信息化腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用

楊絲露 柳波 徐帆

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）17-2133-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.17.15

摘 要 目的：為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)與應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)以及提高臨床腸外營(yíng)養(yǎng)精準(zhǔn)治療水平提供理論依據(jù)。方法：基于腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核要點(diǎn)設(shè)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)，對(duì)系統(tǒng)各模塊的功能要點(diǎn)及處方審核邏輯進(jìn)行探討，并應(yīng)用該系統(tǒng)對(duì)100張臨床腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行審核。結(jié)果：信息化腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)包含評(píng)價(jià)指標(biāo)管理模塊、藥品管理模塊、指標(biāo)知識(shí)管理模塊、指標(biāo)計(jì)算與評(píng)價(jià)模塊和反饋?zhàn)粉櫮K。腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核的邏輯應(yīng)以評(píng)價(jià)指標(biāo)為基礎(chǔ)，構(gòu)建合理性知識(shí)庫(kù)、安全性知識(shí)庫(kù)和藥品屬性庫(kù)，并基于上述知識(shí)庫(kù)、患者情況及處方信息的調(diào)用與計(jì)算，最終形成對(duì)處方的安全性和合理性的評(píng)價(jià)結(jié)果集?；谠撛O(shè)計(jì)理念構(gòu)建的腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了全營(yíng)養(yǎng)混合液處方中各項(xiàng)指標(biāo)的自動(dòng)化審核和警示，可快捷、高效地審核出腸外營(yíng)養(yǎng)處方的安全性與合理性問(wèn)題;經(jīng)人工判斷，該系統(tǒng)對(duì)100張?zhí)幏降膶徍私Y(jié)果全部正確無(wú)誤。結(jié)論：腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核的基礎(chǔ)是評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定，技術(shù)難點(diǎn)在于考慮個(gè)體化和合理性的同時(shí)還要兼顧腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全穩(wěn)定性。完善的信息系統(tǒng)的應(yīng)用有助于促進(jìn)臨床腸外營(yíng)養(yǎng)精準(zhǔn)化合理用藥和提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

關(guān)鍵詞 腸外營(yíng)養(yǎng);處方審核;信息化;系統(tǒng)

Development and Application of Information-based Parenteral Nutrition Prescription Review System

YANG Silu1，LIU Bo1，XU Fan2（1. College of Pharmacy， Dali University， Yunnan Dali 671000， China; 2. Dept. of Pharmacy， No. 920 Hospital of Joint Logistic Support Force of PLA， Kunming 650032， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To develop and apply a parenteral nutrition prescription decision support system for medical institutions and provide theoretical basis for improving clinical parenteral nutrition precision treatment. METHODS： Based on the review points of parenteral nutrition prescription， the parenteral nutrition prescription decision support system was designed; the function points and prescription review logic of each module of the system were discussed， and the system was also used to review 100 pieces of clinical parenteral nutrition prescriptions. RESULTS： Information-based parenteral nutrition prescription decision support system included evaluation index management module， drug management module， index knowledge management module， index calculation and evaluation module， feedback and tracking module. The logic of parenteral nutrition prescription review were based on the evaluation indexes， and rationality knowledge base， safety knowledge base and drug attribute base were constructed. Based on the above knowledge bases， patient information and prescription information call and calculation， the evaluation result set of safety and rationality of the prescription was finally formed. Based on this design concept， the parenteral nutrition prescription decision support system realized the automatic review and warning of various indicators in TNA prescription， and can quickly and efficiently review the safety and rationality of parenteral nutrition prescription. Through manual judgment， the audit results of 100 prescriptions by the system were all correct. CONCLUSIONS： The basis of parenteral nutrition prescription review is the formulation of evaluation indexes， and the technical difficulty lies in considering the individuality and rationality as well as the safety and stability of parenteral nutrition solution at the same time. The application of a well-structured information system will promote the precise and reasonable medication of parenteral nutrition and improve work efficiency of medical personnel.

