我院初診藥學(xué)查房的工作模式初探及案例分析

莊偉 閆素英 林曉蘭 陳菲 高利 馮英楠 唐靜 賈貝貝 褚燕琦

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）17-2129-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.17.14

摘 要 目的：建立我院臨床藥師初診藥學(xué)查房的工作模式并實(shí)踐，以期為全國(guó)藥師規(guī)范化藥學(xué)查房模式的建立提供有益借鑒。方法：通過分享初診藥學(xué)查房中的臨床案例，介紹我院初診藥學(xué)查房的工作流程及內(nèi)容。結(jié)果與結(jié)論：我院臨床藥師初診藥學(xué)查房主要包括臨床藥師自我介紹、在醫(yī)師主導(dǎo)下對(duì)患者的病情進(jìn)行診察、臨床藥師主導(dǎo)對(duì)患者既往用藥進(jìn)行信息采集和整理評(píng)估（包括既往用藥品種、使用方法、療效與安全性評(píng)估）、協(xié)助醫(yī)師制訂初始治療方案、開展初次用藥及飲食教育、加強(qiáng)與護(hù)士的溝通與合作。初診藥學(xué)查房的開展促進(jìn)了臨床合理用藥，提高了患者的住院滿意度，提升了臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng)。

關(guān)鍵詞 臨床藥師;初診藥學(xué)查房;工作模式;規(guī)范化藥學(xué)查房

Working Mode and Case Analysis of the First Pharmaceutical Ward Rounds in Our Hospital

ZHUANG Wei1，YAN Suying1，LIN Xiaolan1，CHEN Fei1，GAO Li2， FENG Yingnan1，TANG Jing1，JIA Beibei1，CHU Yanqi1（1. Dept. of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China; 2. Dept. of Neurology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To establish the working mode of the first pharmaceutical ward rounds of clinical pharmacists in our hospital， in order to provide a useful reference for establishing a national standardized pharmaceutical ward rounds model. METHODS： By sharing the clinical cases of the first pharmaceutical ward rounds， the work content and process of the first pharmaceutical ward rounds in our hospital were introduced. RESULTS & CONCLUSIONS： The clinical pharmacists first pharmaceutical ward round in our hospital mainly includes self introduction of clinical pharmacists， diagnosis of patients condition under the guidance of doctors， collection and evaluation of patients previous medication information （including previous medication varieties， usage methods， efficacy and safety evaluation）， assistance for doctors in formulating initial treatment plan， carrying out initial medication and diet education， and intensive communication and cooperation with nurses. The development of first pharmaceutical ward rounds promotes the rational use of drugs in clinic， elevates the hospitalization satisfaction of patients and improves the professional quality of clinical pharmacists.

KEYWORDS? ?Clinical pharmacists; First pharmaceutical ward rounds; Working mode; Standardized pharmaceutical ward round

衛(wèi)生部于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出要“逐步建立臨床藥師制”[1];并于2006年頒布《衛(wèi)生部臨床藥師在職培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，要求臨床藥師參加臨床實(shí)踐、開展藥學(xué)服務(wù)[2]。2011年，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確指出，“臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥”[3]，表明藥學(xué)查房是臨床藥師達(dá)到上述目標(biāo)的一項(xiàng)重要工作內(nèi)容及手段。2013年，王育琴等[4]在《醫(yī)院藥師基本技能與實(shí)踐》一書中提出了“藥學(xué)查房”概念，即“以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行的以合理、安全、有效的藥物治療為目的的查房過程”。臨床藥師通過藥學(xué)查房開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)、床旁用藥教育、藥物不良反應(yīng)收集上報(bào)等工作，有助于促進(jìn)臨床合理用藥[5]。但是，如何進(jìn)行藥學(xué)查房？是否應(yīng)該與臨床查房一樣對(duì)藥學(xué)查房進(jìn)行分級(jí)分類管理？目前尚無統(tǒng)一定論。

