基于行為改變輪理論的綜合干預對新疆牧區(qū)哈薩克族高血壓患者自我管理行為的影響

由淑萍，張雪蓮，陶 寧，鄭彥玲，陳清杰，向 陽，樊瓊玲，徐月貞，詹懷峰

（1.新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆醫(yī)科大學工程學院，新疆 烏魯木齊 830011；4.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011；5.烏魯木齊縣水西溝衛(wèi)生院體檢中心，新疆 烏魯木齊 830000）

高血壓（hypertension）是引發(fā)心腦血管事件、導致患者死亡的重要危險因素，有效的自我管理可以降低患者血壓水平，預防心血管事件的發(fā)生[1]。目前，國外學者開始廣泛使用行為改變輪（behavior change wheel，BCW）理論[2]來為高血壓患者設計自我管理的干預措施，取得了較好的效果，但我國關(guān)于BCW 理論的研究和應用較少[3]。新疆牧區(qū)哈薩克族牧民中的高血壓發(fā)病率高達11.75/100 人年[4]，且哈薩克族牧民有其獨特的生活方式和環(huán)境，對牧區(qū)哈薩克族高血壓患者自我管理行為的干預，需要在全面考慮相關(guān)因素的基礎上進一步考慮其特殊環(huán)境的影響。因此，本研究旨在以BCW 理論為指導，設計適合哈薩克族牧民的綜合干預方案，糾正影響高血壓防控的不良行為，以提高牧區(qū)哈薩克族高血壓患者的自我管理能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2019 年6 月-2020 年6 月在烏魯木齊哈薩克族聚居牧區(qū)采取簡單隨機抽樣法抽取燈草溝和白楊溝中當?shù)毓_克族高血壓患者各150 例患者作為實驗組和對照組。納入標準：病程≥1 年。排除標準：認知和精神障礙者。經(jīng)過12 個月的干預，共有289 例完成結(jié)果評估，實驗組144 例，對照組145 例，實驗組男性69 例，女性75 例，年齡30～68歲，平均年齡（51.62±8.12）歲；對照組男性66 例，女性79 例，年齡25～66 歲，平均年齡（49.74±8.60）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。實驗組失訪6 例（死亡3 例，外出工作1 例，搬遷2 例），對照組失訪5 例（死亡2 例，外出工作2 例，搬遷1 例）。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 干預前測量兩組血壓、身高、體重、腰圍，收集人口學資料、填寫高血壓患者自我管理行為量表。實施為期12 個月的干預研究，于干預后的第3、6、12 個月進行效果評估。

1.2.1 對照組 由基層衛(wèi)生工作人員進行牧區(qū)慢性病常規(guī)健康管理干預，包括建立健康檔案、開展健康大講堂、不定期的健康隨訪等。

1.2.2 實驗組 干預方法：①成立干預小組：干預小組由1 名全科醫(yī)生、2 名哈薩克族護士、3 名護理學研究生組成，均接受統(tǒng)一培訓。②制定干預方案：BCW理論核心為COM-B 模型[5]，外層為9 大干預功能，分別為教育、說服、激勵、強制、培訓、限制、環(huán)境重建、建模、實現(xiàn)。干預小組使用COM-B 模型與患者進行焦點小組討論，探討其能力（C）、機會（O）、動機（M），確定目標行為（B），選擇干預功能，咨詢專家后形成基于BCW 理論的高血壓患者綜合干預方案。③實施干預方案：提升能力：干預措施為教育、培訓、環(huán)境重組、建模和實現(xiàn)，其中教育、培訓：定期進行高血壓疾病健康風險和自我管理講座，發(fā)放通俗易懂的指導畫冊；環(huán)境重組：在房間貼上按時服藥等健康提示標語、贈送定量鹽勺并提供低鹽低脂食譜；建模：病友分享自我管理的成功經(jīng)驗，進行自我管理承諾；實現(xiàn)：定期電話隨訪和入戶指導自我管理行為的落實。創(chuàng)造機會：干預措施為環(huán)境重組和實現(xiàn)，其中環(huán)境重組：教會有條件的患者及家屬測量血壓，鼓勵患者定期前往村衛(wèi)生院測血壓，每兩周入戶為牧民測量血壓，利用現(xiàn)有條件實現(xiàn)血壓的監(jiān)測；實現(xiàn)：建立血壓監(jiān)測卡；形成動機：干預措施為教育、培新、說服、環(huán)境重組、激勵和實現(xiàn)，其中教育、培訓：進行健康習慣養(yǎng)成技能的培訓；說服：面對面訪談明確高血壓患者的病人角色沖突，實例說明高血壓的危害和高血壓自我管理的積極后果，使患者相信成功的自我管理能夠預防心血管事件的發(fā)生，自己在干預人員的幫助下能夠掌握自我管理技能，樹立自我管理的信心；環(huán)境重組：患者或親屬的手機設置定時提醒（如設置服藥時間鬧鐘），每兩周一次電話隨訪以持續(xù)跟進干預；激勵：對于按時完成行動計劃，自我管理表現(xiàn)好的患者予以物質(zhì)（小禮品）獎勵；實現(xiàn)：及時向患者和家屬反饋血壓控制情況、自我管理的成果，不斷鼓勵患者并邀請患者在健康講座上分享經(jīng)驗。