KEYWORDS? ?Parenteral nutrition; Prescription review; Informatization; System

靜脈營(yíng)養(yǎng)也稱腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition），是臨床上一種由外周或中心靜脈插管輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要治療方法。全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，TNA）是將機(jī)體所需的多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按比例混合在一個(gè)輸液袋中直接輸入機(jī)體，使患者在不進(jìn)食的狀況下仍然能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，以達(dá)到增加體質(zhì)量、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合和繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育的目的[1-2]。由于TNA中多種物質(zhì)并存，各物質(zhì)間的相互作用普遍存在，故對(duì)確保物質(zhì)間相容性的技術(shù)要求較高。例如TNA中加入過(guò)量的電解質(zhì)，可致TNA中脂肪乳不穩(wěn)定而出現(xiàn)游離分層[3-4];水相中鈣離子同磷酸根離子間可能發(fā)生沉淀反應(yīng)[5-6];pH值過(guò)低可導(dǎo)致脂肪乳劑破乳等[7]。同時(shí)，基于患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求的物質(zhì)配比與計(jì)算涉及因素較多，計(jì)算難度也較大。因此，要提供一種安全合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，需要多學(xué)科人員的配合，包括醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等[8-9]。然而，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師編制及能力不足，臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)配方的現(xiàn)象十分常見，這嚴(yán)重影響了使用TNA的患者的臨床治療效果和安全性。不合理的配方、選用了錯(cuò)誤的藥品或是用量不適宜，有可能導(dǎo)致許多并發(fā)癥，甚至危及患者生命[10-11]。

國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中指出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核，促進(jìn)合理用藥”?？梢?，信息技術(shù)的應(yīng)用將是上述問(wèn)題的重要解決方案。目前，已有多篇關(guān)于構(gòu)建及應(yīng)用信息技術(shù)輔助藥師進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核的報(bào)道[10，12-14]。然而，現(xiàn)有報(bào)道中所述系統(tǒng)處方審核要素較多集中在TNA的安全性審核項(xiàng)目，而基于個(gè)體化處方合理性的計(jì)算機(jī)輔助審核功能較為簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)度還有待提高。筆者通過(guò)對(duì)信息化腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核系統(tǒng)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)及處方審核邏輯進(jìn)行深入闡述，并以自主研發(fā)的腸外營(yíng)養(yǎng)決策支持系統(tǒng)為例，對(duì)臨床腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)（選購(gòu)）與應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核系統(tǒng)提供理論與實(shí)踐依據(jù)。

1 腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核要點(diǎn)

針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核應(yīng)當(dāng)從TNA藥物選擇合理性、藥物配比合理性、藥物相容性與穩(wěn)定性等3個(gè)層面逐層深入展開?；谒幬镞x擇合理性，應(yīng)當(dāng)關(guān)注所選藥物是否適合患者營(yíng)養(yǎng)支持治療、所選藥物是否平衡與全面、是否添加了非營(yíng)養(yǎng)支持類藥物等?；谒幬锱浔群侠硇?，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、生理狀態(tài)及檢查/檢測(cè)結(jié)果判斷處方中各營(yíng)養(yǎng)素及配比（如液體量、糖脂比、熱氮比等）是否實(shí)現(xiàn)了最佳優(yōu)化。基于藥物相容性與穩(wěn)定性，應(yīng)當(dāng)對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性的影響因素、水相沉淀相容性及處方組分配伍禁忌等內(nèi)容進(jìn)行審核。

2 腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核功能模塊設(shè)計(jì)要點(diǎn)

由于TNA是多種藥物共存的復(fù)雜體系，對(duì)其進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)需要建立一套獨(dú)立的指標(biāo)系統(tǒng)。其評(píng)價(jià)指標(biāo)主要反映該復(fù)雜系統(tǒng)中所含物質(zhì)的特性，這些特性將顯著影響TNA的穩(wěn)定性及治療的合理性。因此，實(shí)現(xiàn)信息化的處方審核需要從腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核要點(diǎn)中提煉出能反映其安全性與合理性的評(píng)價(jià)指標(biāo)集;再以該評(píng)價(jià)指標(biāo)集為基礎(chǔ)，分別對(duì)處方安全性、患者營(yíng)養(yǎng)需求量與處方營(yíng)養(yǎng)素提供量進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)而對(duì)處方安全性和合理性作出評(píng)價(jià)。信息化的腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包含以下功能模塊。

