依托型急救中心模式下急診胸痛中心建設(shè)對急性STEMI 患者的影響

陳英金，柯俊，陳鋒

1.三明市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建三明 365000；2.福建省急診醫(yī)學(xué)研究所，福建福州 350000

STEMI 患者中最為典型的臨床癥狀為胸痛，當(dāng)患者處于高危胸痛時，甚至?xí)旅?，且近些年來成為臨床研究熱點問題[1]。胸痛中心（CPC）建設(shè)開展中，可早期發(fā)現(xiàn)胸痛癥狀并予以合理對癥處理，進一步改善患者預(yù)后。同時，合理利用醫(yī)療資源對提高院內(nèi)救治起著重要臨床意義[2]。隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，對醫(yī)學(xué)急救效率及醫(yī)療質(zhì)量要求偏高，自此，福建省首次依托型急救中心模式急診胸痛中心在該院進行，該模式應(yīng)用可進一步完善院前和院內(nèi)救治，將省級醫(yī)院整體診療優(yōu)勢發(fā)揮出來。隨著該院依托型急救中心模式建立及應(yīng)用，并帶動周邊基層醫(yī)院發(fā)展。該院急診中，120 中發(fā)揮急救、醫(yī)院急救、分級診療及協(xié)調(diào)治療優(yōu)勢及無縫對接，為目前醫(yī)聯(lián)體后續(xù)發(fā)展提供基礎(chǔ)。但由于目前相關(guān)報道較少，該次研究方便選取2015 年3 月—2017 年12 月該院急診入院確診391 例實施PCI STEMI 患者，探討依托型急救中心模式，急診CPC 建設(shè)對STEMI 患者診治情況及短期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取在該院確診的391 例STEMI 患者，所有患者在依托型急救中心模式下實施PCI 手術(shù)，隨機分為兩組，2015 年3 月—2016 年7 月收入182 例患者設(shè)為對照組，2016 年8 月—2017 年12 月收入209 例患者設(shè)為研究組?；颊吲c家屬簽訂知情書，并經(jīng)過該院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)流程。①呼救120 出車組：患者呼救120 接到電話后，快速出車，到達現(xiàn)場后，對醫(yī)護人員而言，首要步驟為評估病史及病情處理，后快速送至院內(nèi)急診科，達到院內(nèi)后，醫(yī)師評估病情制定合理診療方案。②轉(zhuǎn)院、自行來院組：對收入該類患者，診療醫(yī)師人群為急診內(nèi)科醫(yī)師，及時評估患者病情，包括病史、查體、生化檢查等，對病情評估，依據(jù)嚴重程度分流至搶救室、觀察室，采取治療。③院內(nèi)發(fā)病組：在院內(nèi)并發(fā)STEMI，其救治流程與外院轉(zhuǎn)入、自行來院患者一致優(yōu)化流程。研究組接受依托型急救中心模式，流程如下：①呼救120 出車組：當(dāng)接收到120 呼叫后，當(dāng)達救治現(xiàn)場，進行病史詢問后并快速創(chuàng)建靜脈通路，首要步驟進行檢查，以心電圖為主，后進行肌鈣蛋白檢測，以救護車自帶車載現(xiàn)場檢驗系統(tǒng)（Point-of-care testing，POCT）評估病情，密切監(jiān)測生命體征，檢查相關(guān)癥狀，結(jié)合病史進行疾病判斷，現(xiàn)場服用抗ACS 藥物：300 mg 阿司匹林（國藥準字J20171021，100 mg）+180 mg 替格瑞洛（H20171037，60 mg）+20 mg 瑞舒伐他?。▏帨首諬20113265，5 mg），初步控制后轉(zhuǎn)移至120 救護車，通過車載視頻播放讓患者及家屬對ACS 知識進一步認識與理解，并完善急診PCI 術(shù)前談話，通過遠程信息傳輸系統(tǒng)傳輸至中心，要求心內(nèi)科二線值班醫(yī)師接收到患者病情后，立即通知介入科、放射科，做好介入手術(shù)治療準備工作，導(dǎo)管室激活后，患者直接入院進行PCI 治療。②轉(zhuǎn)院組：對網(wǎng)點醫(yī)院醫(yī)師，對患者生命體征及疾病評估結(jié)果，通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至中心，此時值班醫(yī)師依據(jù)后臺操作，指導(dǎo)患者自救，對合并PCI 指征患者，需快速轉(zhuǎn)送進行PCI 治療。若患者疾病診斷明確，可進入急診完善各項檢查，依據(jù)結(jié)果進行對癥處理。③自行來院組、院內(nèi)發(fā)病組：對于院內(nèi)發(fā)病及自行來院患者，患者主訴為胸痛及胸悶時，要求至醫(yī)師從診斷到確診10 min 內(nèi)完善兩項檢查：心電圖、肌鈣蛋白，對其他科室等待醫(yī)師（介入科、放射科等），利用遠程信息傳輸系統(tǒng)接收患者相關(guān)疾病信息，依據(jù)結(jié)果制定合理后續(xù)診療計劃，10 min 內(nèi)會診啟動多科學(xué)協(xié)作診療(Multiple Disciplinary Team，MDT)模式，告知患者PCI 治療相關(guān)知識，取得同意并完善治療，補辦入院手續(xù)[3]。