我院按照患者入院階段不同將藥學(xué)查房分為初診藥學(xué)查房、住院期間藥學(xué)查房和出院藥學(xué)查房。筆者團(tuán)隊(duì)有多年藥學(xué)查房經(jīng)驗(yàn)積累，并提出“初診藥學(xué)查房”的概念為“臨床醫(yī)師與臨床藥師共同主導(dǎo)進(jìn)行，由臨床醫(yī)師對(duì)患者主訴、現(xiàn)病史、既往史等定性、定位的診斷信息進(jìn)行采集，由臨床藥師對(duì)患者既往用藥信息進(jìn)行詳細(xì)采集并進(jìn)行評(píng)估重整，進(jìn)而醫(yī)師與臨床藥師一同制訂患者初始治療方案的過程”。初診藥學(xué)查房有別于其他階段的藥學(xué)查房：首先，初診藥學(xué)查房是由臨床醫(yī)師和臨床藥師共同主導(dǎo)開展的，而另外兩種藥學(xué)查房是由臨床藥師主導(dǎo)完成的;其次，初診藥學(xué)查房的藥師工作重點(diǎn)是梳理患者院外長(zhǎng)期使用的藥物品種，從而發(fā)現(xiàn)患者既往用藥問題并進(jìn)行用藥重整，然后結(jié)合患者本次新患疾病與臨床醫(yī)師一起商討制訂患者初始治療方案，而另外兩種藥學(xué)查房的重點(diǎn)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育;最后，初診藥學(xué)查房是住院期間藥學(xué)查房和出院藥學(xué)查房的基礎(chǔ)，臨床藥師通過藥學(xué)查房可與患者建立良性的互動(dòng)關(guān)系，為住院期間開展藥學(xué)服務(wù)奠定基礎(chǔ)。筆者結(jié)合我院臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科中西結(jié)合病區(qū)開展初診藥學(xué)查房的實(shí)踐體會(huì)，梳理總結(jié)我院初診藥學(xué)查房的工作流程及內(nèi)容，為藥師深入臨床、開展以患者為中心的新型醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)提供借鑒。我院臨床藥師初診藥學(xué)查房的工作流程及內(nèi)容重點(diǎn)詳述如下。

1 臨床藥師自我介紹

臨床藥師首先應(yīng)進(jìn)行自我介紹。恰當(dāng)?shù)淖晕医榻B是進(jìn)行良好溝通的關(guān)鍵，有助于患者了解臨床藥師的工作職責(zé)。我院臨床藥師介紹的方式如下：“我叫某某某，是該病區(qū)的臨床藥師，我主要關(guān)注您住院期間的用藥問題，例如藥物服用方法、服藥后的癥狀變化、服藥期間有沒有不舒服、用藥期間應(yīng)注意哪些問題等。另外，住院期間有什么需求，也可以告訴我，我會(huì)幫您溝通，謝謝！”通過自我介紹，臨床藥師可與患者建立良性的溝通機(jī)制，獲得患者的信任，為患者住院期間的藥學(xué)服務(wù)開展奠定基礎(chǔ)。

2 臨床藥師在醫(yī)師主導(dǎo)下對(duì)患者病情進(jìn)行診察

在醫(yī)師主導(dǎo)下對(duì)患者中西醫(yī)診斷的相關(guān)信息進(jìn)行采集這一環(huán)節(jié)，臨床藥師需要全程參與并給予協(xié)助。通過參與患者疾病診察，熟悉常見疾病的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、診斷治療等知識(shí)，可建立培養(yǎng)臨床藥師的臨床思維，同時(shí)也可為臨床藥師主導(dǎo)的既往用藥信息的采集及評(píng)估奠定基礎(chǔ)。

3 臨床藥師主導(dǎo)對(duì)患者既往用藥信息進(jìn)行采集及評(píng)估

采集患者既往用藥信息并進(jìn)行整理評(píng)估是臨床藥師在初診藥學(xué)查房中的核心內(nèi)容，也是最能體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值的工作，該項(xiàng)工作內(nèi)容及流程如下。

3.1 既往用藥品種的梳理

臨床藥師需要對(duì)患者的既往用藥信息詳細(xì)地進(jìn)行詢問采集，包括藥品的商品名、通用名、劑型、規(guī)格、劑量等，并按照藥物的治療目的進(jìn)行分類整理。由于部分患者存在意識(shí)障礙、言語不能、記憶力減退等問題，故必要時(shí)由患者家屬提供相關(guān)信息或者提供藥盒，務(wù)必保證既往用藥信息的準(zhǔn)確性，進(jìn)而保障患者從院外到院內(nèi)的用藥過渡。例如患者王某某，因急性腦血管病入住我院，既往該患者有冠心病病史2年，自訴長(zhǎng)期使用單硝酸異山梨酯片，但是藥品的其他信息如商品名、劑型、規(guī)格、劑量等均無法提供?？紤]到我院藥品目錄中有3種單硝酸異山梨酯制劑，分別是單硝酸異山梨酯分散片（20 mg）、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（50 mg）、單硝酸異山梨酯緩釋片（60 mg），臨床藥師及時(shí)與患者家屬溝通，明確了原用藥品信息，保障了患者用藥過渡。