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)管理模塊

通過(guò)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)處方合理性評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)分析[15-17]，筆者認(rèn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)可分為兩類：一類基于處方安全性，如各類鈉、鉀、鈣、鎂離子濃度;另一類基于處方合理性，如糖含量、脂肪含量、氮含量、糖脂比、熱氮比等。因此，該模塊的主要功能就是對(duì)上述評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行管理。用戶可以通過(guò)該模塊實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的增加、刪除、修改等操作，確保該指標(biāo)集的動(dòng)態(tài)更新與完善。

2.2 藥品管理模塊

該模塊的首要功能應(yīng)該是限定腸外營(yíng)養(yǎng)治療的適用藥品。通過(guò)該模塊的設(shè)置可以避免處方中非TNA藥物的引入，確保藥物選擇的合理性及TNA的穩(wěn)定性。哪些藥物可錄入系統(tǒng)應(yīng)由專業(yè)人員以循證證據(jù)來(lái)判定并進(jìn)行管理。其次，該模塊應(yīng)包含藥品屬性維護(hù)功能。這里所指的藥品屬性值就是“2.1”項(xiàng)所述的評(píng)價(jià)指標(biāo)。按照給藥單位劑量進(jìn)行屬性值維護(hù)是為下一步處方評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算打基礎(chǔ)。處方審核計(jì)算時(shí)，TNA總體評(píng)價(jià)指標(biāo)是將組方藥物加入的劑量與組方藥物單位給藥劑量乘積的結(jié)果分類加和。以300 mL的復(fù)方氯化鈉注射液與40 mL的10%氯化鉀注射液聯(lián)合使用的處方為例，各評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算分為如下3個(gè)步驟：①?gòu)?fù)方氯化鈉注射液的藥品屬性設(shè)置——對(duì)于規(guī)格為500 mL的復(fù)方氯化鈉注射液（含氯化鈉4.25 g、氯化鉀0.15 g、氯化鈣0.165 g），1 mL該注射液中鉀離子屬性值為0.15÷500÷39=7.67×10-6 mol，其含義是復(fù)方氯化鈉注射液1個(gè)給藥單位（1 mL）含有7.67×10-6 mol鉀離子。同理，可計(jì)算并設(shè)置1 mL復(fù)方氯化鈉注射液中其他物質(zhì)的屬性值。②10%氯化鉀注射液的藥品屬性設(shè)置——對(duì)于規(guī)格為10 mL ∶ 1 g的10%氯化鉀注射液，1 mL該注射液中鉀離子屬性值為1÷10÷39=2.56×10-3 mol，其含義是復(fù)方氯化鉀注射液1個(gè)給藥單位（1 mL）中含有2.56×10-3 mol鉀離子。由于10%氯化鉀注射液僅含有氯化鉀，因此其他物質(zhì)的屬性值為0。③計(jì)算300 mL的復(fù)方氯化鈉注射液與40 mL的10%氯化鉀注射液聯(lián)合使用的處方指標(biāo)——鉀離子指標(biāo)為300×7.67×10-6+40 ×2.56×10-3=0.104 mol。同理，可計(jì)算該處方中其他物質(zhì)的指標(biāo)值。