1.3 觀察指標

比較兩組基線資料，并對相關(guān)指標進行比較，包括癥狀發(fā)作-首次醫(yī)療接觸時間（Symptom First Medical Contact S-to-FMC）、首次醫(yī)療接觸-球囊擴張時間（Expansion time first contact balloon,FMC-to-B）、門-球時間（Door-to-Balloon，D-to-B）以及總?cè)毖獣r間（Total ischemic time,Tit）、首次醫(yī)療接觸-首份心電圖時間（First medical contact -first ECG time，F(xiàn)MC-to-EKG）。FMCto-B 時間≤120 min 達標[4]，D-to-B 時間≤90 min 達標[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（），采用t 檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對比

對比兩組患者的基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比[n(%)]

2.2 兩組S-to-FMC、FMC-to-EKG、首次醫(yī)療接觸-ACS給藥時間、FMC-to-B、D-to-B 及Tit 對比

與對照組相比，研究組S-to-FMC、FMC-to-EKG、首次醫(yī)療接觸-ACS 給藥時間、FMC-to-B、D-to-B 及Tit 等指標均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者S-to-FMC、FMC-to-EKG、首次醫(yī)療接觸-ACS 給藥時間、FMC-to-B、D-to-B 及Tit 對比[（）,min]

表2 兩組患者S-to-FMC、FMC-to-EKG、首次醫(yī)療接觸-ACS 給藥時間、FMC-to-B、D-to-B 及Tit 對比[（）,min]

2.3 兩組相關(guān)指標達標率對比

研究組相關(guān)指標的達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)指標達標率比較[n(%)]

3 討論

中國CPC 認證體系的啟動從2013 年9 月開始。近些年來，CPC 推廣至全國，并在CPC 認證中不斷完善其內(nèi)容，逐步進入高度發(fā)展期，向三線、四線城市推廣[6]。該次研究中，對其研究對象人群為急性STEMI 患者，其主訴為胸痛、胸悶，CPC 成立后，通過多方面診療時間點數(shù)據(jù)作為研究指標，分析建立前后差異性。胡玉麗等[7]做了一項5 年的隨機對照研究得出，與入院后患者完善心電檢測，通過開展院前心電監(jiān)測，捕捉到具有診斷意義心電信息，可明確診斷，縮短救治時間。該院依托型CPC 模式中，胸痛中心遠程信息傳輸系統(tǒng)成為開展特色之一，患者未來院前激活導(dǎo)管室，整體入院救治時間、術(shù)前耗費時間顯著縮短，顯著提高D-to-B、FMCto-B 達標率[7]。

