案例教學(xué)法在ICU 護(hù)理帶教中的應(yīng)用效果

呂璐

武漢亞心總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢 430056

作為護(hù)理教育的重要組成部分，臨床實(shí)習(xí)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要時(shí)期，也是新員工角色轉(zhuǎn)變的重要階段。 ICU 是以實(shí)習(xí)醫(yī)師為主體，集急、危、重患者為一體的科室。 現(xiàn)代監(jiān)測(cè)設(shè)備和急救設(shè)備很多。 強(qiáng)化各類急危重患者的監(jiān)護(hù)、治療與護(hù)理，是當(dāng)前的重要任務(wù)。 由于ICU 患者病情危重，情況復(fù)雜，變化迅速，需要進(jìn)行急救，搶救工具也是多種多樣。 這類設(shè)備多為高精密、高尖端的新型現(xiàn)代化設(shè)備。與此同時(shí)，營(yíng)救過(guò)程中所用藥物多為血管活性藥物和高危藥物。 這就對(duì)醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)提出了更高要求。鑒于ICU 病房的重要性和特殊性，許多新員工開(kāi)始在ICU 學(xué)習(xí)。 工作環(huán)境復(fù)雜，儀器種類繁多，適應(yīng)困難。大多數(shù)護(hù)理專業(yè)新員工對(duì)護(hù)理工作無(wú)所適從，普遍存在緊張、害怕、無(wú)助的心理。 作為臨床上的高?？剖遥琁CU 的教學(xué)不規(guī)范易發(fā)生各種護(hù)理差錯(cuò)， 臨床帶教教師肩負(fù)著重要的責(zé)任[1-2]。 該研究將該院2019 年1 月—2020 年1 月80 名ICU 護(hù)理新員工，數(shù)字表隨機(jī)法分兩組。 探析了結(jié)合關(guān)節(jié)鏡模擬訓(xùn)練的PBL 教學(xué)在ICU 護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院80 名ICU 護(hù)理新員工，用數(shù)字表隨機(jī)法分兩組，各40 名。 其中案例教學(xué)組新員工年齡17～21 歲，平均（19.13±0.25）歲，均是女新員工。傳統(tǒng)帶教組新員工年齡17～22 歲，平均（19.21±0.21）歲，全部是女性。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)帶教組給予常規(guī)教學(xué)方案。 常規(guī)采取教師課堂統(tǒng)一教學(xué)和學(xué)生被動(dòng)接收知識(shí)的過(guò)程，教師在課堂中及時(shí)幫助學(xué)生解答相關(guān)問(wèn)題，在學(xué)期結(jié)束之前進(jìn)行查房帶教，并在期末進(jìn)行理論和技能考核。

案例教學(xué)組實(shí)施案例教學(xué)法。 ①基礎(chǔ)理論。 CBL 教學(xué)法：首先選取典型病例，讓新員工提前做好問(wèn)題準(zhǔn)備，盡早了解患者，了解患者的病史和臨床檢查情況，檢查和補(bǔ)充新員工實(shí)際操作的難點(diǎn)、重點(diǎn)和問(wèn)題。 隨后由新員工討論并擬出后續(xù)小組討論提綱及案例分析要點(diǎn)，思考時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)。把新員工分成幾組，6～8 人/組。以教師為主導(dǎo)，分階段進(jìn)行學(xué)習(xí)，讓每位組員發(fā)言，提出案例中的難點(diǎn)、疑問(wèn)、問(wèn)題和要點(diǎn)，并對(duì)不同的問(wèn)題逐一點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)。 該組就案件的爭(zhēng)議問(wèn)題、困難和重點(diǎn)展開(kāi)辯論，闡明了充分的論點(diǎn)和論據(jù)，并詳細(xì)解答了新員工在辯論中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題。 專家組對(duì)討論情況進(jìn)行總結(jié)，提出初步結(jié)論，總結(jié)各組討論的結(jié)果，并對(duì)本病的病理、診斷、病因、臨床表現(xiàn)及治療等作了闡述。 對(duì)新員工進(jìn)行正確的鑒別診斷和臨床診斷，使每一位新員工都能全面了解本病。 ②準(zhǔn)備案例教學(xué)。 學(xué)員們?cè)谶M(jìn)入ICU 實(shí)習(xí)前，先上為期一周的經(jīng)驗(yàn)分享課程。 旨在讓新員工透過(guò)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)，對(duì)ICU 的護(hù)理工作有一個(gè)簡(jiǎn)單的了解，使他們?cè)谶M(jìn)入課程后不會(huì)對(duì)即將面對(duì)的工作感到困惑。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括鼻導(dǎo)管吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈血量監(jiān)測(cè)、注射泵的使用、物理冷卻方法、拍打后背、使用便盆等。 ③選擇案例。 按照綱要的規(guī)定執(zhí)行。 對(duì)ICU 范圍內(nèi)具有代表性的疾病，如心肺復(fù)蘇、急性心肌梗塞、呼吸衰竭、急性心力衰竭、腦出血昏迷、血液濾過(guò)癥等，從入院開(kāi)始就精心設(shè)計(jì)病例。 案例分析與推理所得出的結(jié)論必須與教學(xué)目標(biāo)相一致，與教學(xué)難點(diǎn)、重點(diǎn)相聯(lián)系。 患者包括性別、年齡、主訴、生命體征指標(biāo)、典型臨床表現(xiàn)、功能檢測(cè)指標(biāo)，具有診斷和鑒別價(jià)值。 要避免病史繁瑣，做到典型有代表性，由典型到一般，循序漸進(jìn)，激發(fā)新員工學(xué)習(xí)興趣。 ④實(shí)施案例教學(xué)的過(guò)程。 在接診患者呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇后，由平車(chē)推入病房，氣管插管下呼吸機(jī)輔助呼吸，立即進(jìn)行胃管、留置導(dǎo)尿，配合醫(yī)生進(jìn)行鎖骨下深靜脈穿刺，進(jìn)行心電圖、血壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈采血，醫(yī)囑用藥，使用微泵等操作。 全過(guò)程由實(shí)習(xí)人員全程跟蹤講解，將理論教學(xué)內(nèi)容與案例有機(jī)結(jié)合，案例與課程基本理論相結(jié)合，形成完整的課程體系。⑤教學(xué)效果評(píng)估。對(duì)新員工的學(xué)習(xí)成效進(jìn)行考核評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理新員工滿意度、ICU 護(hù)理理論成績(jī)、ICU 護(hù)理技巧操作成績(jī)、護(hù)患溝通能力評(píng)分、創(chuàng)新性思維能力評(píng)分（0～100 分，越高越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理新員工滿意度對(duì)比

