新型加壓鉤板治療肱骨大結(jié)節(jié)Mutch劈裂型骨折的前瞻性研究*

劉百偉，王雨辰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)武進(jìn)附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇常州 213161)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占肱骨近端骨折的20%[1]，MUTCH等[2]通過總結(jié)CT影像將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分型為撕脫型、劈裂型和壓縮型，其中劈裂型占41%。目前公認(rèn)的觀點是如果大結(jié)節(jié)骨塊移位超過5 mm需要手術(shù)干預(yù)[3]。本研究團(tuán)隊設(shè)計肱骨大結(jié)節(jié)骨折加壓鉤板，并成功應(yīng)用于臨床[4]。本文采用前瞻性研究的方法，選取2016年2月至2018年12月收治的45例肱骨大結(jié)節(jié)骨折Mutch分型劈裂型患者，應(yīng)用新型加壓鉤板進(jìn)行治療，評價其臨床療效，并與肱骨近端鎖定接骨板(PHILOS)及空心釘進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年12月本院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肱骨大結(jié)節(jié)骨折Mutch分型劈裂型患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合肱骨大結(jié)節(jié)骨折Mutch分型劈裂型[2]的新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他Mutch分型，或者合并其他肩關(guān)節(jié)骨折者；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患，精神不穩(wěn)定，有明確手術(shù)禁忌證者；(3)陳舊性骨折者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》，所有患者簽署知情同意書。采用擲硬幣方法進(jìn)行分組，分別為加壓鉤板組、PHILOS組和空心釘組，各15例。加壓鉤板組年齡31～60歲，平均(48.93±11.35)歲；男7例，女8例。PHILOS組年齡30～62歲，平均(47.13±10.13)歲；男6例，女9例?？招尼斀M年齡33～65歲，平均(49.36±13.63)歲；男8例，女7例。3組在年齡、性別、受傷原因、合并肩關(guān)節(jié)脫位、受傷到手術(shù)時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組基線資料比較(n=15)

1.2 方法

1.2.1手術(shù)材料

常州華森醫(yī)療器械有限公司提供所有手術(shù)材料，包括新型加壓鉤板(型號：30457)、PHILOS(型號：30735)和空心釘(型號：10547)。

1.2.2手術(shù)治療

所有患者均采用沙灘椅位，選取經(jīng)三角肌入路，麻醉選取臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉。

加壓鉤板組：經(jīng)三角肌入路切口3～4 cm，顯露三角肌中間束并牽開，顯露大結(jié)節(jié)骨塊后，不可吸收縫線預(yù)置于肩袖，利用縫線牽引復(fù)位骨塊，根據(jù)骨塊大小選取合適鉤板，塑型滿意后放置于裸區(qū)，利用鋼板的齒輪加壓孔進(jìn)行加壓固定，其余根據(jù)實際情況鎖入螺釘，肩袖預(yù)置縫線穿入縫合孔后打結(jié)固定。新型加壓鉤板示意圖見圖1。

A:正面觀；B:側(cè)面觀；C:加壓示意圖。

PHILOS組：經(jīng)三角肌入路切口6～8 cm，顯露三角肌中間束并牽開，顯露大結(jié)節(jié)骨塊后，不可吸收縫線預(yù)置于肩袖，利用縫線牽引復(fù)位骨塊。選取合適長度的PHILOS鋼板置于骨折處，多枚螺釘固定。應(yīng)用縫線在縫合孔對大結(jié)節(jié)骨塊進(jìn)行縫合加強(qiáng)固定。

空心釘組：經(jīng)三角肌入路切口3～4 cm，顯露大結(jié)節(jié)骨塊，不可吸收縫線牽引復(fù)位大結(jié)節(jié)骨塊，克氏針臨時固定，外側(cè)置入1～2枚3.5 mm空心螺釘。

1.3 評價指標(biāo)

定義術(shù)后第12個月為末次隨訪時間。(1)手術(shù)參數(shù)：記錄3組患者的切口長度、出血量、手術(shù)時間。(2)肩關(guān)節(jié)功能評分：記錄3組患者術(shù)后美國加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評分和Constant-Murley評分。(3)并發(fā)癥情況：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口愈合不良、延遲愈合、感染、鋼板斷裂、螺釘松動、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。(4)影像學(xué)評價：術(shù)后1、3、12個月拍攝患肩X線片，評價骨折愈合時間和術(shù)后復(fù)位丟失率(骨折塊移位大于2 mm定義為復(fù)位丟失)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組手術(shù)情況比較

3組患者均順利完成手術(shù)，均無術(shù)中血管損傷。加壓鉤板組和空心釘組在切口長度、術(shù)中出血量及手術(shù)時間均優(yōu)于PHLIOS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；加壓鉤板和空心釘組上述各手術(shù)參數(shù)無明顯差異(P>0.05)，見表2。加壓鉤板組和空心釘組中均無三角肌力減弱；PHILOS組中2例三角肌肌力一過性減弱，但術(shù)后1個月內(nèi)均恢復(fù)。

表2 3組患者手術(shù)情況比較

2.2 3組肩關(guān)節(jié)功能評分比較

3組患者末次隨訪時UCLA肩關(guān)節(jié)評分結(jié)果見表3，加壓鉤板組在疼痛、前屈曲力量及總分方面均優(yōu)于PHILOS組和空心釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他各項評分無明顯差異(P>0.05)。3組患者Constant-Murley評分結(jié)果見表4，3組肌力和主動活動范圍維度評分無明顯差異(P>0.05)，加壓鉤板組疼痛、日常生活活動維度評分和總評分均高于PHILOS組和空心釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患者UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較分)

