià)教學(xué)效果。①考核：由臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專家編制理論試題進(jìn)行理論考核；在學(xué)校老師與臨床教師共同帶領(lǐng)下進(jìn)行臨床實(shí)操，作為操作考核。②護(hù)生對教學(xué)的滿意度調(diào)查：以問卷的形式進(jìn)行滿意度調(diào)查。評價(jià)內(nèi)容包括：能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；能更好地消化、掌握教學(xué)內(nèi)容；能促進(jìn)對知識的理解，增強(qiáng)記憶效果；能主動(dòng)參與及盡力完成所分配的工作；能通過不同渠道收集資料(圖書館、上網(wǎng)、實(shí)地考察或其他)；對已有的知識有溫故知新的作用；能夠指導(dǎo)理論聯(lián)系實(shí)際；能提高分析、解決問題的能力；能提高感知和形象思維能力；能提高邏輯思維、綜合分析、歸納總能力；能拓寬知識面；能提高語言表達(dá)能力和與人共事的能力；培養(yǎng)了我的愛傷觀念；培養(yǎng)了我的職業(yè)情感；提供了自我展示的機(jī)會(huì)；感受到臨床護(hù)理工作的氛圍；教學(xué)授課效果好；課前準(zhǔn)備占用了課余時(shí)間；技能操作在整個(gè)情景模擬過程中比溝通重要；技能操作在整個(gè)情景模擬過程中比溝通重要；能夠有效利用案例中所給的信息。護(hù)生對教學(xué)的滿意度采用Likert 3級評分法，“不同意”“不確定”“同意”分別賦分1～3分。 得分越高表示越同意該說法，各表述滿分為3分。本次調(diào)查共發(fā)放問卷111份，收回有效問卷111份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

兩組護(hù)生基本掌握了胰島素筆注射技術(shù)。觀察組護(hù)生理論和操作成績分別為(90.29±4.69)分、(90.45±3.29)分，高于對照組的(84.87±4.88)分、(80.20±4.81)分(P<0.05)；觀察組護(hù)生對教學(xué)的滿意度高于對照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組護(hù)生考核成績比較 單位：分

表2 兩組護(hù)生對教學(xué)的滿意度比較 單位：分

3 討論

護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)是以基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、專科護(hù)理常用技術(shù)為主要內(nèi)容的應(yīng)用技術(shù)課程，是護(hù)理專業(yè)學(xué)生在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、各?？谱o(hù)理課程學(xué)習(xí)完成后，進(jìn)行實(shí)習(xí)前綜合實(shí)訓(xùn)的過程，是護(hù)理專業(yè)理論聯(lián)系實(shí)際、培養(yǎng)護(hù)生實(shí)踐能力的重要途徑，是護(hù)理教學(xué)過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[19]。胰島素筆注射治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一[20]。胰島素筆的安裝及注射技術(shù)是使用胰島素治療的重要環(huán)節(jié)[21]。護(hù)士必須掌握并指導(dǎo)病人(家屬)進(jìn)行胰島素筆的安裝及注射技術(shù)[22]。傳統(tǒng)的護(hù)理實(shí)訓(xùn)模式以灌輸為主，難以樹立學(xué)生的臨床整體觀，與預(yù)期的教學(xué)效果存在差距。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、翻轉(zhuǎn)課堂與模擬臨床情景教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法，在胰島素注射綜合模擬實(shí)訓(xùn)中可以調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮護(hù)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，讓護(hù)生成為課堂的主宰，應(yīng)用效果較好。