案例教學(xué)組的護(hù)理新員工滿意度是100.00%，而傳統(tǒng)帶教組的護(hù)理新員工滿意度是75.00%，案例教學(xué)組的護(hù)理新員工滿意度比傳統(tǒng)帶教組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.429，P=0.001）。

2.2 兩組護(hù)理新員工ICU 護(hù)理理論成績(jī)、ICU 護(hù)理技巧操作成績(jī)、護(hù)患溝通能力評(píng)分、創(chuàng)新性思維能力評(píng)分對(duì)比

案例教學(xué)組ICU 護(hù)理理論成績(jī)、ICU 護(hù)理技巧操作成績(jī)、護(hù)患溝通能力評(píng)分、創(chuàng)新性思維能力評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)帶教組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理新員工ICU 護(hù)理理論成績(jī)、ICU 護(hù)理技巧操作成績(jī)、護(hù)患溝通能力評(píng)分、創(chuàng)新性思維能力評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組護(hù)理新員工ICU 護(hù)理理論成績(jī)、ICU 護(hù)理技巧操作成績(jī)、護(hù)患溝通能力評(píng)分、創(chuàng)新性思維能力評(píng)分比較[（±s），分]

組別ICU 護(hù)理理論成績(jī)ICU 護(hù)理技巧操作成績(jī)傳統(tǒng)帶教組（n=40）案例教學(xué)組（n=40）t 值P 值87.21±2.45 97.12±2.21 18.996＜0.001 87.68±2.45 97.56±2.21 18.938＜0.001護(hù)患溝通能力 創(chuàng)新性思維能力86.56±2.02 95.61±3.44 14.348＜0.001 89.21±2.14 96.45±2.78 13.052＜0.001

