元認知訓(xùn)練聯(lián)合團體沙盤游戲在慢性精神分裂癥病人中的應(yīng)用

慢性精神分裂癥(chronic schizophrenia)病人以精神活動不協(xié)調(diào)或脫離現(xiàn)實為特征，其行為出現(xiàn)異常，且對現(xiàn)實情境進行扭曲性理解，多伴有妄想、思維混亂、焦慮、抑郁等陽性與陰性癥狀，且逐步呈加重趨勢，其病程較長，分裂樣人格障礙可進一步加重，社會功能降低[1-2]。此外，病人的自知力缺乏，對疾病現(xiàn)狀、治療及社會后果存在認知偏倚，而通過對病人的社會認知功能進行調(diào)節(jié)可改善臨床癥狀[3]。元認知訓(xùn)練(metacognitive training, MCT)可對病人的認知行為進行干預(yù)，促使其認知能力及精神癥狀均得以改善；團體沙盤游戲即箱庭療法，可運用積極想象療法來表達病人情感，以在團隊合作中改善行為方式[4-5]。本研究旨在探討元認知訓(xùn)練聯(lián)合團體沙盤游戲在慢性精神分裂癥病人中的應(yīng)用效果，以為未來臨床干預(yù)方案的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年6月—2019年12月徐州市民政精神病醫(yī)院收治的84例慢性精神分裂癥病人作為研究對象。納入標準：符合慢性精神分裂癥相關(guān)診斷標準[6]；臨床總體印象量表(CGI)評分≤5分；病情穩(wěn)定≥2個月且可較好完成本研究，維持原始藥物治療且劑量未變；病人及家屬均知曉本研究內(nèi)容并簽署同意書。排除標準：伴有腦器質(zhì)性精神障礙、其他較嚴重軀體疾病；具有較嚴重沖動激越行為者；妊娠期或哺乳期者；入組前正接受其他系統(tǒng)性心理治療者；社會認知等功能嚴重衰退者且無法合作者。脫落標準：病人主動撤回知情同意書；治療過程中出現(xiàn)嚴重不良風(fēng)險事件者，如癥狀加重需加大藥物劑量者。采用隨機數(shù)年齡23～52(36.12±3.52)歲；病程3～8(5.03±1.02)年；受教育時間9～16(12.67±1.10)年；原始用藥折合成奧氮平等效劑量每天12.50～24.50(16.02±2.18)mg。對照組：男27例，女15例；年齡24～55(36.14±3.49)歲；病程4～9(5.05±1.04)年；受教育時間8～16(12.64±1.08)年；原始用藥折合成奧氮平等效劑量每天12.00～24.80(16.05±2.20)mg。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究設(shè)計內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會批準同意實施。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 在藥物治療的同時接受元認知訓(xùn)練計劃，相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)生及護理人員需接受過系統(tǒng)性的元認知訓(xùn)練培訓(xùn)且均有5年以上工作經(jīng)驗。元認知訓(xùn)練包括8個模塊(歸因-責(zé)備與歸功、輕率下結(jié)論1、移情1、記憶、移情2、輕率下結(jié)論2、自尊心和情緒)，每次訓(xùn)練1個模塊，每次1 h，每周2次，持續(xù)4周，則一個循環(huán)結(jié)束。①6～9人劃分為1組，通過列舉較多例子引導(dǎo)病人進入模塊，與病人共同討論說明人類認知的不可靠性；然后描述極端例子，告知其思維偏倚導(dǎo)致的危害；同時糾正錯誤的認知、行為，病人之間可交流自身經(jīng)驗。②針對每個模塊進行資料查找，結(jié)合病人情況制定演示文稿(PPT)、視頻、宣教手冊、家庭作業(yè)手冊等材料，在住院期間完成1個循環(huán)，持續(xù)訓(xùn)練在門診進行，每節(jié)課需簡單介紹模塊內(nèi)容，播放PPT、視頻，以加強病人認知，告知訓(xùn)練目的與計劃，布置家庭作業(yè)，一個模塊結(jié)束后對作業(yè)進行檢查。③針對病人作業(yè)及課堂表現(xiàn)對其思維、行為進行評估，并針對性進行反饋。發(fā)放1張黃色卡片與1張紅色卡片。黃色卡片在病人感覺受到冒犯或侮辱時使用(代表3個問題：有證據(jù)嗎？有不同看法嗎？是否反應(yīng)過度？)，紅色卡片鼓勵病人在緊急情況下填寫聯(lián)系人。④新聞討論：在課堂上小組之間可通過閱讀新聞文章關(guān)注焦點問題，交談自身看法，提高自身認知水平。