2.3 指標(biāo)知識(shí)管理模塊

該模塊的主要功能是基于評(píng)價(jià)指標(biāo)逐項(xiàng)添加維護(hù)處方審核知識(shí)點(diǎn)。指標(biāo)知識(shí)點(diǎn)分為3類：第1類是基于濃度安全性的知識(shí)點(diǎn)，如離子濃度。該類知識(shí)點(diǎn)是用于處方安全性審核，其要素應(yīng)當(dāng)包括指標(biāo)ID、正常值范圍、超限提醒內(nèi)容、安全風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及參考文獻(xiàn)。當(dāng)系統(tǒng)計(jì)算的TNA離子濃度超出知識(shí)點(diǎn)安全范圍時(shí)，系統(tǒng)將調(diào)用該知識(shí)點(diǎn)相關(guān)信息并推送給用戶。第2類是基于藥物配伍安全性的知識(shí)點(diǎn)，如配伍禁忌。該類知識(shí)點(diǎn)是用于評(píng)價(jià)藥品使用的正確性與安全性，其要素至少應(yīng)當(dāng)包括指標(biāo)ID、藥物名稱集合、疾病類型、提醒內(nèi)容、安全風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及參考文獻(xiàn)。當(dāng)處方中出現(xiàn)配伍禁忌或某種特定藥品對(duì)患有特定疾病的患者有用藥禁忌時(shí)，系統(tǒng)將調(diào)用該知識(shí)點(diǎn)相關(guān)信息并推送給用戶。第3類是基于組方合理性的知識(shí)點(diǎn)，如熱氮比。該類知識(shí)點(diǎn)是用于評(píng)價(jià)處方中各成分的量及配比是否適合特定患者的生命特征，其要素至少應(yīng)當(dāng)包括指標(biāo)ID、患者人群類型、患者疾病類型、推薦值范圍、超限提醒內(nèi)容及參考文獻(xiàn)。當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)需求量及配比與處方的提供營(yíng)養(yǎng)量及配比不一致時(shí)，系統(tǒng)將調(diào)用該知識(shí)點(diǎn)相關(guān)信息并推送給用戶。上述指標(biāo)與知識(shí)點(diǎn)是“一對(duì)多”的關(guān)系，即一個(gè)指標(biāo)針對(duì)不同情況可能對(duì)應(yīng)多個(gè)知識(shí)點(diǎn)。

2.4 指標(biāo)計(jì)算與評(píng)價(jià)模塊

該模塊的主要功能包括對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)素需求指標(biāo)值和處方指標(biāo)值進(jìn)行計(jì)算并進(jìn)行對(duì)比，再給出評(píng)價(jià)。其中對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)素需求，系統(tǒng)需根據(jù)患者的體質(zhì)量、年齡、疾病類型等參數(shù)，基于“2.3”項(xiàng)下組方合理性知識(shí)點(diǎn)逐一計(jì)算，獲得針對(duì)該患者的合理性指標(biāo)集。處方指標(biāo)的計(jì)算是基于容器技術(shù)[18]，將處方中所有藥品用量與單位給藥劑量的TNA屬性值分別相乘再分類加和，即可獲得TNA處方指標(biāo)集合。對(duì)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)素需求計(jì)算的指標(biāo)集和處方指標(biāo)集，該模塊將逐項(xiàng)對(duì)比兩個(gè)集合的每一項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)于超出推薦建議范圍的，該模塊將根據(jù)知識(shí)點(diǎn)信息進(jìn)行提示，這也是自動(dòng)化處方審核的核心。

2.5 反饋?zhàn)粉櫮K

該模塊的主要功能是基于各指標(biāo)評(píng)價(jià)的結(jié)果，將存在安全性和合理性問(wèn)題的處方通過(guò)信息化方式反饋給醫(yī)師，同時(shí)監(jiān)測(cè)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者在治療期間的各項(xiàng)身體指標(biāo)（如血生化、血常規(guī)等）的變化情況，進(jìn)而可對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化。因此，該模塊的功能要點(diǎn)在于記錄溝通反饋結(jié)果及查詢患者診療信息。通過(guò)該模塊功能可統(tǒng)計(jì)分析腸外營(yíng)養(yǎng)處方的干預(yù)成效，并可實(shí)現(xiàn)根據(jù)患者體征變化而適時(shí)進(jìn)行處方調(diào)整干預(yù)的目的。

3 信息化腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核知識(shí)庫(kù)的建立及處方審核邏輯

