小動(dòng)脈閉塞性腦梗死伴EDTA依賴性假性血小板減少癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

王彬茹，柯 維，王立珍，馮婷婷，劉 玲，馬 英△

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院康復(fù)科 629000)

小動(dòng)脈閉塞性腦梗死多表現(xiàn)為腔隙性腦梗死[1]，常需抗栓治療預(yù)防再卒中。乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性假性血小板減少(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP)是抗凝劑乙二胺四乙酸鹽誘導(dǎo)血小板自身抗體識(shí)別血小板抗原而引起的血小板體外聚集導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)偏低的現(xiàn)象。EDTA-PTCP臨床發(fā)生率為0.07%～0.21%，住院患者的發(fā)生率稍高，為0.1%～2.0%[2]。腦梗死合并EDTA-PTCP臨床非常罕見(jiàn)，容易因血小板計(jì)數(shù)偏低而延誤抗栓治療，現(xiàn)報(bào)道1例小動(dòng)脈閉塞性腦梗死合并EDTA-PTCP病例，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)分析其臨床特征、診斷及治療，并簡(jiǎn)述EDTA-PTCP的發(fā)生機(jī)制，以提高神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)腦梗死伴EDTA-PTCP的認(rèn)識(shí)，避免漏診或誤診，延誤基礎(chǔ)疾病的治療。

1 臨床資料

患者男，49歲，工人，因“反復(fù)頭昏3個(gè)月，左側(cè)下肢無(wú)力、吐詞不清1個(gè)月”于2018年9月30日入院。入院前3個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭昏，癥狀持續(xù)約半小時(shí)可緩解，癥狀與體位無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。于當(dāng)?shù)厝?jí)甲等醫(yī)院門(mén)診就診，反復(fù)多次測(cè)血壓均較高，最高血壓160/105 mm Hg，診斷高血壓病，予口服硝苯地平控釋片30 mg/d控制血壓，自覺(jué)頭昏較前減輕，后自行停用降壓藥物。入院前1個(gè)月，患者于休息時(shí)突發(fā)左側(cè)下肢無(wú)力伴吐詞不清，約數(shù)分鐘上述癥狀消失，之后未再發(fā)作?；颊邽檫M(jìn)一步診治入住川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

體格檢查：血壓158/92 mm Hg，心肺腹查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，吐詞清晰，左側(cè)鼻唇溝較淺，左側(cè)口角稍低垂，伸舌偏左，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)病理征(-)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分1分。頭顱CT未見(jiàn)明顯出血。入院診斷：(1)小動(dòng)脈閉塞性腦梗死；(2)高血壓2級(jí)(很高危組)。予以氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治療及硝苯地平控釋片30 mg/d控制血壓。

入院后次日血液學(xué)檢驗(yàn)：血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)28×109/L，同型半胱氨酸22.1 μmol/L，肝功能、腎功能、凝血功能、輸血免疫、結(jié)締組織抗體未見(jiàn)明顯異常。頭顱磁共振成像+磁共振血管造影(MRA)顯示：雙側(cè)額顳頂枕葉腦白質(zhì)散在缺血灶及腔隙性腦梗死；右側(cè)大腦后動(dòng)脈起始段纖細(xì)。入院第3天復(fù)查血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)18×109/L，遂暫停使用氯吡格雷抗血小板治療。完善骨髓穿刺涂片(圖1)：可見(jiàn)有核細(xì)胞增生活躍，血小板成堆、成片狀分布。患者血小板計(jì)數(shù)減少考慮EDTA-PTCP可能，遂分別用EDTA-K2、枸櫞酸鈉抗凝管收集患者靜脈血，行儀器及人工涂片手工計(jì)數(shù)。EDTA-K2抗凝管靜脈血儀器血小板計(jì)數(shù)18×109/L，涂片可見(jiàn)成堆血小板聚集(圖2A)；而枸櫞酸鈉抗凝管靜脈血儀器血小板計(jì)數(shù)282×109/L，涂片無(wú)血小板聚集(圖2B)。繼續(xù)予以氯吡格雷抗血小板聚集治療，控制血壓、降同型半胱氨酸及對(duì)癥等治療，后好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：(1)小動(dòng)脈閉塞性腦梗死合并EDTA-PTCP；(2)原發(fā)性高血壓2級(jí)(很高危組)；(3)高同型半胱氨酸血癥。