表4 3組患者Constant-Murley評分比較分)

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3組患者傷口均一期愈合，無切口感染、傷口延遲愈合、鋼板斷裂、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均未出現(xiàn)腋神經(jīng)牽拉損傷表現(xiàn)。隨訪過程中，加壓鉤板組無不良事件發(fā)生。

2.4 影像學(xué)評價

術(shù)后3個月影像檢查顯示：加壓鉤板組中15例患者均未出現(xiàn)復(fù)位丟失，骨折愈合。PHILOS組中12例達(dá)到骨折解剖復(fù)位；2例骨折移位小于2 mm，骨折均愈合；1例術(shù)后1個月復(fù)查時出現(xiàn)復(fù)位丟失，肩外展上舉活動受限，行保守治療4.5個月后骨折畸形愈合，功能可?？招尼斀M中12例達(dá)到骨折解剖復(fù)位；2例骨折移位小于2 mm；1例術(shù)后1個月出現(xiàn)復(fù)位丟失(骨折移位大于2 mm)，影像證實大結(jié)節(jié)骨塊移位超過5 mm，固定失敗，使用加壓鉤板進(jìn)行翻修。

2.5 典型病例

女性患者，65歲，跌傷，術(shù)前X線片顯示右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折Mutch分型劈裂型，術(shù)中使用加壓鉤板進(jìn)行固定，術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好，見圖2。

A：術(shù)前X線片；B：術(shù)后X線片；R：右側(cè)。

3 討 論

上肢骨折中約有3%發(fā)生在肱骨近端，該損傷嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能[5]。由于肱骨大結(jié)節(jié)是肩袖止點，研究表明上移2 mm即可明顯增加外展所需的力，并導(dǎo)致肩峰下撞擊[6]。為了指導(dǎo)治療，肱骨大結(jié)節(jié)骨折已經(jīng)提出了幾種分型，其中應(yīng)用最多的是Neer分型和AO分型。Neer分型最初將移位超過1 cm的塊狀骨折分為兩部分骨折，但通常認(rèn)為移位超過5 mm的骨塊就需要手術(shù)治療[7]。AO分型增加了與肩關(guān)節(jié)脫位相關(guān)的另一類移位骨折。Mutch分型是基于骨折形態(tài)的肱骨大結(jié)節(jié)骨折分型，將骨折分為3種類型：撕脫型、劈裂型和壓縮型，這些類型可以在X線片上輕松識別，并且在觀察者之間的可靠性和一致性方面要優(yōu)于Neer或AO分型。

Mutch劈裂型骨折的治療手段包括：傳統(tǒng)PHILOS鋼板固定、克氏針張力帶固定、空心釘固定、雙排錨釘固定等，無論選擇何種手術(shù)方式，其最終目的都是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，核心是重建肩袖的正常應(yīng)力狀態(tài)。目前肱骨大結(jié)節(jié)骨折并沒有公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療中，鎖定鋼板比克氏針張力帶和雙排錨釘能提供更強(qiáng)的固定初始穩(wěn)定性[8]。臨床上也有醫(yī)生將跟骨鋼板、微型鎖定鋼板、X型鋼板等多種內(nèi)固定材料應(yīng)用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折[9-14]，有些固定材料早期固定強(qiáng)度雖好，但手術(shù)創(chuàng)傷也大。LILL等[15]認(rèn)為PHILOS鋼板術(shù)中需要剝離較多軟組織，對大結(jié)節(jié)周圍的血供干擾大，會導(dǎo)致大結(jié)節(jié)缺血性壞死并吸收，影響肩袖止點，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重受損；空心釘雖然固定時創(chuàng)傷比PHILOS鋼板小，剝離的范圍也小，但是其固定強(qiáng)度有限，有研究表明其初始穩(wěn)定性要低于鋼板，容易發(fā)生固定早期的復(fù)位丟失，造成固定失敗[16]。由于肱骨大結(jié)節(jié)專用鋼板鮮有問世，基于這樣的現(xiàn)狀，本研究團(tuán)隊設(shè)計了肱骨大結(jié)節(jié)加壓鉤板，并進(jìn)行了多個設(shè)計細(xì)節(jié)的改進(jìn)，最終順利運(yùn)用于臨床，解決了這一臨床痛點。

本研究中，加壓鉤板的設(shè)計理念是保留鋼板螺釘?shù)墓潭▋?yōu)勢，同時增強(qiáng)肩袖重建，最后盡量體現(xiàn)微創(chuàng)。作者認(rèn)為，新型加壓鉤板近端的鉤子設(shè)計，增加了骨塊與肩袖的接觸面積，鋼板可以通過齒輪加壓孔向遠(yuǎn)端方向移動，進(jìn)一步壓低遠(yuǎn)端鉤的位置，增加與骨塊的貼合度，防止肩峰撞擊發(fā)生的可能。鉤子扣住大結(jié)節(jié)骨塊的同時，必然會刺入部分肩袖組織，但由于鉤子比較細(xì)小且與肩袖一般無相對運(yùn)動，所以對肩袖的接觸面積相對較小，引起肩袖磨損的可能性不大。但中長期的肩袖功能需要進(jìn)一步的隨訪和觀察。

綜上所述，與PHILOS鋼板和空心釘相比，新型加壓鉤板治療Mutch劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折可以有效減少創(chuàng)傷，防止復(fù)位丟失，擁有更好的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。但本研究仍存在不足之處，雖為前瞻性研究，但病例數(shù)不夠多，屬于單中心研究，隨訪時間不夠長，需要更長時間的隨訪驗證其中、遠(yuǎn)期的臨床療效。