不同通氣模式對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者視神經(jīng)鞘直徑的影響

王祖文 黎合劍 張靜 周志東

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科（南昌330006）

結(jié)直腸癌作為世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率和病死率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］。手術(shù)作為有效的根治手段，為患者帶來(lái)了更長(zhǎng)的生存周期。隨著加速康復(fù)外科（enhance recovery after surgery，ERAS）理念的普及以及現(xiàn)代外科的進(jìn)步，腹腔鏡下術(shù)式得到快速發(fā)展。然而該類手術(shù)往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹和陡峭Trendelenburg 體位，會(huì)對(duì)患者的呼吸、循環(huán)以及腦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響，其中顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高是腦血流動(dòng)力學(xué)顯著改變的重要表現(xiàn)，可引發(fā)惡心嘔吐、頭暈、頭痛、術(shù)后認(rèn)知障礙等一系列并發(fā)癥［2-3］，術(shù)中進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)具有重要意義。近些年超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）作為一種無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確的有效手段，來(lái)間接反映ICP 在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。在過(guò)去研究表明：壓力控制通氣（pressure controlled ventilation，PCV）模式相較于容量控制通氣（volume controlled ventilation，VCV）模式有更低的氣道峰壓（Ppeak）和中心靜脈壓（CVP）［4-5］，同時(shí)也更有利于CO2的排出［4，6］，這些因素可能更有利于減少ICP 的升高。本研究旨在觀察PCV 和VCV 下老年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者ONSD 的變化，來(lái)間接反映兩種通氣模式對(duì)患者顱內(nèi)壓的影響，為圍術(shù)期腦保護(hù)提供更合適的通氣選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并于中國(guó)臨床試驗(yàn)中心完成注冊(cè)（ChiCTR2000034021），患者及家屬簽署知情同意書。選取我院擇期接受腹腔鏡下直腸前切除術(shù)和腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80 歲，性別不限，ASAⅡ級(jí)，BMI 18.5～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱內(nèi)壓增高綜合征病史（顱內(nèi)病變、腦血管病史等）；曾接受過(guò)眼科手術(shù)或有眼科疾病史（青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離等）、嚴(yán)重心臟和肺部疾患（肺部感染、肺不張、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）；有精神疾病或拒絕參與試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中因腫瘤轉(zhuǎn)移未進(jìn)行手術(shù)者；中轉(zhuǎn)開腹者；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：如高碳酸血癥，過(guò)敏反應(yīng)等。

1.2 分組和干預(yù)采用隨機(jī)數(shù)表法將納入的患者隨機(jī)分成兩組：容量控制通氣組（V 組）和壓力控制通氣組（P 組）。其中V 組采用VT 8 mL/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）；P 組通過(guò)調(diào)節(jié)吸入氣壓力保證目標(biāo)VT 為8 mL/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）。兩組均通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率使得PETCO2維持在35 ～45 mmhg 之間。其他的呼吸參數(shù)設(shè)置一樣，PEEP=0 cm H2O，I∶E=1∶2，新鮮氣體流量2 L/min，F(xiàn)iO250%。

1.3 麻醉方法入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、NIBP、SpO2、ECG 等，在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 ～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.4 ～0.6 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg，行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)按隨機(jī)分組行機(jī)械通氣，麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4 ～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 ～0.5 μg/（kg·min），維持術(shù)中BIS 值40 ～60，泵注順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h）維持氣腹壓力為12 mmHg 左右。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及BIS 值的變化調(diào)整麻醉藥物用量，使得MAP、HR 波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值20%水平，必要時(shí)輔以血管活性藥物。

1.4 觀察指標(biāo)記錄在麻醉誘導(dǎo)前（T0），平臥位麻醉誘導(dǎo)后10 min（T1），建立CO2氣腹Trendelenburg體位10 min（T2）、60 min（T3），恢復(fù)平臥位氣腹消失后10 min（T4）的左、右眼橫斷面和矢狀面的ONSD平均值；記錄T1- T4時(shí)刻的Ppeak、氣道平均壓（Pmean）、PaCO2、PETCO2和T0- T4時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、CVP。記錄術(shù)后3 d 惡心嘔吐、頭暈、頭痛等并發(fā)癥情況。