1.3 評價指標 比較兩組血壓、血壓控制率、BMI、WC和自我管理行為得分。

1.3.1 血壓和血壓控制率 使用校正后的魚躍牌水銀臺式血壓計測量患者右上肢血壓，取連續(xù)測量2 次安靜血壓的平均值[6]。血壓控制率=血壓控制在140/90 mmHg 以下患者數(shù)/高血壓患者總數(shù)×100%。

1.3.2 BMI、WC 值 采用直尺重復2 次測量身高，誤差＜1.0 cm。采用校準后的電子體重秤測量體重，讀數(shù)精確0.1 kg，計算BMI=體重/身高2（kg/m2）；腰圍取髂嵴上緣與第十二肋下緣連線的中點水平。

1.3.3 高血壓患者自我管理行為評估 采用高血壓患者自我管理行為量表[7]，該量表主要包括治療管理維度、飲食運動管理維度、生活習慣管理維度和危險因素管理4 個維度共21 個條目，得分越高表明患者的自我管理水平也越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)是0.854。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用（）表示，基線、隨訪的血壓水平用重復測量的方差分析。計數(shù)資料用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后血壓、血壓控制率比較 兩組干預前、干預后3 個月血壓、血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組后干預3 個月舒張壓、收縮壓、血壓控制率較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預后6、12 個月血壓舒張壓、收縮壓較干預后3 個月下降，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組干預后6、12 個月血壓控制率較干預后3 個月控制率提高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組干預后6 個月較干預后3 個月降低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后12 個月血壓控制率較干預后6 個月提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組干預前后收縮壓、舒張壓比較（，mmHg）

表1 兩組干預前后收縮壓、舒張壓比較（，mmHg）

注：與干預前比較，*P＜0.05

表2 兩組干預前后血壓控制率比較[n（%）]

2.2 兩組干預前后BMI、WC 比較 兩組干預前、干預后3 個月BMI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預后6、12 個月BMI 較干預后3 個月下降，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組干預后3、6、12 個月WC 較干預前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組干預前后BMI、WC 比較（，分）

表3 兩組干預前后BMI、WC 比較（，分）

注：與干預前比較，*P＜0.05

2.3 兩組干預前后自我管理行為比較 兩組干預前自我管理行為總分和各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預后12 個月自我管理行為總分和各維度得分較干預前提高，且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后自我管理行為比較（，分）

表4 兩組干預前后自我管理行為比較（，分）

注：與干預前比較，*P＜0.05

3 討論

高血壓患者的自我管理不僅能夠延緩疾病進展、降低并發(fā)癥危險因素[8]，還能夠提高患者的生活質(zhì)量。BCW 理論一改傳統(tǒng)填鴨式的健康教育模式，為患者創(chuàng)造了改變的環(huán)境和機會，并通過教育、培訓、說服、激勵等干預措施激發(fā)患者行為改變的動機，使患者自發(fā)地進行疾病的自我管理。

此外，高血壓患者要以控制血壓為主要手段來減少心腦血管事件的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組干預后3 個月收縮壓、舒張壓均較干預前下降，且血壓控制率較干預前上升，但兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明基于BCW 理論的綜合干預在短期效果上與常規(guī)的健康干預手段沒有差異。兩組干預后6、12 個月血壓舒張壓、收縮壓較干預后3個月下降，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組干預后6、12 個月血壓控制率較干預后3 個月控制率提高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組干預后6 個月較干預后3個月降低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后12個月血壓控制率較干預后6 個月提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明基于BCW 理論的干預在控制患者血壓方面是行之有效的，且與常規(guī)干預手段相比具有長期、穩(wěn)定、持續(xù)的優(yōu)勢。超重是新疆牧區(qū)哈薩克牧民高血壓的危險因素[10]。本研究對象BMI 值均高于正常范圍，兩組干預后6、12 個月BMI 較干預后3 個月下降，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組干預后3、6、12 個月WC 較干預前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明基于BCW 理論的綜合干預比常規(guī)干預手段能夠更有效的幫助患者控制體重，降低BMI 值。但是干預后兩組患者的BMI 仍屬于超重標準，因此應該繼續(xù)鼓勵患者合理飲食、加強鍛煉、控制體質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組干預后12 個月自我管理行為總分和各維度得分較干預前提高，且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明患者在高血壓治療、飲食運動、生活習慣和危險因素管理等方面的自我管理能力得到了很大提升，提示將BCW 理論融合貫穿于疾病管理中，能幫助患者整合自身資源來提升自我管理能力，激發(fā)患者形成自我管理的動機，從而積極主動地去糾正影響健康的行為，對牧區(qū)哈薩克族高血壓患者的健康管理具有積極意義。

綜上所述，基于BCW 理論的綜合干預能夠降低牧區(qū)哈薩克族高血壓患者的血壓和BMI 均值，提高血壓控制率，促進高血壓患者自我管理行為，且在中期和長期評估中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。