圖1 骨髓涂片(瑞氏染色，×100)

A：EDTA-K2為抗凝劑的血細(xì)胞涂片，B：枸櫞酸鈉為抗凝劑的血細(xì)胞涂片。

2 討 論

EDTA-PTCP是由于抗凝劑乙二胺四乙酸鹽誘導(dǎo)血小板發(fā)生體外異常聚集，聚集的血小板直徑大于20 fL而不被計(jì)數(shù)，導(dǎo)致血小板報(bào)告值低于實(shí)際值[3]。EDTA-PTCP通常被認(rèn)為是一種良性體外現(xiàn)象，本身不需要特殊處理[4]。而腦梗死患者可能需采用溶栓、抗凝降纖、抗血小板聚集等治療，用藥前完善血常規(guī)檢驗(yàn)評(píng)估凝血功能十分必要[5]。腦梗死合并EDTA-PTCP時(shí)，神經(jīng)科醫(yī)生易誤診為真性血小板減少，不用或中斷抗血小板聚集治療，可能錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗，延誤腦梗死的治療。

本例患者因小動(dòng)脈閉塞性腦梗死入院，入院次日及第3天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)均小于或等于50×109/L，為避免出血風(fēng)險(xiǎn)[6]，暫停使用抗血小板聚集藥物。積極完善骨髓穿刺涂片檢查，骨髓涂片可見(jiàn)巨核細(xì)胞增生活躍，可見(jiàn)血小板成片、成簇分布，考慮EDTA-PTCP可能。分別以EDTA-K2、枸櫞酸鈉作為抗凝劑收集血液標(biāo)本，EDTA-K2抗凝管血液標(biāo)本涂片可見(jiàn)血小板聚集，而枸櫞酸鈉抗凝管血液標(biāo)本涂片無(wú)血小板聚集，人工計(jì)數(shù)均提示患者血小板計(jì)數(shù)在正常范圍，故重啟抗血小板聚集治療預(yù)防再卒中。有研究報(bào)道，EDTA-PTCP患者合并血栓高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，予以輸注血小板、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素等治療，致使血小板增多，血液黏稠，可能在治療過(guò)程中再卒中[7]，增加腦梗死的致殘率和病死率。本例患者雖未影響預(yù)后，但診治過(guò)程中增加了骨髓穿刺、血細(xì)胞檢測(cè)等檢查項(xiàng)目，短時(shí)間中斷抗血小板聚集藥物治療，增加了再卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并給患者及家屬帶來(lái)一定程度的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

EDTA-PTCP與EDTA依賴的抗血小板自身抗體形成有關(guān)，EDTA螯合鈣離子(Ca2+),導(dǎo)致血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)抗原決定簇構(gòu)象發(fā)生改變，刺激活化抗原(如CD62p、CD63和凝血酶素等)的表達(dá)，在體外觸發(fā)酪氨酸激酶活化、血小板凝集和聚集[8]。急性缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，血小板活化、黏附、聚集扮演重要的角色，血小板活化后表面膜蛋白GPⅡb/Ⅲa、CD62p表達(dá)水平升高[9]，可能促進(jìn)血小板的聚集。而腦梗死與EDTA-PTCP的相關(guān)性目前并不清楚，有待進(jìn)一步探索。

綜上所述，神經(jīng)科醫(yī)師及檢驗(yàn)科醫(yī)師均應(yīng)提高對(duì)腦梗死合并EDTA-PTCP的認(rèn)識(shí)。發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血細(xì)胞檢查報(bào)告血小板明顯減少，而患者沒(méi)有出血傾向時(shí)，需考慮EDTA-PTCP可能?？墒褂描蹤此徕c、硫酸鎂、肝素等其他抗凝劑復(fù)查，或行外周血涂片人工血小板計(jì)數(shù)，以及采用先進(jìn)的流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)[10-11]，進(jìn)一步明確EDTA-PTCP診斷，從而指導(dǎo)腦梗死患者溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療。