ONSD 測(cè)量由同一位受過(guò)眼超聲培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生測(cè)量，其并不知患者的隨機(jī)分組情況，用無(wú)菌透明敷貼保護(hù)眼睛，將高頻線性探頭涂抹耦合劑輕柔放于患者上眼瞼，調(diào)整探頭以顯示進(jìn)入眼球的條狀低回聲視神經(jīng)鞘，通過(guò)調(diào)整增益，以獲得最佳對(duì)比度。分別在雙眼的橫斷面和矢狀面上測(cè)量球后3 mm 處的ONSD 并取平均值（圖1），1 線距離為視神經(jīng)于球后3 mm 處，2 線為垂直于1 線的視神經(jīng)鞘直徑。

圖1 超聲檢查視神經(jīng)鞘Fig.1 Ultrasonic measurement ONSD

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），組間比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI）以及術(shù)前和術(shù)中數(shù)據(jù)（如手術(shù)類型、氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出入量）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of the general conditions of the two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of the general conditions of the two groups of patients ±s

指標(biāo)性別（男/女）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）BMI（kg/m2）氣腹時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）總?cè)肓浚╩L）總出量（mL）手術(shù)類型（直腸/結(jié)腸）V組（n=30）15/15 69.3±5.4 161.1±6.6 56.4±7.0 21.8±1.8 156.7±47.3 226.0±49.3 2 048.0±437.8 754.5±230.7 18/12 P組（n=30）16/14 68.8±5.6 160.5±6.9 57.5±6.0 22.4±1.5 154.0±50.0 228.2±61.3 2 003.33±490.4 783.0±272.8 17/13 P值0.799 0.726 0.732 0.528 0.139 0.828 0.881 0.711 0.664 0.445

2.2 視神經(jīng)鞘直徑比較兩組患者在T0、T1時(shí)的ONSD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T1時(shí)比較，T2～T4時(shí)兩組ONSD 平均值顯著增加（P＜0.05）。與T3時(shí)比較，T4時(shí)兩組ONSD 平均值明顯減?。≒＜0.05）。與V 組相比，P 組在T2～T3時(shí)的ONSD平均值顯著較小。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)ONSD 的比較Tab.2 Comparison of ONSD at different time points between the two groups of patients ±s，mm

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)ONSD 的比較Tab.2 Comparison of ONSD at different time points between the two groups of patients ±s，mm

注：與T0比較，*P＜0.05；與V 組比較，aP＜0.05

組別V組P組T0 4.65±0.13 4.67±0.12 T1 4.68±0.12 4.69±0.10 T2 5.38±0.10*5.32±0.11*a T3 5.57±0.12*5.48±0.10*a T4 4.83±0.18*4.81±0.14*

2.3 呼吸參數(shù)比較與T1比較，T2- T3時(shí)兩組Pmean、PETCO2明顯升高（P＜0.05），T2- T4時(shí)刻兩組Ppeak、PaCO2明顯升高（P＜0.05）。與V 組比較，P 組在T2- T3時(shí)Ppeak、PaCO2明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的呼吸參數(shù)指標(biāo)Tab.3 Respiratory parameters of patients in the two groups at different time points ±s

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的呼吸參數(shù)指標(biāo)Tab.3 Respiratory parameters of patients in the two groups at different time points ±s

注：與T1比較，*P＜0.05；與V 組比較，aP＜0.05

指標(biāo)PETCO2（mmHg）PaCO2（mmHg）Ppeak（cmH2O）Pmean（cmH2O）組別V組P組V組P組V組P組V組P組T1 36.9±1.1 36.3±1.1 39.3±1.3 38.6±1.4 14.5±1.3 13.8±1.7 6.4±1.0 6.5±1.1 T2 38.9±1.5*38.3±1.7*44.4±1.9*43.0±2.4*a 21.0±2.5*19.2±1.9*a 8.4±0.9*8.5±0.9*T3 41.3±1.8*40.5±2.0*49.6±2.4*47.5±2.4*a 24.2±2.3*21.0±2.0*a 9.6±1.1*9.1±1.1*T4 38.5±1.5 37.9±1.8 43.7±2.6*42.7±2.5*15.9±1.3*15.2±1.8*6.9±0.8 7.0±1.0