STEMI 患者救治中，其反映院前、院內(nèi)及區(qū)域性協(xié)同救治能力指標為FMC-to-B[8]。SO-to-FMC 作為STEMI患者救治重要環(huán)節(jié)，與總?cè)毖獣r間長短預(yù)后相關(guān)。該次研究中成立ICPC 后，兩組S-to-FMC 對比分析中，由（210.50±14.33）min 縮短至（134.80±10.31）min，且達標率從（78.02%）升至（90.43%）（P＜0.05）。胸痛中心承擔(dān)著急性胸痛患者救治任務(wù)，當(dāng)時間越短，則患者救治成功率顯著升高。Ross MA 等[9]研究指出，胸痛中心前后時間對比分析得出，成立后，由（174.8±9.56）min 縮短至（112.4±6.45）min，進一步證實，胸痛中心成立會縮短治療時間。但往往患者初期發(fā)病至就診時間，與多種因素相關(guān)，如距離醫(yī)院遠近、患者文化程度以及交通是否便利等多種外界因素。因此，胸痛中心除承擔(dān)著救治作用外，仍需加大健康知識宣教。該研究指出，成立CPC 后，F(xiàn)MC-to-B 時間由（150.10±6.46）min 縮短至（112.30±3.86）min，達標率由77.47%上升至89.00%。但仍然存在78 例患者FMC-to-B 時間長達120 min。進一步證實，CPC 救治體系仍然存在一定缺陷，需不斷完善和進一步加強。Huang JH 等[10]研究指出，胸前中心建立前首份心電圖時間為（11.65±3.45）min，建立后縮短至（8.56±4.56）min。表明胸痛中心成立后對急診人員進行培訓(xùn)及醫(yī)生對心電圖與心肌梗死疾病聯(lián)系緊密關(guān)系密切。進一步得出，胸痛中心建立下，利用心電圖可在院前診斷明確疾病，入院后縮短救治時間，提高患者生存率。該研究指出，F(xiàn)MC-to-B 時間中，從原來（150.10±6.46）min縮短至（112.30±3.86）min。相關(guān)研究指出，胸痛中心建立前后FMC-to-B 時間對比中，（148.10±5.46）min 縮短至（135.60±4.59）min[11]。進一步指出，胸痛中心建立后，能縮短患者就診時間及首次心電圖時間，同樣，F(xiàn)MCto-B 時間顯著縮短。國際標準上，要求為90 min 以下，國際評定規(guī)定時間限制上限為132 min，國內(nèi)為80 min[12]，該院整體維持時間處于（86.38±1.02）min，達到國際及國內(nèi)水平。STEMI 患者D-to-B 時間作為預(yù)后重要指標，同時為影響心血管疾病相關(guān)健康成本，對時間超過90 min 以上患者，此時心血管相關(guān)費用顯著提升。Dto-B 達標率兩組對比分析中，該院胸前中心建立前達標率為74.18%，建立后達標率高達90.43%。徐艷秋等[13]研究指出，胸痛中心建立后，急性ST 段抬高型心肌梗死患者從原來（105.88±54.84）min 縮短至（88.79±36.59）min，達到指南中推薦90 min 要求，達標率從原來45.65%提高至79.65%。Tit 該次兩組對比時間分析中，（360.60±15.14）min 縮短至（247.00±10.84）min。研究指出，胸痛中心建立后，心肌梗死患者從原來（345.65±14.56）min縮短至（245.6±9.45）min。當(dāng)Tit 時間均遠＞120 min，與院前延誤相關(guān)，因此，需大力縮短院前延誤，開展胸痛相關(guān)疾病教育，減少患者延誤，盡早向急救中心呼救。目前研究人員指出，救治患者時間段要求成為優(yōu)化、改建救治流程重要步驟，同時，文中所闡述幾點成為評估院內(nèi)救治質(zhì)量重要指標[14]，通過不斷完善及優(yōu)化救治時間，作為一類可借鑒學(xué)習(xí)一種方式，同樣為完善該院CPC 中心建設(shè)一種啟發(fā)。

綜上所述，該院成立“依托型急救中心模式下急診胸痛中心”，對120 院前救治流程優(yōu)化，可完善區(qū)域協(xié)同救治體系，縮短患者救治時間，值得倡導(dǎo)。