3.1 腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核知識(shí)庫(kù)的建立

腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核的基礎(chǔ)是評(píng)價(jià)指標(biāo)。該指標(biāo)庫(kù)的建立依托“2.1”項(xiàng)下“評(píng)價(jià)指標(biāo)管理模塊”完成。在此基礎(chǔ)上，基于評(píng)價(jià)指標(biāo)知識(shí)集合，在該指標(biāo)庫(kù)中分別構(gòu)建合理性知識(shí)庫(kù)、安全性知識(shí)庫(kù)和藥品屬性庫(kù)，并通過(guò)系統(tǒng)調(diào)用進(jìn)行相互比對(duì)以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)處方審核。合理性知識(shí)庫(kù)和安全性知識(shí)庫(kù)的構(gòu)建將依托“2.3”項(xiàng)下“指標(biāo)知識(shí)管理模塊”完成。藥品屬性庫(kù)的建立將依托“2.2”項(xiàng)下“藥品管理模塊”完成。確保腸外營(yíng)養(yǎng)處方信息化審核準(zhǔn)確性的關(guān)鍵在于知識(shí)庫(kù)中知識(shí)的科學(xué)性和精細(xì)程度。因此，一款優(yōu)良的腸外營(yíng)養(yǎng)決策支持系統(tǒng)必須具備類型豐富的評(píng)價(jià)指標(biāo)集合，并基于指標(biāo)集合構(gòu)建循證證據(jù)全面、充分、精細(xì)程度高的知識(shí)庫(kù)。

3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核邏輯

基于處方前記的患者信息（性別、疾病、年齡等），調(diào)用合理性知識(shí)庫(kù)形成該患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求指標(biāo)集。該指標(biāo)集的精準(zhǔn)度與處方前記中患者疾病特征信息和體征信息提供的全面性呈正相關(guān)。同時(shí)基于腸外營(yíng)養(yǎng)處方調(diào)用藥品屬性知識(shí)庫(kù)，通過(guò)將用量與屬性值相乘后分別加和，最終形成處方指標(biāo)集。再通過(guò)對(duì)比個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)需求指標(biāo)集與處方指標(biāo)集中的各評(píng)價(jià)指標(biāo)值，對(duì)處方合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上，調(diào)用安全性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)，對(duì)處方中藥物配伍及特定患者的用藥禁忌進(jìn)行評(píng)價(jià)。安全性指標(biāo)級(jí)別應(yīng)高于合理性指標(biāo)，當(dāng)安全性指標(biāo)與合理性指標(biāo)存在沖突時(shí)，以安全性指標(biāo)為準(zhǔn)?；谏鲜鲋R(shí)庫(kù)、患者情況及處方信息的調(diào)用與計(jì)算，最終形成對(duì)該處方的安全性和合理性的評(píng)價(jià)結(jié)果集，用于指導(dǎo)臨床合理開具腸外營(yíng)養(yǎng)處方。信息化腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核邏輯結(jié)構(gòu)見圖1。

4 腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)的構(gòu)建

基于上述系統(tǒng)設(shè)計(jì)架構(gòu)，筆者應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建了腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)。該系統(tǒng)將上述功能進(jìn)行了整合，并實(shí)現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)需求輔助評(píng)估的目的。該系統(tǒng)將評(píng)價(jià)指標(biāo)、藥品及知識(shí)管理進(jìn)行了全面整理和封裝，用戶使用系統(tǒng)時(shí)只需要將本單位藥品與系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)藥品進(jìn)行匹配設(shè)置即可。該系統(tǒng)的精準(zhǔn)處方設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)功能如圖2所示（圖中患者為虛擬患者）。

該系統(tǒng)包括腸外營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估、藥品配對(duì)、疾病配對(duì)、營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估、處方安全性評(píng)價(jià)、精準(zhǔn)處方設(shè)計(jì)、反饋信息統(tǒng)計(jì)等7大功能。

當(dāng)用戶在“精準(zhǔn)處方設(shè)計(jì)界面”錄入患者的信息后，系統(tǒng)將根據(jù)患者信息自動(dòng)生成該患者營(yíng)養(yǎng)需求的指標(biāo)集。例如對(duì)于某年齡42歲、體質(zhì)量40 kg的胃大部切除男性患者，當(dāng)用戶錄入上述信息后，系統(tǒng)將根據(jù)該患者所患的疾病及其性別、年齡、體質(zhì)量等參數(shù)計(jì)算出適合該患者的營(yíng)養(yǎng)素需求量，如能量、糖量、蛋白質(zhì)量、糖脂比、熱氮比等指標(biāo)。這些指標(biāo)將指導(dǎo)醫(yī)師個(gè)體化評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)素需求量。