3 討論

護(hù)理專業(yè)的新員工必須通過(guò)臨床實(shí)習(xí)才能成為專業(yè)護(hù)士。 新員工會(huì)經(jīng)歷幾個(gè)階段的轉(zhuǎn)變：興奮期和焦慮期：進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)之前，新員工充滿了好奇，興奮和緊張。 情緒變化期：實(shí)習(xí)初期，在一個(gè)全新的環(huán)境中，情緒可以發(fā)生很大的變化，從最初的好奇、緊張、主動(dòng)探詢，到后來(lái)逐漸加深對(duì)護(hù)理工作的了解。 接著還要應(yīng)付復(fù)雜的護(hù)理工作，抵制心理等。 穩(wěn)定期：實(shí)習(xí)一段時(shí)間后，新員工能客觀地看待臨床護(hù)理職業(yè)， 對(duì)工作有了新的認(rèn)識(shí)，部分新員工對(duì)護(hù)理工作有了更強(qiáng)的信心[3-4]。 還有一些新員工認(rèn)為自己不適合做這項(xiàng)工作。危重、變化快、生命體征不穩(wěn)定是ICU 患者的主要癥狀。 這些患者在護(hù)理過(guò)程中面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，包括患者自身、疾病、護(hù)理操作等方面的風(fēng)險(xiǎn)。 與此同時(shí)，ICU 護(hù)理工作中所用儀器的操作復(fù)雜程度較高，這就對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。大多數(shù)ICU 實(shí)習(xí)新員工會(huì)有很大的心理壓力，主要是由于擔(dān)心各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心護(hù)理過(guò)程繁雜等。 與其他科室相比，ICU 護(hù)理實(shí)習(xí)具有一定的差異性，尤其是ICU 護(hù)理實(shí)習(xí)對(duì)新員工操作各種監(jiān)護(hù)儀器、護(hù)理規(guī)范和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力提出了更高的要求，臨床教學(xué)內(nèi)容隨之增加[5-6]。

案例教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于： ①指導(dǎo)新員工靈活運(yùn)用知識(shí)，因材施教，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，鞏固已有知識(shí)。 通過(guò)實(shí)踐教學(xué)，新員工掌握了理解力，分析了問(wèn)題，提高了運(yùn)用知識(shí)的能力。 ②激勵(lì)新員工積極學(xué)習(xí)。 案例分析是真實(shí)的臨床案例，能夠客觀、準(zhǔn)確地反映護(hù)理工作，具有很強(qiáng)的吸引力和感染力，有利于培養(yǎng)新員工的學(xué)習(xí)興趣和主體意識(shí)。 ③教學(xué)互動(dòng)。 教師與新員工之間的和諧氛圍，不僅為新員工提供了一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣，也使教師有更多的機(jī)會(huì)了解新員工的個(gè)性、學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。 ④提高科學(xué)研究和臨床能力。 新員工進(jìn)行案例分析時(shí)，需要對(duì)材料進(jìn)行獨(dú)立的分析、查找和整理等，這些學(xué)習(xí)過(guò)程為新員工提供了獨(dú)立思考和分析問(wèn)題的機(jī)會(huì)，鍛煉了他們的分析、判斷和總結(jié)能力，從而提高了新員工的科研能力。 ⑤提高教師素質(zhì)。 護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，不僅是教師向新員工提問(wèn)，新員工也是教師，這就要求教師要有廣闊的知識(shí)面，掌握學(xué)科發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，激發(fā)教師的學(xué)習(xí)熱情，努力鉆研，這大大提高了教師隊(duì)伍的水平[7-8]。

教學(xué)案例選擇的標(biāo)準(zhǔn)：①真實(shí)性。 從案例教育的理論來(lái)看，一個(gè)好的案例就是把真實(shí)生活的一部分引入課堂，使教師和新員工能夠分析和學(xué)習(xí)。 在課堂上，一個(gè)好的案例能使新員工在討論僅存在于臨床護(hù)理中的棘手問(wèn)題時(shí)有所收獲。 案例是復(fù)雜案件的記錄，要對(duì)這一錯(cuò)綜復(fù)雜的情況進(jìn)行深入剖析，然后真實(shí)還原，讓人們認(rèn)識(shí)。 案例教學(xué)的真實(shí)性在于教學(xué)案例的來(lái)源必須反映教育實(shí)踐中客觀存在的教育事實(shí)。 這種情況可能發(fā)生在課堂上，也可能發(fā)生在課后；可能出現(xiàn)在師生之間，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和教師之間，學(xué)校內(nèi)部或社會(huì)中；可能是寶貴的課堂記錄，也可能是優(yōu)秀的主題班會(huì)；可能選擇自己的實(shí)踐，也可能是別人的教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。 簡(jiǎn)言之，教育教學(xué)活動(dòng)中的真實(shí)信息只要具有一定的教育意義，都可以作為教學(xué)案例進(jìn)行選擇[9-10]。 ②目標(biāo)明確。 每一個(gè)教學(xué)案例都應(yīng)該有明確的教育目的，通過(guò)這案例的教學(xué)達(dá)到什么樣的目的。 目標(biāo)要符合教學(xué)目標(biāo)的要求，要有意識(shí)地選擇教育活動(dòng)。每個(gè)教學(xué)案例都涉及到教育教學(xué)中的問(wèn)題、決定或體驗(yàn)。 老師可以根據(jù)一定的教育思想和觀念來(lái)選擇教學(xué)案例，引導(dǎo)新員工進(jìn)行探究，共同尋找解決問(wèn)題的方法。 收集的教學(xué)案例要主題鮮明，目的明確，要根據(jù)教育理念和教育理念所確定的教育教學(xué)目標(biāo)，對(duì)所收集的教學(xué)案例進(jìn)行處理、整理，并滲透一定的理性思考。 教學(xué)案例的內(nèi)容因教育目的的不同而異，但都包含著解決教育實(shí)際問(wèn)題的客觀需要。③多樣化。這就是說(shuō)，教學(xué)案例可以有很多種。 就案件來(lái)源而言，沒(méi)有時(shí)空、地域的限制，既可以是過(guò)去的，也可以是現(xiàn)在的；既可以是國(guó)外的，也可以是國(guó)內(nèi)的；在案例內(nèi)容上，問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)多樣化，既有德育案例，又有教學(xué)案例；通過(guò)案例教學(xué)，提出了結(jié)論要多元化，要激發(fā)新員工的思維，培養(yǎng)新員工的發(fā)散思維能力和解決問(wèn)題的能力[11-12]。 ④時(shí)效性。 即教學(xué)案例中蘊(yùn)涵的教育理念和思想，必須與時(shí)代的基本要求相適應(yīng)，與時(shí)俱進(jìn)。 在當(dāng)代，教學(xué)案例必須體現(xiàn)現(xiàn)代教育思想，如素質(zhì)教育、學(xué)科教育、科學(xué)教育、人文教育、創(chuàng)新教育和實(shí)踐教育，具有這些特征的案例才是好案例。 而優(yōu)秀案例能使抽象枯燥的教育理論具體化，激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)教育理論的理解；另一方面，優(yōu)秀案例能簡(jiǎn)化復(fù)雜多變的教育現(xiàn)實(shí)，有助于學(xué)習(xí)者更好地理解教育現(xiàn)象，促使教育理論知識(shí)的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向教育實(shí)踐。 這是教師職前教育的一個(gè)重要課題[13-14]。

