腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人誤吸的預(yù)防與管理最佳證據(jù)總結(jié)

在腸道功能允許的情況下腸內(nèi)營養(yǎng)是吞咽、意識障礙病人補充營養(yǎng)的首選方案，并被推薦早期開展[1-2]。誤吸指殘留于咽部的食物、鼻咽部分泌物、胃內(nèi)容物等隨呼吸進入氣管，是鼻飼病人常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人由于吞咽、咳嗽反射遲鈍及鼻飼管的護理不當(dāng)，易發(fā)生誤吸[4]。因此，護理人員早期識別誤吸發(fā)生的風(fēng)險并實施護理支持，可預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人誤吸的發(fā)生，縮短住院時間，改善病人結(jié)局[5]。國內(nèi)護理工作者多采用經(jīng)驗性的集束化策略來確定預(yù)防誤吸的方法[6-7]，以循證理論為指導(dǎo)、基于最佳證據(jù)的預(yù)防誤吸的措施較缺乏。因此，本研究在2019年9月—2019年12月通過檢索腸內(nèi)營養(yǎng)病人誤吸預(yù)防和管理的相關(guān)文獻，對文獻質(zhì)量進行評價，總結(jié)最佳證據(jù)，從而建立改進誤吸風(fēng)險篩查及管理實踐策略。

1 資料與方法

1.1 檢索證據(jù) 根據(jù)研究對象(P)、干預(yù)措施(I)、對照措施(C)、結(jié)局指標(biāo)(O)的PICO原則[8]，制定檢索策略。按照“6S”證據(jù)模型[9]，檢索腸內(nèi)營養(yǎng)病人誤吸的相關(guān)證據(jù)。檢索的數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、Up To Date、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(Embase)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、護理文獻累積索引數(shù)據(jù)庫(CINAHL)、Cochrane Library、PubMed、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)以及萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索主題詞：aspiration,respiratory aspiration,pneumonia aspiration,respiratory aspiration of gastric contents,aspiration of fluid,aspiration of liquid,aspiration pneumoni*,enteral nutrition,tube feeding*,enteral feeding,force feeding,gastric feeding tube,management/nursing/prevention。中文檢索主題詞：誤吸/吸入性肺炎，腸內(nèi)營養(yǎng)/管飼/鼻飼，護理/管理/預(yù)防。指南的檢索策略：“prevention of aspiration during enteral nutrition/management of aspiration”。采用主題詞和自由詞相結(jié)合進行檢索，檢索時間為建庫至2019年12月31日。

1.2 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營養(yǎng)病人；有關(guān)誤吸的評估、預(yù)防以及干預(yù)；結(jié)局指標(biāo)中包含誤吸及其相關(guān)并發(fā)癥；研究類型包括指南、最佳臨床實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價以及相關(guān)的原始研究；時間為近10年內(nèi)的相關(guān)文獻。②排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻信息不全；文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要；內(nèi)容重復(fù)；非中文或英文的文獻；經(jīng)文獻質(zhì)量評價后質(zhì)量較差的文獻。

1.3 證據(jù)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II)對指南進行質(zhì)量評價[10]。該量表包括6個領(lǐng)域，23個條目，分別為范圍和目的(3個條目)、牽涉人員(3個條目)、指南開發(fā)的嚴(yán)格性(8個條目)、清晰性(3個條目)、適用性(4個條目)、編輯獨立性(2個條目)；附加2個全面評價條目，每個條目按1～7分進行評價(非常不同意=1，非常同意=7)，領(lǐng)域中所有條目得分之和為該領(lǐng)域總分，標(biāo)準(zhǔn)化百分比的計算公式：(該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-可能的最低得分)/(可能的最高得分-可能的最低得分)×100%。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理后，≥60%為強烈推薦，30%～59%為推薦，<30%為不推薦。

1.3.2 專家共識、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 專家共識的質(zhì)量采用JBI制定的文獻質(zhì)量評價工具進行評價[11]。證據(jù)的分級和推薦級別采用2014版的JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行評價[12]。對于JBI的證據(jù)總結(jié)，直接采用其原本的證據(jù)級別。

1.3.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用AMSTAR工具對系統(tǒng)評價的質(zhì)量進行評價[13]，共包含11個條目，每個條目內(nèi)容按“是”“否”“不清楚”來進行評價。

1.3.4 臨床決策和推薦實踐的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 因Up To Date、BMJ Best Practice以及JBI數(shù)據(jù)庫的證據(jù)屬于金字塔最頂端的證據(jù)資源，證據(jù)質(zhì)量比較高。在考慮臨床情境后可直接采用這幾個數(shù)據(jù)庫的證據(jù)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評價過程 文獻分級與評價，將由受過培訓(xùn)的2名研究者根據(jù)文獻的類型，采用相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行獨立評價，意見無法達成一致時則由第3名研究者(醫(yī)院老年護理小組組長)介入討論并協(xié)商解決。獲取證據(jù)時發(fā)現(xiàn)其結(jié)論存在矛盾，以循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先為原則進行篩選[14]。