當(dāng)用戶在“精準(zhǔn)處方設(shè)計(jì)界面”繼續(xù)錄入擬開具給該患者所開處方信息后，系統(tǒng)將根據(jù)患者用藥，自動(dòng)生成處方指標(biāo)集。以上述患者為例，系統(tǒng)將根據(jù)處方信息自動(dòng)生成該處方與個(gè)體化用藥相關(guān)的指標(biāo)值，如能量、糖量、蛋白質(zhì)量、糖脂比、熱氮比等;同時(shí)還將生成該處方與安全性相關(guān)的指標(biāo)值，如各種離子濃度。

在此基礎(chǔ)上，當(dāng)用戶在“精準(zhǔn)處方設(shè)計(jì)界面”繼續(xù)點(diǎn)擊“腸外營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)”按鈕后，系統(tǒng)將逐項(xiàng)對(duì)比前兩步基于患者個(gè)體化生命體征參數(shù)計(jì)算的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)集和處方指標(biāo)集這兩個(gè)集合的每一項(xiàng)指標(biāo)，以患者個(gè)體化需求量為依據(jù)，對(duì)于不在推薦建議范圍的，將根據(jù)知識(shí)點(diǎn)信息給予提示，同時(shí)也對(duì)處方安全性指標(biāo)（如離子濃度、配伍禁忌等）一并提示，在處方審核后形成合理用藥反饋表，通過(guò)掃描二維碼即可以查看。此二維碼可以長(zhǎng)期保存和查看，也可以在將審核結(jié)果反饋給醫(yī)師或藥師后，用于記錄溝通反饋結(jié)果及查詢患者診療信息。合理用藥反饋表如圖3所示。

5 系統(tǒng)實(shí)際應(yīng)用示例

筆者應(yīng)用所建立的腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)隨機(jī)評(píng)價(jià)了某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的100份腸外營(yíng)養(yǎng)處方，評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表1、表2。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果經(jīng)人工審核全部確認(rèn)無(wú)誤。本次評(píng)價(jià)中，未見安全性與合理性完全兼顧的處方，說(shuō)明僅靠該醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工設(shè)計(jì)，很難設(shè)計(jì)出安全且精準(zhǔn)的腸外營(yíng)養(yǎng)處方?；谀c外營(yíng)養(yǎng)處方的安全性，本次評(píng)價(jià)未見存在藥物配伍禁忌的處方，電解質(zhì)濃度安全性評(píng)價(jià)合理率也在70.00%以上，說(shuō)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)處方安全性較為重視，并且具備了一定的控制腸外營(yíng)養(yǎng)處方安全性風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)和能力。然而，也有30.00%的腸外營(yíng)養(yǎng)處方出現(xiàn)了安全隱患提示，以二價(jià)離子（主要包括鈣、鎂離子）濃度超限為主。離子濃度超限易加速脂肪乳分離或破乳，應(yīng)當(dāng)盡量避免[19]。

對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)處方合理性（個(gè)體化精準(zhǔn)組方），本次評(píng)價(jià)的合理率較低。其中電解質(zhì)的用量合理率多在30.00%以下，主要以用量不足為主，說(shuō)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床腸外營(yíng)養(yǎng)組方時(shí)更多關(guān)注了電解質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，而減少了其用量。然而，水和電解質(zhì)平衡是人體代謝的基礎(chǔ)，細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是靠電解質(zhì)的活動(dòng)和交換來(lái)維持平衡的，當(dāng)機(jī)體所需電解質(zhì)的量不足時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓不能維持平衡，細(xì)胞會(huì)處于低滲或高滲的狀態(tài)，而引發(fā)一系列的并發(fā)癥[20]。另外，本次評(píng)價(jià)的氨基酸用量合理率僅為8.00%，有87.00%的處方中氨基酸用量不足。這會(huì)造成負(fù)氮平衡，易造成患者抵抗力降低、傷口難以愈合等;而且就安全性而言，加入足量的氨基酸也有助于TNA的穩(wěn)定[17]。本次評(píng)價(jià)的其他如熱量、熱氮比、糖脂比及胰島素用量等合理率均在40.00%以下，說(shuō)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)體化精準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)組方的能力還有待加強(qiáng)。