1.2.2 觀察組 在藥物治療、元認知訓(xùn)練同時聯(lián)合團體沙盤游戲干預(yù)康復(fù)措施，由4名精神科醫(yī)生、4名護士組成干預(yù)小組，均經(jīng)過系統(tǒng)性的團體沙盤游戲培訓(xùn)。病人分成每組5人或6人，在開始前需與病人建立良好的關(guān)系，分組是盡量避免有矛盾、年齡均偏大者在一組，相對活躍者需在不同小組內(nèi)，增強各組間的活力。每周干預(yù)2次，每次45～60 min，持續(xù)4周，結(jié)束1個療程，可在門診繼續(xù)下一個療程。具體方法如下。

1.2.2.1 交流 干預(yù)前小組間進行熱身運動(如乒乓球傳遞游戲)以此加強團隊凝聚力，20 min左右，小組內(nèi)需完成組長、組歌、組標的確定，增強熟悉感。

1.2.2.2 引導(dǎo) 病人圍坐于沙箱周圍，引導(dǎo)病人將手放置于沙子上，調(diào)整呼吸閉眼感受沙子，同時告知制作的規(guī)則與注意事項。

1.2.2.3 制作沙盤 病人根據(jù)自身感覺進行沙具練習(xí)，需觀察病人選擇的沙具、顏色，制作時的姿態(tài)、表情、思考時間等。

1.2.2.4 體驗與交流 病人完成自己第1個作品，在小組內(nèi)進行分享，在1～2 min內(nèi)再次感受沙盤世界，然后分別述說自身的感受，結(jié)束后，小組內(nèi)可進行宣誓，增加安全感、團隊感。

1.2.2.5 主題確定 團隊根據(jù)病人的表現(xiàn)，對病人進行評估，針對問題制定下一個沙盤制作主題。

1.2.2.6 總結(jié)分享 下一次干預(yù)時組內(nèi)需輪流更換組長，增強使命感，告知病人制作主體，小組成員共同完成場景，可發(fā)揮自身的指揮，對場景進行完善，各個組分享自己小組作品，并表達感受。

1.2.2.7 反饋 在1個療程后對每個小組及每個成員作品進行回放，但不評估、不分析，注重傾聽病人感受，并對其想法進行鼓勵；若病人干預(yù)當天感覺不舒適或情緒不穩(wěn)需當天干預(yù)，且游戲過程中不強迫病人必須進行沙盤制作。

1.3 評價指標 ①臨床癥狀：干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[7]評估，包括陽性癥狀量表(7個項目)、陰性癥狀量表(7個項目)、一般精神病理量表(16個項目)，每個項目1～7分，總分及各分量表分值越高則表示其癥狀越嚴重。②認知自知力：干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用認知自知力量表(BCIS)[8]評定，自我反思(9條)、自我確定(6條)與綜合指數(shù)，采用4個等級評估，分別計0～3分，綜合指數(shù)=自我反思得分-自我確定得分，自我反思與綜合指數(shù)分值越高則表示認知自知力越好。③社會功能缺陷：干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用社會功能缺陷量表(SDSS)[9]評定，10個條目，每個條目0～2分，總分0～20分，分值越高則提示社會功能缺陷越明顯。④心理理論能力：干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用失言覺察任務(wù)(FPT)[10]評定，根據(jù)10個小故事要求病人指出人物是否說出不合適的話語，4個選項，正確計1分，總分40分。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個月后臨床癥狀評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個月后認知自知力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個月后社會功能缺陷評分比較 單位：分

表4 兩組心理理論能力評分比較 單位：分

3 討論

目前，精神分裂癥是病因尚不明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在發(fā)病時病人多表現(xiàn)為感知、思維、情感等方面障礙，其行為表現(xiàn)與外界明顯不協(xié)調(diào)，雖然無智能損害，但是病人無法對自身病情作出判斷，很難主動救治，且病情遷延，對其認知、社會功能損害較大[11]。病人多已經(jīng)建立了認知偏見，因這些偏見在進行信息選擇與處理時易導(dǎo)致形成妄想，在錯誤事件中更傾向于責(zé)備他人，病人也常伴有抑郁、焦慮癥狀，且慢性精神分裂癥發(fā)病較早臨床癥狀呈不斷加重趨勢，單純藥物治療有時效果不理想，由于其認知功能缺陷是臨床核心癥狀，因而臨床治療中可從提高其認知能力及社會功能來改善其癥狀[12]。