重癥醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的應(yīng)用性、實(shí)用性和理論性，臨床教學(xué)具有重要意義[15-17]。 因?yàn)閭鹘y(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式不能有效地提高新員工的學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致新員工無(wú)法全面掌握危重病基礎(chǔ)知識(shí)，臨床技能不足，影響了新員工探索創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。 新員工的主觀能動(dòng)性受到限制，思維能力也就喪失。 在ICU 臨床教學(xué)中，有必要尋求一種有效的臨床教學(xué)模式，以適應(yīng)這一要求。 教學(xué)法就是選擇典型案例，為新員工提供具體情境，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、知識(shí)檢索等方式，促使新員工獨(dú)立分析、討論案例，并由教師對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行解釋、總結(jié)。 運(yùn)用具體而鮮明的案例教學(xué)，幫助新員工掌握案例教學(xué)的科學(xué)知識(shí)，有助于激發(fā)新員工的求知熱情，有利于培養(yǎng)新員工的臨床思維。 基于案例的教學(xué)模式，以新員工為學(xué)習(xí)主體，通過(guò)具體案例的分析與探討，培養(yǎng)新員工的思維能力，提高新員工的理論素養(yǎng)和實(shí)踐能力[18-20]。

該研究的成果顯示案例教學(xué)組護(hù)理新員工滿意度高于傳統(tǒng)帶教組，ICU 護(hù)理理論成績(jī)、ICU 護(hù)理技巧操作成績(jī)、護(hù)患溝通能力評(píng)分、創(chuàng)新性思維能力評(píng)分高于傳統(tǒng)帶教組（P＜0.05）。 該院每年承擔(dān)多個(gè)醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，不同程度地接收新員工。 傳統(tǒng)的教學(xué)方法在知識(shí)水平、能力水平不同的情況下，難以滿足現(xiàn)代護(hù)理新員工的身心發(fā)展需要。 為使新員工在短時(shí)間內(nèi)取得最佳學(xué)習(xí)效果，盡快適應(yīng)工作環(huán)境，掌握ICU 基本專業(yè)知識(shí)與技能，提出案例教學(xué)法即教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求，在教學(xué)中運(yùn)用案例來(lái)指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)，組織新員工學(xué)習(xí)、討論和探索更具針對(duì)性、實(shí)踐性、啟發(fā)性、研究性、有效性。 由于在教學(xué)中有具體實(shí)際的案例，新員工感到學(xué)習(xí)過(guò)程簡(jiǎn)單直觀，學(xué)習(xí)效果顯著。

綜上所述，ICU 護(hù)理新員工實(shí)施案例教學(xué)法效果確切，可提高ICU 護(hù)理新員工的實(shí)習(xí)成效，并有利于培養(yǎng)其護(hù)患溝通能力、 創(chuàng)新性思維能力和提高其合作能力，提高其對(duì)教學(xué)方法的認(rèn)可。