3.2 既往藥物使用方法的梳理

完成既往用藥品種的梳理后，臨床藥師要采集既往藥物使用方法的信息，包括服用方法、服用量、服用具體時(shí)間、服藥注意事項(xiàng)等。服用方法方面的注意事項(xiàng)涉及吞服、嚼服、舌下含服、皮下注射及特殊劑型（如硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑等）的使用。在服藥時(shí)間方面，需要采集患者具體服藥時(shí)間（例如空腹服、隨餐服、餐后服、睡前服等），如金剛烷胺片每日最后1次服藥時(shí)間應(yīng)該在16：00之前，以避免失眠;吡貝地爾片應(yīng)于進(jìn)餐結(jié)束時(shí)，用半杯水吞服，以減輕對(duì)胃腸道的刺激;安宮牛黃丸應(yīng)于晨起7：00～9：00服用，以增強(qiáng)其促醒功效等?；颊叻幤陂g的注意事項(xiàng)內(nèi)容繁多，臨床藥師重點(diǎn)需要關(guān)注其飲食與藥物相互作用。例如患者張某某，主訴“右側(cè)肢體不自主抖動(dòng)，行走不穩(wěn)1年”，診斷為“帕金森綜合征”入院;初診藥學(xué)問診中，患者自訴服用多巴絲肼片（商品名：美多芭）1個(gè)月，療效欠佳，且尿液變?yōu)榧t色已十余天，原因不明。臨床藥師進(jìn)一步詢問了解到該患者的多巴絲肼片服藥方法為250 mg，每日3次，口服，三餐后即刻服用。對(duì)此，臨床藥師建議患者將服藥時(shí)間改為三餐前30 min或者三餐后60 min，并提倡早中餐低蛋白飲食，以碳水化合物主，這是因?yàn)檫M(jìn)食高蛋白食物會(huì)使該藥的藥效下降，另外尿液變紅也是服用多巴絲肼片的正常生理變化?；颊吒淖兎帟r(shí)間后，行走不穩(wěn)等癥狀較前好轉(zhuǎn)。

3.3 既往用藥的療效評(píng)估

在掌握患者既往用藥的品種與使用方法后，臨床藥師要對(duì)患者既往用藥的適應(yīng)證、有效性及藥物相互作用等相關(guān)信息進(jìn)行采集與評(píng)價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)用藥相關(guān)問題，為患者初始用藥方案的制訂奠定基礎(chǔ)。評(píng)價(jià)的項(xiàng)目包括：有無適應(yīng)證、藥物劑量是否過低或過高、是否有無效的藥物治療、是否需要增加額外的藥物治療、是否存在藥物相互作用等。例如患者林某，以“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴頭暈、惡心嘔吐十余天”為主訴來我院就診，急診實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示低密度脂蛋白3.56 mol/L（↑）、凝血酶原活動(dòng)度24.0%（↓）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.50（↓）、凝血酶原時(shí)間32.0 s（↑）、同型半胱氨酸27 μmol/L（↑）;磁共振成像（MRI）檢查提示左側(cè)基底節(jié)新發(fā)梗死灶;經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）提示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚伴斑塊（潰瘍型）。入院診斷為急性腦梗死、房顫、冠心病、抑郁癥、頸動(dòng)脈潰瘍型斑塊、腔隙性腦梗死。臨床藥師進(jìn)行初診藥學(xué)問診時(shí)，該患者抱怨近2周INR波動(dòng)較大（1.0～2.9）;臨床藥師進(jìn)一步梳理該患者既往用藥品種（表1），發(fā)現(xiàn)了其中的用藥問題（表2）以及高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈潰瘍性斑塊這2個(gè)需要額外藥物治療的疾?。òY狀）。