1.5 專家會議 運用經(jīng)驗式選擇法，邀請院內(nèi)外來自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、營養(yǎng)6個領(lǐng)域共6名專家，其中主任醫(yī)師1人，主任護師1人，副主任醫(yī)師1人，副主任護師3人。預(yù)先將總結(jié)的證據(jù)與相關(guān)資料發(fā)放給專家，專家討論時以FAME屬性為依據(jù)，即證據(jù)的可行性(F)、適宜性(A)、臨床意義(M)、有效性(E)，提出意見與建議，最終形成最佳證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 通過初步的篩選，共獲得289篇相關(guān)文獻，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以及初步納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果，最終納入文獻15篇[15-29]，其中證據(jù)總結(jié)3篇、臨床決策3篇、指南3篇、系統(tǒng)評價4篇、專家共識1篇以及隊列研究1篇。詳見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入研究質(zhì)量評價的結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價的結(jié)果 本研究共納入3篇指南[15-17]，其評價結(jié)果是由2名研究員獨立評價后匯總而來，評價結(jié)果表明3篇指南的整體質(zhì)量較好，其中結(jié)果為推薦2篇[15-16]，強烈推薦的1篇[17]。各個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比和綜合評價結(jié)果詳見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價的結(jié)果 本研究納入4篇系統(tǒng)評價[18-21]。Alkhawaja等[19]的研究中評價結(jié)果是“否”的條目：“在納入標(biāo)準(zhǔn)中是否已考慮發(fā)表情況？”和“是否說明相關(guān)利益沖突？”，剩余的9項評價結(jié)果均為“是”，整體的質(zhì)量較高。Alhazzani等[20]和Lewis等[21]的研究中評價結(jié)果為“否”的條目是 “是否提供了前期設(shè)計方案?”“ 是否實施廣泛全面的文獻檢索？”“有沒有寫明納入和排除的研究文獻清單？”，其他的條目評價結(jié)果均為“是”。王銀云等[18]的研究中評價結(jié)果為“否”的條目是條目1、條目4、條目5、條目11，剩余條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.3 臨床決策質(zhì)量評價的結(jié)果 本研究最終納入來源于Up To Date和JBI數(shù)據(jù)庫的臨床決策共3篇[22-24]，其整體質(zhì)量較高，最終均予以納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 最終納入的證據(jù)總結(jié)[25-27]為3篇，通過整理得出其證據(jù)主要來源于臨床決策5篇、證據(jù)總結(jié)4篇，指南7篇、系統(tǒng)評價8篇以及專家共識3篇。

2.2.5 隊列研究質(zhì)量評價的結(jié)果 根據(jù)文獻質(zhì)量評價結(jié)果，最終納入的隊列研究為1篇。Murcia-Saez等[28]研究中評價結(jié)果為“否”的條目是“是否采用相同方式評測暴露因素”和“評價結(jié)果”，剩余條目的評價結(jié)果均為 “是”。

2.2.6 專家共識質(zhì)量評價的結(jié)果 最終納入專家共識為1篇，其來源于萬方數(shù)據(jù)庫， 2人評價后得出所有條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)的匯總及描述 最終，從納入的15篇文獻中進行證據(jù)提取。在證據(jù)的提取過程中，證據(jù)總結(jié)與指南中的證據(jù)需要追溯其相關(guān)的原始研究。對于納入證據(jù)的評價與等級的劃分，則采用JBI循證衛(wèi)生保健中心在2014年提出的證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)。證據(jù)等級劃分為Level 1～5，以研究設(shè)計的類型為主要依據(jù)，證據(jù)推薦等級分為A級推薦或B級推薦，主要依據(jù)為研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性、可靠性以及適用性。詳見表3。

表3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人誤吸預(yù)防及管理的證據(jù)匯總

2.4 最佳證據(jù)的總結(jié) 通過邀請6名相關(guān)領(lǐng)域的專家進行咨詢和討論后，將所有的證據(jù)進行合理的歸納、合并后，最終形成的最佳證據(jù)為16條，涵蓋了9個方面，分別為評估、團隊管理、確定管道位置、喂養(yǎng)速度、喂養(yǎng)途徑、胃殘留量檢測、體位管理、氣道管理以及口腔護理。詳見表4。

表4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人誤吸預(yù)防及管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

本研究最終共總結(jié)出的有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人誤吸的預(yù)防與管理的最佳證據(jù)為16條，為臨床醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)療決策者在鼻飼病人誤吸預(yù)防及管理過程中提供循證依據(jù)。護理人員應(yīng)重視鼻飼病人誤吸風(fēng)險的識別與管理，應(yīng)科學(xué)、合理地采用護理措施，定時更新相關(guān)證據(jù)，并進行知識培訓(xùn)。從而達到減少鼻飼病人誤吸及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、護理質(zhì)量不斷提升、病人安全得到充分保障的目的。同時，在證據(jù)的應(yīng)用過程中，不能將證據(jù)直接應(yīng)用于臨床，應(yīng)根據(jù)臨床的實際情況考慮相關(guān)證據(jù)的適宜性、可行性，提取適用于本土化的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。此外，隨著醫(yī)學(xué)的進步、相關(guān)研究的開展，新的證據(jù)將不斷產(chǎn)生與更新，應(yīng)用的證據(jù)需保持持續(xù)更新，才能將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，達到最優(yōu)的效果。本研究在證據(jù)總結(jié)過程中嚴(yán)格按照循證方法學(xué)制定，但部分推薦意見來源于專家共識或較低等級證據(jù)，國外文獻的獲取也不夠全面。因此，更多高質(zhì)量的原始研究有必要進行開展，以此來豐富證據(jù)。