3.1 教學(xué)特色 本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、翻轉(zhuǎn)課堂與模擬臨床情景教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法，在教學(xué)過程中以行業(yè)指南為標(biāo)準(zhǔn)，融入人文關(guān)懷，培養(yǎng)護(hù)生的交流溝通能力、評判性思維等核心能力，具有鮮明的教學(xué)特色。①信息化教學(xué)：為提高教學(xué)目標(biāo)達(dá)成度，較好的突破重難點(diǎn)，體現(xiàn)“實(shí)訓(xùn)貼合臨床”的教學(xué)理念。將信息化融入傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)課堂。信息化教學(xué)手段貫穿始終，符合學(xué)生的學(xué)情。②融合課程思政：課程教學(xué)中不斷關(guān)注核心素養(yǎng)，融合課程思政。通過任務(wù)的實(shí)施和真實(shí)的課堂體驗(yàn)，不斷加強(qiáng)學(xué)生的協(xié)作能力、溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生的愛傷精神、慎獨(dú)精神，以提高職業(yè)道德素養(yǎng)，建立較強(qiáng)的職業(yè)信念感。③階梯遞進(jìn)式實(shí)訓(xùn)：以三階梯方式(在標(biāo)準(zhǔn)化病人身上進(jìn)行“仿實(shí)”操作、護(hù)生在自己身上進(jìn)行“真實(shí)”練習(xí)、護(hù)生在臨床老師帶教下為醫(yī)院病人注射)進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，從模仿到實(shí)操，層層遞進(jìn)。除了一步步訓(xùn)練技能外，還逐步增強(qiáng)了護(hù)生的勇氣和信心，達(dá)到理論與實(shí)踐一體、貼近臨床的目的。④貼近臨床、貼近病人、貼近社會(huì)：請?zhí)悄虿？谱o(hù)士介紹臨床情況，到醫(yī)院為病人注射，深入社區(qū)進(jìn)行健康教育，充分反映了貼近臨床、貼近病人、貼近社會(huì)的原則。⑤運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人：標(biāo)準(zhǔn)化病人作為教學(xué)的手段，有助于學(xué)生對臨床護(hù)理情景的熟悉與掌握、評判與處理。在仿真環(huán)境下，刺激學(xué)生的感官，啟發(fā)思維、加深記憶。⑥樹立榜樣：從“小老師”帶教、了解臨床護(hù)士的專利發(fā)明，這些都在激勵(lì)學(xué)生向優(yōu)秀者學(xué)習(xí)，奮發(fā)向上。

3.2 教學(xué)效果 本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)生基本掌握了胰島素筆注射技術(shù)。觀察組護(hù)生理論和操作成績分別為(90.29±4.69)分、(90.45±3.29)分，高于對照組的(84.87±4.88)分、(80.20±4.81)分(P<0.05)?？赡苁怯捎谟^察組事先要完成藍(lán)墨云班課的學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行了相關(guān)知識和技能的復(fù)習(xí)和資料查找，課中標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用，營造了良好的臨床氛圍，融合課程思政，學(xué)生從而更好地體驗(yàn)到護(hù)士角色，提高了對教學(xué)內(nèi)容的理解及消化能力，因此無論是理論還是操作考試成績均較對照組高。

3.3 課堂教學(xué)滿意度 兩組學(xué)生都認(rèn)為經(jīng)過實(shí)訓(xùn)，對教學(xué)效果均基本滿意。認(rèn)為經(jīng)過實(shí)訓(xùn)能促進(jìn)對知識的深刻理解，增強(qiáng)了記憶效果，對已有的知識有溫故知新的作用，能夠指導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際。但是，觀察組認(rèn)為新型的教學(xué)方法能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，更好地消化掌握內(nèi)容，能拓寬知識面，提高了分析問題及解決問題的能力、感知和形象思維能力、邏輯思維、綜合分析歸納能力、語言表達(dá)能力和與人共事的能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡苁菫榱送瓿烧n前翻轉(zhuǎn)課堂的學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生積極主動(dòng)地完成學(xué)習(xí)工作任務(wù)，通過各種渠道收集資料，所以能更好地消化掌握教學(xué)內(nèi)容、有效地利用案例中的有效信息；課中標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用以及案例的情景演示，激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人的各種“刁難”和病情發(fā)展變化，培養(yǎng)了他們分析解決問題的能力、感知和形象思維能力、邏輯思維、綜合分析歸納能力以及語言表達(dá)能力；小組成員之間的合作培養(yǎng)了與人共事的能力，也增加了他們自我展示的機(jī)會(huì)。由于綜合案例的情景演示以及標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用，觀察組護(hù)生很好地感受到臨床護(hù)理工作的氛圍，培養(yǎng)了他們的愛傷觀念、職業(yè)情感，較對照組水平高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是，由于要完成翻轉(zhuǎn)課堂的任務(wù)，觀察組護(hù)生要搜索資料、小組合作等，所以較對照組占用了更多的課余時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組認(rèn)為技能操作在整個(gè)情景模擬過程中比溝通重要，而觀察組并不認(rèn)同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡苁怯捎跇?biāo)準(zhǔn)化病人的各種“刁難”和病情發(fā)展變化，觀察組體會(huì)到雖然技能操作很重要，但是溝通也很重要，有效的溝通和技巧，有利于獲取病人的有效信息及得到病人的配合。

標(biāo)準(zhǔn)化病人、翻轉(zhuǎn)課堂與模擬臨床情景教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法在胰島素注射綜合模擬實(shí)訓(xùn)中的應(yīng)用效果較好，可在其他教學(xué)內(nèi)容中繼續(xù)探索。同時(shí)，在授課過程中要以行業(yè)為指南，臨床需求為指標(biāo)，融合課程思政，在教學(xué)過程中融入人際溝通能力、評判性思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等核心素養(yǎng)，做到教學(xué)與臨床之間銜接的橋梁，為今后臨床實(shí)習(xí)和工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。