通過初診藥學(xué)查房，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者存在諸多既往用藥問題：（1）奧美拉唑腸溶膠囊無用藥適應(yīng)證;（2）患者低密度脂蛋白（3.56 mol/L）水平偏高且有潰瘍性斑塊，按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》相關(guān)要求[6]，患者血脂水平不達(dá)標(biāo)，需要強(qiáng)化降脂，故瑞舒伐他汀用量不足;（3）在藥物相互作用方面，雖然華法林與奧美拉唑、瑞舒伐他汀鈣、鹽酸帕羅西汀存在相互作用，但是上述藥物長(zhǎng)期服用，對(duì)本次INR值的波動(dòng)影響小。經(jīng)臨床藥師分析發(fā)現(xiàn)，患者2周前新加用的疏肝解郁膠囊可降低華法林的抗凝作用，其機(jī)制是該膠囊劑中含有的貫葉連翹提取物可誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450（CYP）2C9同工酶促進(jìn)華法林鈉的代謝清除，最終降低華法林的生物活性或濃度[7]，故臨床藥師建議停用疏肝解郁膠囊。醫(yī)師采納，停用該藥。臨床藥師通過對(duì)患者既往用藥進(jìn)行評(píng)估梳理，可為住院患者初始治療方案的制訂奠定基礎(chǔ)。

3.4 既往用藥的安全性評(píng)估

臨床藥師對(duì)既往用藥進(jìn)行安全性評(píng)估，也是初診藥學(xué)查房的重要內(nèi)容。安全性評(píng)估主要包括兩方面：首先，患者在既往用藥期間是否出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng);其次，患者是否有潛在的藥物安全性風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師通過初診藥學(xué)查房進(jìn)行安全性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)了諸多常用藥物的常見不良反應(yīng)，如安宮牛黃丸引起的腹瀉、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的干咳、鈣離子拮抗劑引起的頭痛和足踝水腫等;同時(shí)，通過初診藥學(xué)查房的安全性評(píng)估，臨床藥師也發(fā)現(xiàn)了罕見或者未見文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)。例如患者姜某某，因進(jìn)行性雙手麻木無力2月余、雙下肢力弱半個(gè)月，門診考慮脊髓亞急性聯(lián)合變性可能性大，收治入院，計(jì)劃明確診斷、尋找病因。脊髓亞急性聯(lián)合變性是由于人體對(duì)維生素B12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝出現(xiàn)障礙導(dǎo)致其體內(nèi)含量不足，從而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)[8]。人體儲(chǔ)存的維生素B12約為2～5 mg，每天約丟失0.1%～0.2%，而發(fā)生明顯的缺乏需要3～6年的時(shí)間[8]。臨床藥師通過初診藥學(xué)查房發(fā)現(xiàn)，該例患者既往有免疫球蛋白A腎病10年的病史，長(zhǎng)期口服中成藥雷公藤多苷片10 mg，每日2次，并排除其他導(dǎo)致該病的原因（如消化道手術(shù)、飲食、基因等因素）。起初筆者懷疑該患者癥狀與雷公藤多苷片相關(guān)，但是，國(guó)內(nèi)外未見相關(guān)案例報(bào)道。故臨床藥師通過查閱大量文獻(xiàn)，提出可能機(jī)制：（1）雷公藤多苷片對(duì)消化道結(jié)構(gòu)及菌群有顯著影響，可能致胃腸道吸收維生素B12減少，導(dǎo)致缺乏;（2）代謝組學(xué)研究顯示，長(zhǎng)期大劑量服用雷公藤多苷片，大鼠尿液中的氨基酸含量顯著升高，這一結(jié)果說明雷公藤多苷會(huì)對(duì)氨基酸的代謝通路產(chǎn)生顯著增強(qiáng)作用，而維生素B12是氨基酸代謝通路中的關(guān)鍵輔酶，該代謝通路的作用增強(qiáng)，就可能導(dǎo)致代謝通路中的輔酶大量消耗，使維生素B12消耗量增加、血清中維生素B12含量下降、機(jī)體儲(chǔ)存維生素B12不足，導(dǎo)致患者脊髓亞急性聯(lián)合變性的發(fā)生[9]。對(duì)此，筆者建議該患者大劑量補(bǔ)充維生素B12。醫(yī)師采納，給予維生素B12 500 μg，每日1次，肌內(nèi)注射。該患者出院后與腎病科主管醫(yī)師溝通，停用雷公藤多苷片。