通過(guò)本次評(píng)價(jià)，說(shuō)明了腸外營(yíng)養(yǎng)決策支持系統(tǒng)輔助腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核的適用性，該系統(tǒng)的應(yīng)用確實(shí)能發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)處方中存在的問(wèn)題。該系統(tǒng)可以輔助醫(yī)師、藥師完成復(fù)雜的腸外營(yíng)養(yǎng)組方計(jì)算，使用時(shí)只需輸入患者的信息和腸外營(yíng)養(yǎng)處方，系統(tǒng)就可以自動(dòng)分析腸外營(yíng)養(yǎng)處方;醫(yī)師或藥師可以根據(jù)系統(tǒng)提示，適時(shí)進(jìn)行處方調(diào)整與干預(yù)。

6 總結(jié)與展望

腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核涉及領(lǐng)域多，專業(yè)性較強(qiáng)。近年來(lái)，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員立足于本單位腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核的需求與經(jīng)驗(yàn)，探索開發(fā)了一些用于腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核的系統(tǒng)或功能組件，這是腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核工作的進(jìn)步[10，13，21-22]。但這些系統(tǒng)還停留在對(duì)處方安全性審核的初級(jí)階段，對(duì)于個(gè)體化用藥的審核功能尚無(wú)成熟的解決方案。腸外營(yíng)養(yǎng)治療的核心在于個(gè)體化設(shè)計(jì)，同時(shí)還要兼顧TNA的安全性，這也是系統(tǒng)開發(fā)的技術(shù)難點(diǎn)。

本研究對(duì)如何構(gòu)建精準(zhǔn)化腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核系統(tǒng)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并基于該理念構(gòu)建了兼顧個(gè)體化與安全性的腸外營(yíng)養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)。然而，在系統(tǒng)構(gòu)建，尤其是知識(shí)庫(kù)構(gòu)建與維護(hù)時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)基于個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)點(diǎn)并不豐富，多種疾病狀態(tài)、嬰幼兒患者等的用藥合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)仍為空白，這也嚴(yán)重影響了該系統(tǒng)審核的精準(zhǔn)性。因此，基于該類系統(tǒng)的開發(fā)，程序開發(fā)人員要關(guān)注如何創(chuàng)建多維度個(gè)體化合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)知識(shí)的采集功能與知識(shí)庫(kù)設(shè)計(jì)，進(jìn)而使用戶能夠?qū)⑺l(fā)現(xiàn)的知識(shí)全部維護(hù)到知識(shí)庫(kù)中，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的綜合調(diào)用，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)更新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員也應(yīng)發(fā)揮其藥學(xué)專長(zhǎng)，不但要以循證學(xué)研究的思路全面查找并獲取腸外營(yíng)養(yǎng)合理與安全使用的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，更應(yīng)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥病例數(shù)據(jù)開展真實(shí)世界研究，不斷豐富腸外營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)。通過(guò)臨床藥學(xué)與信息技術(shù)專業(yè)人員的共同努力，腸外營(yíng)養(yǎng)治療的個(gè)體化決策支持系統(tǒng)功能將不斷完善，其精準(zhǔn)度和智能化水平將不斷提升。

綜上所述，腸外營(yíng)養(yǎng)處方審核的基礎(chǔ)是評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定，技術(shù)難點(diǎn)在于考慮個(gè)體化用藥合理性的同時(shí)還要兼顧腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全穩(wěn)定性。完善的信息系統(tǒng)的應(yīng)用，有助于促進(jìn)臨床腸外營(yíng)養(yǎng)精準(zhǔn)化合理用藥和提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

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（收稿日期：2021-04-06 修回日期：2021-06-03）

（編輯：劉明偉）