2.4 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較兩組在T0～T5時(shí)刻，HR、MAP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T1時(shí)比較，兩組在T2- T3時(shí)CVP 明顯升高（P＜0.05）。與V 組比較，P 組在T2- T3時(shí)CVP 明顯降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Tab.4 Hemodynamic parameters of patients in the two groups at different time points ±s

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Tab.4 Hemodynamic parameters of patients in the two groups at different time points ±s

注：與T0比較，*P＜0.05；與V 組比較，aP＜0.05

指標(biāo)HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）組別V組P組V組P組V組P組T0 71.4±4.9 71.1±5.6 94.4±8.5 94.9±6.3 7.1±1.4 7.1±1.2 T1 68.2±5.3 67.9±5.4 86.2±7.3 86.8±4.8 8.0±1.2 7.9±1.2 T2 71.2±4.6 70.6±5.2 89.0±6.9 89.5±5.4 18.3±1.4*16.5±1.6*a T3 74.7±4.4 74.0±3.8 91.2±8.0 92.7±5.8 21.4±1.5*19.3±1.7*a T4 72.0±4.3 71.5±3.9 86.6±7.7 86.8±4.9 8.7±1.2 8.6±1.5

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、頭痛等并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況Tab.5 Postoperative complications in the two groups例（%）

3 討論

自從腹腔鏡技術(shù)被引入臨床實(shí)踐以來(lái)，由于其相對(duì)于開放技術(shù)的微創(chuàng)性，其在結(jié)直腸癌根治術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、成本效益高等優(yōu)勢(shì)［7］。在過(guò)去，大量研究報(bào)道二氧化碳的氣腹以及陡峭的Trendelenburg 體位對(duì)患者的呼吸、循環(huán)等生理的影響，已引起臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注。而值得注意的是，氣腹與Trendelenburg 體位會(huì)引起腦血流動(dòng)力學(xué)生理的顯著改變，并增加ICP［3，8］。對(duì)于年齡較大、腦順應(yīng)性降低的患者腦血管疾病的發(fā)病率更高，更容易受到顱內(nèi)壓升高的影響。因此，對(duì)于在陡峭的Trendelenburg 體位并氣腹下接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者，可能需要積極的干預(yù)措施來(lái)減輕ICP 的增加。

傳統(tǒng)上，侵入性腦室導(dǎo)管置入技術(shù)一直作為測(cè)量ICP 的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)性操作，非腦外患者似乎并不很好運(yùn)用，而且它與感染和出血的可能性相關(guān)［9］。視神經(jīng)作為第2 對(duì)腦神經(jīng)，被硬腦膜延續(xù)而來(lái)的被膜包繞形成視神經(jīng)鞘，鞘內(nèi)有橫梁式的蛛網(wǎng)膜下腔，所包含的腦脊液與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液相通，顱內(nèi)壓力的變化可通過(guò)腦脊液的傳導(dǎo)使得ONSD 發(fā)生動(dòng)態(tài)變化［10］。超聲測(cè)量的ONSD 作為一個(gè)無(wú)創(chuàng)、安全、可重復(fù)性的指標(biāo)，在反應(yīng)ICP 變化上具有良好的敏感性和特異性，目前在測(cè)量ONSD 的方法中，普遍使用的還是測(cè)量雙眼在橫斷面和矢狀面上球后3 mm 處的ONSD 平均值［11］。