4 臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂初始治療方案

醫(yī)師對(duì)患者主訴、現(xiàn)病史、既往史等定性、定位的診斷信息進(jìn)行采集，完成入院初步診斷;臨床藥師對(duì)患者既往用藥相關(guān)信息進(jìn)行采集評(píng)估，最終與醫(yī)師共同商討制訂住院患者的初始治療方案。臨床藥師在協(xié)助醫(yī)師制訂方案的過程中，通常需要解答醫(yī)師的問題，一般包括藥品品種有無、是否存在替代品種、用法用量問題、安全性問題等。同時(shí)，臨床藥師要依據(jù)患者既往用藥的梳理評(píng)價(jià)結(jié)果，提出合理的藥學(xué)建議。例如在“3.3”項(xiàng)下的案例中，臨床藥師通過初診藥學(xué)查房發(fā)現(xiàn)患者用藥相關(guān)問題，向醫(yī)師建議：停用奧美拉唑腸溶膠囊;強(qiáng)化降脂，將瑞舒伐他汀鈣劑量增加至20 mg，每日1次，口服;考慮INR波動(dòng)與疏肝解郁膠囊相關(guān)，建議停用疏肝解郁膠囊，并在住院期間密切監(jiān)測(cè)患者INR;因未對(duì)患者的高同型半胱氨酸血癥進(jìn)行治療，故建議加用相關(guān)藥物。醫(yī)師采納所有建議，與臨床藥師共同制訂患者初始治療方案。

5 臨床藥師開展初次用藥及飲食教育

臨床藥師進(jìn)行初診藥學(xué)查房的服務(wù)對(duì)象主要包括醫(yī)師和患者。臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂患者初始治療方案之后，要基于既往藥物用法用量等問題以及本次住院新加服的藥品，開展住院患者的初次用藥教育。首先，臨床藥師讓患者填寫Morisky用藥依從性評(píng)估量表（Morisky medication adherence scale），對(duì)評(píng)分<6分、依從性差的患者，要充分強(qiáng)調(diào)正確合理使用藥物的重要性，住院期間要反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，必要時(shí)要對(duì)患者家屬或者同住人員進(jìn)行用藥教育[10]。其次，臨床藥師針對(duì)患者既往用藥使用方法存在的問題進(jìn)行教育，例如拜阿司匹林腸溶片餐后服用、丁苯酞軟膠囊餐后服用、多哌奈齊片晨起服用等。最后，臨床藥師針對(duì)住院后新加服的藥物進(jìn)行用藥教育，包括用法用量、潛在的安全性問題、服藥期間的注意事項(xiàng)等。

筆者主要在中西結(jié)合病區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)藥食同源，故臨床藥師同樣重視住院患者的飲食教育。我院臨床藥師對(duì)住院患者的飲食教育主要包括兩個(gè)方面：第一，圍繞特殊疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、亞急性脊髓聯(lián)合變性、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋╅_展飲食教育。例如患者周某某，因診斷為肝豆?fàn)詈俗冃匀胱∥以海摬∈怯捎阢~離子不能與銅結(jié)合蛋白結(jié)合，使過量銅沉積在肝、腦、腎和角膜等組織所致的遺傳性銅代謝障礙疾病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)等[11]。根據(jù)此疾病特點(diǎn)，臨床藥師按照《中國(guó)食物成分表（2002）》制定了“肝豆?fàn)詈俗冃曰颊呤澄锖~表”，建議該患者低銅飲食，禁服動(dòng)物內(nèi)臟和血、蝦蟹類、貝類、軟體動(dòng)物、龜鱉類、豆類及制品、干果類、堅(jiān)果類、真菌類（如香菇等）、藻類（如紫菜等）、野菜及深色蔬菜，慎用含銅量高的中藥（如蜈蚣、全蝎、僵蠶、龍骨、牡蠣、蜂產(chǎn)品等）[12]。第二，臨床藥師按照患者入院中醫(yī)診斷的中醫(yī)證型進(jìn)行飲食教育，制定了如“痰熱型體質(zhì)、痰濕型體質(zhì)、血瘀型體質(zhì)、氣郁型體質(zhì)、氣虛型體質(zhì)、陰虛性體質(zhì)、特異質(zhì)體質(zhì)等的飲食教育材料”。例如患者韓某某，男，40歲，因“突發(fā)言語不利，伴右側(cè)肢體無力4天”入院，診斷為急性腦梗死（痰熱證）。臨床藥師通過初診藥學(xué)查房開展飲食教育，建議該患者近期膳食應(yīng)以清淡為原則，宜食甘寒、甘平、苦寒、淡滲泄熱的食物（如山藥、薏苡仁、白扁豆、冬瓜、苦菊等），忌食性黏滯、難消化、辛溫助熱、烹炸、燒烤等食物（如糯米、辣椒、羊肉、芒果、荔枝等）。飲食教育多次受到患者的肯定與表揚(yáng)，改善了住院患者的就醫(yī)感受，提升了患者的住院滿意度。