元認知這一概念最早是由Flavell提出，是指對認知的認知，是個人對關(guān)于自身的思維活動及學(xué)習(xí)活動的認知與監(jiān)控，可涉及多個方面，包括教育、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等，且其運用效果已被證實[13]。元認知不僅包括識別、處理自身相關(guān)的精神狀態(tài)，也包含對他人的知識、行為意圖等進行識別與處理。通過元認知制訂一系列計劃后可有目的對認知偏倚的糾正，且有研究已經(jīng)證實，在慢性精神分裂癥病人中施行元認知訓(xùn)練可幫助病人提高其認知功能，進而改善其臨床癥狀[14-15]。目前元認知訓(xùn)練在治療慢性精神分裂癥中主要采用群體性治療，將行為、認知矯正與心理相融合，以此轉(zhuǎn)變其妄想這一認知結(jié)果。

沙盤游戲主要針對病人出現(xiàn)懶散、行為退縮等陰性癥狀，通過積極意象創(chuàng)造方式進行干預(yù)，沙盤制作中表現(xiàn)出的沙盤意象可表達出創(chuàng)造者內(nèi)心深處意識與無意識的思維，在整個過程中治療師屬于旁觀者，對治療者的行為、語言、作品不進行任何評價，一切行為均是治療者的潛在發(fā)揮，所給予的是共情而不是技巧，需對其進行接納與包容[16-17]。團隊沙盤游戲在個體少盤游戲中加入了“心理場”，由于病人易受到整個團隊氛圍的影響，借助沙具的非語言形式來完成團隊的合作，在保持自我獨立人格的同時與他人產(chǎn)生情感交流，進而學(xué)會處理人際關(guān)系[18]。且在整個游戲過程中更注重是對病人進行觀察，通過發(fā)現(xiàn)病人存在的關(guān)鍵問題來制定沙盤游戲主題，以此將病人負面情緒逐漸釋放出來[19-20]。此外，沙盤游戲由于屬于團隊游戲，在增強團隊意識同時，了解日常生活中的規(guī)則、規(guī)范等，利于其恢復(fù)自我意識。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個月后觀察組病人陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評分均低于對照組，提示了元認知訓(xùn)練聯(lián)合團體沙盤游戲可緩解慢性精神分裂癥者的臨床癥狀，使其病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。分析其原因可能是元認知訓(xùn)練主要改善其陽性癥狀，通過模塊訓(xùn)練后對其記憶力與注意力有所提升，從而糾正認知偏倚，降低其過度自信。本研究中，元認知訓(xùn)練運用8大模塊對病人進行訓(xùn)練，可系統(tǒng)化幫助病人了解自身認知情況，削弱病人對錯誤認知的過度自信，在改變認知結(jié)構(gòu)上具有一定的效果；團體沙盤游戲通過隊員之間的護理可消除陌生感，改善其陰性癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人認知自知力評分高于對照組，F(xiàn)PT量表評分高于對照組，表明了兩種方式的聯(lián)合運用在對其認知自知力效果優(yōu)于單用元認知訓(xùn)練，可能與沙盤制作中具有一定的規(guī)則相關(guān)，其可進一步改善病人的認知思維，且團隊之間的合作中，病人可在自我展示的同時，改善其對自身與他人的負面傾向。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組病人社會功能缺陷評分低于對照組，提示元認知訓(xùn)練聯(lián)合團體沙盤游戲可降低慢性精神分裂癥病人的社會功能缺受損情況，兩者作為社會心理干預(yù)方式可能會增強潛在的神經(jīng)系統(tǒng)功能，進而提高其社會功能。

綜上所述，慢性精神分裂癥病人應(yīng)用元認知訓(xùn)練聯(lián)合團體沙盤游戲進行干預(yù)，可改善其臨床癥狀，提高認知自知力及社會功能，可作為臨床治療該疾病病人的有效輔助手段。