B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全麻對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者麻醉效果的影響

李仁超，劉繼東

山東省菏澤市單縣中心醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274300

老年人群鈣流失比較嚴(yán)重，生活中極易發(fā)生骨折事件，對(duì)正常生活帶來(lái)極大困擾，威脅患者身體健康[1]。針對(duì)此癥，需及時(shí)進(jìn)行骨科手術(shù)治療，但骨科手術(shù)需在麻醉下進(jìn)行，而老年人群身體各項(xiàng)器官發(fā)生退行性改變，在一定程度上會(huì)增加麻醉的難度。既往臨床多采用全身麻醉的方式，但此種麻醉會(huì)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)水平等造成不良影響，影響手術(shù)效果，因此，選擇一種更安全、有效的麻醉方式是有必要的[2]。有研究指出，B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉方式，具有較好的麻醉效果，并且對(duì)患者各系統(tǒng)造成的刺激比較小，可保證生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，促使手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。但臨床有關(guān)兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用的效果，研究較少，基于此，該文隨機(jī)選擇2019 年1 月—2020 年8月在該院行下肢骨科手術(shù)的老年患者110 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機(jī)數(shù)字表法，在該院進(jìn)行下肢骨科手術(shù)患者中隨機(jī)抽取110 例，依據(jù)患者先后入院時(shí)間分為對(duì)照組（55 例）、觀察組（55 例）。對(duì)照組：男32 例、女23 例；年齡66～80 歲，平均（73.00±3.12）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)：II 級(jí)33 例、III 級(jí)22 例。觀察組：男34 例、女21例；年齡65～80 歲，平均（72.50±3.14）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)：II 級(jí)34 例、III 級(jí)21 例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)，均符合下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征，擬進(jìn)行相關(guān)手術(shù)者；年齡在65 歲及以上者；知情該研究且簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并凝血功能障礙者；合并精神障礙，無(wú)法進(jìn)行正常溝通交流者；臨床資料不全；對(duì)該次麻醉藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

對(duì)照組：全身麻醉：術(shù)前，肌注咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071）0.08 mg/kg，觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若一切正常，則繼續(xù)進(jìn)行以下操作。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg+芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）3 μg/kg+丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）1.5 mg/kg+羅庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186）0.6 mg/kg。嚴(yán)密觀察患者生命體征，保證處于正常后，安置一次性雙管喉罩，與呼吸機(jī)連接。

觀察組：于對(duì)照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉。全身麻醉方式與對(duì)照組相同。指導(dǎo)患者取仰臥位，消毒其腹股溝部，將超聲儀探頭放置于患者臀后，進(jìn)行平掃，使其可顯示股方肌淺面處，具有高回聲的坐骨神經(jīng)纖維，尋找“微笑征”標(biāo)志的部位，于超聲引導(dǎo)下，刺入針頭，穿刺到相關(guān)位置后，確認(rèn)無(wú)異常，推注羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060474）20 mL，于B 超影像中，對(duì)其藥物擴(kuò)散的過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)觀察，以形成完全阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者麻醉情況，患者不同時(shí)間點(diǎn)凝血功能，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

麻醉情況：記錄兩組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。

凝血功能判定標(biāo)準(zhǔn)：分別在不同時(shí)間點(diǎn)（入室后、術(shù)中1 h、拔除喉罩），抽取患者3 mL 靜脈血，進(jìn)行相應(yīng)處理后，對(duì)其凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）進(jìn)行測(cè)定。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于誘導(dǎo)前、術(shù)中1 h、拔除喉罩時(shí)，記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較

觀察組的麻醉情況更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較（）

表1 兩組患者麻醉情況比較（）

2.2 兩組患者凝血功能比較

入室后，兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在術(shù)中1 h、拔除喉罩時(shí)，兩組之間的凝血功能對(duì)比，觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者凝血功能比較[（）,s]

表2 兩組患者凝血功能比較[（）,s]

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

誘導(dǎo)前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中1 h、拔除喉罩時(shí)，兩組的血流動(dòng)力學(xué)比較，觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

3 討論

老年人群心血管代償功能比較差，進(jìn)行手術(shù)麻醉易引起血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生波動(dòng)，對(duì)患者生命安全帶來(lái)不利影響，且會(huì)影響手術(shù)效果[4-5]。既往對(duì)于進(jìn)行下肢手術(shù)的患者，多采用氣管插管全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等方式，但此類麻醉方式需要患者保持側(cè)臥位，而患者下肢部位比較疼痛，若采取側(cè)臥位具有一定的困難，且不易保持標(biāo)準(zhǔn)的體位，不僅使患者感覺到痛苦，還會(huì)增加穿刺的難度，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全[6-7]。因此，尋求一種更適用于老年腎科手術(shù)患者的麻醉方式在臨床上具有重要意義[8-9]。

唐杰等[10]人認(rèn)為，在老年患者下肢手術(shù)中，應(yīng)用B超引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉，可顯著改善患者的麻醉效果，且不會(huì)對(duì)其造成較大的應(yīng)激反應(yīng)。鄭蘭蘭等[11]人指出，B 超定位具有較為準(zhǔn)確的指導(dǎo)定位，可明顯的提高神經(jīng)阻滯穿刺的成功率，具有較高的應(yīng)用安全性，在臨床上被廣泛推廣。寧賢友等[12]學(xué)者研究提出，在拔出喉罩時(shí)，A1 組患者的凝血功能指標(biāo)PT（12.6±0.9）s、TT（15.6±0.8）s、APTT（24.7±1.7）s，A 組分別為（11.2±0.8）、（14.2±0.9）、（22.5±1.8）s，A1 組明顯比A 組的長(zhǎng)（P＜0.05）。該文研究發(fā)現(xiàn)，拔除喉罩時(shí)，對(duì)照組PT（11.15±0.75）s、TT（14.23±0.87）s、APTT（22.41±1.75）s，觀察組分別為（12.68±0.89）s、（15.69±0.88）s、（24.89±1.64）s，這與寧賢友等人研究一致。數(shù)據(jù)可表明，于B 超引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全麻的方式效果更佳，分析原因：對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，會(huì)阻滯相關(guān)區(qū)域的交感神經(jīng)，促使區(qū)域血管擴(kuò)張，使血液的流速明顯增加，并且局麻藥會(huì)對(duì)凝血酶形成抑制，從而改善患者高凝的狀態(tài)[13]。該文研究還發(fā)現(xiàn)，在不同時(shí)間點(diǎn)，研究組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)處于平穩(wěn)狀態(tài)，而對(duì)照組起伏較大，這是由于B 超儀可對(duì)患者坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、邊緣其他組織等部位進(jìn)行較為清晰的顯示，從而更加精確的對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)阻滯，還可有效保證精確的進(jìn)針位置，避免盲目穿刺。此外，通過(guò)B 超影像，可較為清晰地觀察麻醉藥物在相關(guān)部位擴(kuò)散的情況及具體范圍，從而有效評(píng)估神經(jīng)阻滯的效果，緩解不良穿刺對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，保證生命體征處于平穩(wěn)，可進(jìn)一步提高神經(jīng)阻滯有效率，改善對(duì)患者的麻醉效果。與寧賢友相關(guān)研究相比，該文所選取的樣本數(shù)量較大，研究結(jié)果更具說(shuō)服性。

綜上所述，對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者進(jìn)行B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉+全身麻醉，可改善其凝血指標(biāo)，保證血流動(dòng)力學(xué)處于平穩(wěn)狀態(tài)，患者蘇醒較快，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。