6 臨床藥師加強(qiáng)與護(hù)士的溝通與合作

臨床藥師與醫(yī)師共同探討為患者擬訂合理的初次藥物治療方案之后，藥物的分發(fā)與應(yīng)用需要護(hù)士具體執(zhí)行，而要達(dá)到理想的藥物治療效果，同樣依賴于護(hù)士科學(xué)、嚴(yán)格地執(zhí)行給藥方案[13]。臨床藥師在初診藥學(xué)查房過程中也需要與護(hù)士進(jìn)行密切溝通與合作，以保障住院患者的安全合理用藥，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，對(duì)Morisky用藥依從性評(píng)估量表評(píng)分<6分的患者，告知管床護(hù)士需密切關(guān)注患者的用藥行為并反復(fù)進(jìn)行用藥教育;其次，若初次治療方案中存在用藥風(fēng)險(xiǎn)高、使用方法特殊的藥品，需要告知管床護(hù)士，例如萬古霉素不宜給藥過快（說明書規(guī)定其輸注時(shí)間>60 min，以減少紅頸綜合征、血栓性靜脈炎、低血壓等輸液反應(yīng)的發(fā)生），還有些藥物（如兩性霉素B、硫辛酸注射液、硝普鈉等）需要避光輸注以避免影響藥物療效;最后，臨床藥師要定期針對(duì)護(hù)士開展用藥相關(guān)培訓(xùn)，共同促進(jìn)臨床安全合理地使用藥物。

7 結(jié)語

未來醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向是提供以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，住院患者的藥學(xué)服務(wù)是其中的重要組成部分，而藥學(xué)查房是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的重要手段。但是，如何指導(dǎo)和規(guī)范藥學(xué)查房，目前各醫(yī)院尚無統(tǒng)一的工作模式。我院通過長(zhǎng)期探索與實(shí)踐，嘗試將藥學(xué)查房分為初診藥學(xué)查房、住院期間藥學(xué)查房和出院藥學(xué)查房等3種，并建立了一套藥學(xué)查房的工作模式。本文首次提出了初診藥學(xué)查房的概念，并介紹了我院初診藥學(xué)查房的工作內(nèi)容與流程。

在我國(guó)目前的醫(yī)療環(huán)境下，針對(duì)住院患者開展以醫(yī)師為主導(dǎo)的藥物治療相關(guān)信息采集往往十分受限。相對(duì)來說，臨床藥師對(duì)藥品名稱、藥理學(xué)特點(diǎn)、劑量及給藥途徑、不良反應(yīng)及相互作用等更為敏感，更容易挖掘出患者既往用藥中存在的問題[14]。我院臨床藥師與醫(yī)師聯(lián)合開展初診藥學(xué)查房：醫(yī)師主導(dǎo)對(duì)患者主訴、現(xiàn)病史、既往史等診斷相關(guān)的臨床信息進(jìn)行采集和臨床診斷;臨床藥師主導(dǎo)對(duì)患者既往用藥品種、使用方法、療效、安全性進(jìn)行梳理評(píng)估，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)患者既往用藥存在的問題。最終，雙方共同商討制訂患者的初始治療方案。同時(shí)，臨床藥師通過初診藥學(xué)查房開展住院患者的初次用藥及飲食教育，在此過程中臨床藥師需要加強(qiáng)與護(hù)士的溝通與合作。

綜上，筆者通過初診藥學(xué)查房實(shí)踐，提升了專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)了臨床思維，體現(xiàn)了藥師價(jià)值，提升了住院患者的就醫(yī)感受，促進(jìn)了臨床合理用藥。我院初診藥學(xué)查房的工作模式的形成與建立，是一個(gè)不斷實(shí)踐探索、循序漸進(jìn)的過程。希望我院初診藥學(xué)查房工作模式，能夠?yàn)槿珖?guó)藥師規(guī)范化查房模式的建立提供有益借鑒。

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（收稿日期：2021-02-09 修回日期：2021-05-17）

（編輯：劉明偉）