本研究為隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估VCV 通氣與PCV 通氣對(duì)氣腹下Trendelenburg 體位老年患者ONSD 的影響。氣腹與Trendelenburg 體位下，兩組患者的ONSD 增加，這與以往的研究結(jié)果相一致［12-13］。既往研究表明，一方面，氣腹導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力（intra-abdommal pressure，IAP）升高，可壓迫下腔靜脈，同時(shí)阻礙膈肌下移，呼吸負(fù)荷加重，患者氣道壓升高，使得胸腔內(nèi)壓力和CVP 升高；此外，Trendelenburg 體位下受重力影響CVP 進(jìn)一步升高。CVP 升高可通過(guò)減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腰靜脈叢的回流，增加腦脊液壓力，導(dǎo)致ICP 升高［2，14］。另一方面，CO2通過(guò)腹膜吸收及由于橫膈壓迫肺下葉可導(dǎo)致的通氣-灌注失配，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高碳酸血癥和反射性血管擴(kuò)張，導(dǎo)致ICP 升高［13］。在本研究中，氣腹與Trendelenburg 體位下兩組的Ppeak、PaCO2、CVP 顯著增高，可能與ONSD 增高相關(guān)。

本研究中，氣腹與Trendelenburg 體位下，PCV組較VCV 組中的Ppeak、PaCO2明顯減低，這與先前在機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡盆腔手術(shù)中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)相一致［4，15］。PCV 的吸氣流速波形為遞減模式，相較于VCV 的吸氣流速波形恒定，更利于降低氣道峰壓。在這種模式下，吸氣開始時(shí)，在預(yù)設(shè)的壓力水平上流量迅速達(dá)到最大值，使肺維持在較高的容積，從而導(dǎo)致更多肺泡的復(fù)張，同時(shí)吸氣量在所有通氣肺泡中的分布更加均勻，從而使通氣-灌注更加匹配，并有效地清除了CO2［16］。兩組血流動(dòng)力學(xué)上除了CVP上，其余無(wú)明顯差異。兩組的CVP 在氣腹與Trendelenburg體位下均升高，可以通過(guò)氣腹和Trendelenburg 體位時(shí)腹內(nèi)、胸腔內(nèi)壓力和急性容量負(fù)荷的增加來(lái)解釋，而PCV 組的這種情況不那么明顯，與既往研究類似［4］。在本研究中，氣腹與Trendelenburg 體位下的Ppeak、PaCO2、CVP 之間的差異，可能與兩組間ONSD 的顯著差異相關(guān)。

術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、頭痛等并發(fā)癥上，兩組并無(wú)顯著差異，盡管兩組在氣腹與Trendelenburg體位下ONSD 增高程度不同。PARK 等［17］通過(guò)局部腦氧合評(píng)估腦氧狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于氣腹與Trendelenburg 體位下并未誘發(fā)腦缺血等，對(duì)于如果沒有顱內(nèi)病理的患者，在這期間增加ICP 的臨床意義可能不大。此外YILMAZ 等［18］一項(xiàng)評(píng)估氣腹與Trendelenburg體位下ONSD與術(shù)后惡心、嘔吐和頭痛的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，ONSD ＞5.85 mm 時(shí)兩者具有顯著的相關(guān)性。而本研究中，尚未發(fā)現(xiàn)ONSD ＞5.85 mm的患者，可能與術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異有關(guān)。

本研究尚有一些局限性：（1）由于有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的方法困難、具有侵入性且存在倫理問(wèn)題。因此未能直接測(cè)量ICP。（2）本研究中只測(cè)量到氣腹與Trendelenburg 體位后1 h 的ONSD，是否隨著氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，PCV 組較VCV 組更能緩解氣腹與Trendelenburg 體位顱內(nèi)壓的升高有待進(jìn)一步研究。（3）在本研究中，盡管氣腹結(jié)束并恢復(fù)平臥位，ONSD 仍然比基線值增加，ONSD 在手術(shù)后恢復(fù)基線值所需的時(shí)間可能比預(yù)期的要長(zhǎng)，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后30 或60 min 后進(jìn)行的測(cè)量以確定ONSD是否恢復(fù)到基線值。

綜上所述，老年腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)期間，氣腹與Trendelenburg 體位會(huì)增加患者的顱內(nèi)壓，而壓力控制通氣較容量控制通氣更能有效緩解氣腹與Trendelenburg 體位時(shí)顱內(nèi)壓的升高。